1. 循证护理在呼吸与危重症医学科的基础理论
1.1. 循证护理的基本概念与发展历程
循证护理是指将临床专业知识、最佳研究证据和患者的价值观与期望相结合，以提供最有效的护理决策和患者护理策略的护理模式[1]。其发展历程体现了护理学科对提升护理质量和患者结局的不断追求。早期，护理实践多基于经验和传统方法。随着医学研究的发展，循证理念逐渐引入护理领域。例如，在肾脏护理中，循证实践被视为连接理论知识与实际患者护理的关键，肾病护士通过循证实践过程改善患者和系统结局，凸显其对护理实践和患者护理的变革性影响[2]。在疗养院中，通过实践发展方法开展的行动研究，多数护理团队在适当的领导、倡导和培训下，将循证护理文化的要素融入日常实践，如通过讨论专业期刊信息、使用测验等创新方法，推动了循证护理文化的发展[3]。
循证护理的发展还体现在相关能力框架、实践指南的开发以及对护理人员知识和技能评估工具的完善等方面。如开发的循证实践能力框架，用于衡量护士在实践中运用证据的知识和技能，得到了参与者对其结构和相关性的高度认可[4]。同时，为学校护理制定的循证临床实践指南开发模型，有望提升学校护理实践质量，改善特殊健康需求学生的健康和教育结局[5]。这些都表明循证护理在不断发展和完善，以更好地适应不同护理场景的需求。
1.2. 呼吸与危重症医学科的护理需求与挑战
呼吸重症科患者病情危急且复杂，对护理工作提出了极高要求。慢性阻塞性肺疾病(COPD)、哮喘等是呼吸重症科常见疾病，其急性加重常导致患者入住重症监护病房(ICU)。例如，COPD患者因气流受限和呼吸功能障碍，易出现呼吸衰竭，护士需密切跟踪患者生理活动，依据呼吸功能不全的原因和类型提供针对性护理，避免患者出现缺氧、高碳酸血症相关酸中毒及并发症等[6]。
在护理过程中，护士面临诸多挑战。一方面，患者病情多变，需实时监测和评估，如机械通气患者可能出现呼吸机相关性肺炎(VAP)等并发症，护士需严格遵循预防VAP的指南，但实际执行中，部分护士对指南的依从性存在差异，尤其是在吸痰过程等环节[7]。另一方面，护理工作还需应对患者及家属的需求。在ICU中，患者家属参与护理存在诸多障碍，如护士的家长式角色、ICU环境及患者自身状况等因素，导致护士在决定家属是否参与护理时存在困难[8]。此外，护理人员还需具备多种技能，如在处理急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者时，要掌握气道管理、机械通气等技术，同时关注患者心理状态，以提供全面的护理服务。
1.3. 循证护理在呼吸与危重症医学科的应用价值
循证护理在呼吸与危重症医学科具有重要应用价值。在预防VAP方面，研究表明，实施循证护理可显著降低VAP的发生率。如一项对146例机械通气患者的研究中，观察组采用循证护理，依据护理原则提出问题、检索文献并制定最佳护理策略，结果显示，观察组VAP发病率显著低于对照组，且患者的住院时间、ICU停留时间、机械通气时间均明显缩短，生理功能、心理健康等方面评分更高，口腔卫生状况更好，炎症因子水平更低，患者满意度也更高[9]。
在其他方面，循证护理也发挥着积极作用。例如，通过限制成人ICU中常规胸部X线摄影的使用，依据循证医学调整医嘱，在不增加非计划拔管或呼吸机使用天数的情况下，实现了便携式胸部X线摄影利用率降低37%，并节省了成本[10]。在营养支持方面，护士依据循证指南实施喂养方案和护理肠内/肠外通路装置，有助于确保营养治疗的成功，提高护理质量和患者结局[11]。这些都充分体现了循证护理在改善呼吸重症科患者护理质量和临床结局方面的重要作用。
2. 呼吸与危重症医学科循证护理的流行病学与病理机制
2.1. 呼吸与危重症医学科常见疾病的流行病学分析
呼吸与危重症医学科常见疾病如肺炎、COPD、ARDS等具有特定的流行病学特征。以VAP为例，其诊断困难，易导致过度诊断和治疗。在一项对6个成人ICU的研究中，231例被疑为VAP的患者，经多学科评审委员会判定，58.4%在第1天实际并无VAP，但抗生素仍在76%无VAP的患者中持续使用，导致患者接受了1163个多余的抗生素治疗日[12]。
在一项基于全国健康保险共享服务样本队列数据库的研究中，对2006~2015年的数据分析显示，在997,173例患者中，1.3%的患者被归类为危重症，其中肺部疾病组患者往往有更多的合并症或残疾，其住院时间和机械通气时间更长，总体死亡率和再入院率更高，经调整后，肺部疾病组是院内死亡的独立危险因素[13]。另一项多中心点患病率研究表明，ICU中感染的患病率估计为30%，其中VAP占18.6%，社区获得性肺炎占21.4%，社区获得性尿路感染占16.3%，血流感染占16.3% [14]。这些数据为呼吸与危重症医学科疾病的防控和护理资源分配提供了重要依据。
2.2. 呼吸与危重症医学科疾病的病理机制与护理干预
呼吸与危重症医学科疾病的病理机制复杂，以COPD为例，其特征为不完全可逆且多为渐进性的呼气气流受限，烟草烟雾及室内空气污染物接触是重要风险因素，炎症反应、氧化应激等在其发病过程中起关键作用[6]。针对此类患者，护理干预至关重要。护士通过密切监测患者呼吸状态、生命体征等，依据患者具体情况提供个性化护理。如在呼吸功能监测中，关注呼吸速度变化、呼吸困难、低氧血症和酸中毒等临床指标，以评估患者呼吸功能障碍及不良事件风险，避免患者出现缺氧，减轻高碳酸血症相关酸中毒，降低并发症和躁动的发生[6]。
对于重症新生儿肺炎伴呼吸衰竭患者，除及时治疗外，有效的护理不可或缺。一项随机对照研究将60例此类新生儿分为对照组和实验组，对照组接受常规护理，实验组接受精细化护理干预。结果显示，实验组咳嗽、呼吸急促和喘息的改善时间更短，护理后动脉血氧分压和血氧饱和度水平更高，动脉血二氧化碳分压更低，心率和呼吸频率下降更明显，不良事件发生率更低，护理满意度更高[15]。这表明针对呼吸与危重症医学科疾病的病理机制实施精准护理干预，能有效改善患者病情和预后。
2.3. 循证护理对呼吸与危重症医学科患者预后的影响
循证护理对呼吸与危重症医学科患者预后具有积极影响。在急性呼吸衰竭患者中，基于风险预警系统的预测性护理可显著改善临床结局。一项回顾性队列研究对368例因急性呼吸衰竭入住ICU的患者进行分析，结果显示，接受预测性护理的观察组患者，呼吸机相关并发症发生率显著降低，机械通气时间、ICU停留时间和总住院时间明显缩短，干预1周和2周后的急性生理学与慢性健康状况评估II (APACHE-II)评分、序贯器官衰竭评估(SOFA)评分及血乳酸水平均显著降低[16]。
在预防VAP方面，循证护理同样效果显著。如前文提及的对146例机械通气患者的研究，实施循证护理的观察组不仅VAP发病率降低，患者的生理功能、心理状态、生活质量等方面均得到改善，进一步证明循证护理对患者预后的积极作用[9]。此外，优化的个体化护理可提升ICU中重症肺炎患者的康复效果，缩短发热消退、白细胞计数恢复、脱机和ICU停留时间，提高氧合指数，降低并发症和死亡率[17]。这些研究均表明循证护理能有效改善呼吸与危重症医学科患者的预后。
3. 呼吸与危重症医学科循证护理的诊断技术
3.1. 呼吸与危重症医学科患者评估的循证护理方法
呼吸与危重症医学科患者评估是提供有效护理的关键，循证护理方法在此过程中发挥重要作用。在气道管理方面，依据Joanna Briggs Institute (JBI)循证医疗模式，通过系统检索文献、评估质量和总结证据，制定了21项成人危重症患者气道管理的临床质量审查指标，为气道管理的循证护理实践提供了标准[18]。
在疼痛评估中，针对儿科重症监护病房(PICU)患者，运用爱荷华模型–修订版开发并实施基于证据的决策算法，以改善疼痛评估实践。该算法实施后，多数调查项目显示护士的知识和信心有所提高，疼痛评估记录中与儿童沟通能力相关的适当评估记录增加，但在镇静评估记录方面仍需改进[19]。在成人ICU患者谵妄评估中，混淆评估方法-ICU版(CAM-ICU)和重症监护谵妄筛查检查表(ICDSC)是常用工具，研究表明，CAM-ICU在混合ICU人群中敏感性更高，而ICDSC的特异性和阳性预测值与CAM-ICU相当[20]。这些循证评估方法有助于护士更准确地了解患者状况，为制定个性化护理方案提供依据。
3.2. 循证护理在呼吸与危重症医学科诊断流程中的应用
循证护理在呼吸与危重症医学科诊断流程中具有重要应用。在VAP预防方面，护士对VAP指南的依从性直接影响患者诊断和治疗。一项描述性研究通过自填问卷评估护士对VAP指南的依从性，发现总体依从性为81.3%，其中感染控制相关项目得分最高，吸痰过程相关项目得分最低，且护士对VAP护理知识的得分与指南依从性得分呈显著正相关[7]。
在诊断技术选择上，循证医学为呼吸与危重症医学科提供了指导。例如，床边超声在急性呼吸衰竭和严重低氧血症的诊断中具有重要作用，不同呼吸系统病理导致的急性呼吸衰竭会产生特征性超声表现，如间质液增加、肺泡实变、胸腔积液等，有助于医生快速进行鉴别诊断和监测[21]。此外，通过限制成人ICU中常规胸部X线摄影的使用，依据循证医学调整医嘱，在不影响患者并发症发生率的前提下，降低了该检查的利用率，实现了成本节约[10]。这些应用体现了循证护理在优化呼吸与危重症医学科诊断流程、提高诊断准确性和资源利用效率方面的价值。
3.3. 呼吸与危重症医学科循证护理的监测技术进展
在呼吸监测方面，通过对成人住院患者呼吸不良事件的护理监测研究发现，虽然相关研究有限，但早期预警评分技术为识别患者病情恶化风险提供了实证依据。例如，一些研究使用基于早期预警评分的评估工具，对患者进行有目的、持续的监测，以识别早期呼吸窘迫迹象并预防不良事件发生[22]。
在报警管理方面，实施CEASE (Communication, Electrodes (daily changes), Appropriateness (evaluation), Setup alarm parameters (patient customization), and Education (ongoing))方案可有效减少报警疲劳。一项在ICU/逐步下调病房进行的研究显示，实施该方案后，监测报警总数减少31%，低优先级1级报警持续时间显著减少23秒，护士对报警疲劳的感知也显著降低，同时高优先级3级报警持续时间虽显著增加，但未出现不良患者事件[23]。此外，在新生儿呼吸支持中，持续气道正压通气(CPAP)是常用策略，但CPAP失败率在极早产儿中较高，通过对相关证据的评估，提出了从产房干预到新生儿ICU系统努力的一系列降低CPAP失败的策略[24]。这些监测技术进展有助于提高呼吸与危重症医学科护理的安全性和有效性。
4. 呼吸重症科循证护理的治疗策略
4.1. 循证护理在呼吸与危重症医学科治疗方案中的整合
循证护理在呼吸与危重症医学科治疗方案中起着关键的整合作用。在VAP预防方面，护士遵循循证指南采取相应措施，如严格执行感染控制措施、规范吸痰流程等，对降低VAP发生率至关重要。研究表明，护士对VAP指南的依从性与患者治疗效果密切相关，提高护士对指南的依从性可有效减少VAP的发生[7]。
在营养支持方面，护士依据循证指南实施护理，对患者的治疗成功起着关键作用。护士不仅要识别患者的营养问题，还要确保营养治疗的顺利进行，如执行基于证据的喂养方案，对肠内/肠外通路装置进行持续护理等。欧洲重症监护病房营养指南及相关研究为护士提供了最新的循证知识，有助于提高护理质量和患者结局[11]。此外，在康复护理中，基于循证的康复护理路径可有效提高患者康复效果。例如，一项观察性前瞻性队列研究表明，采用基于跨学科团队合作、早期定制和目标导向康复等原则的康复护理路径，可增加患者接受康复评估和治疗的比例，缩短ICU住院时间和机械通气时间，提高患者的康复效果[25]。这些都体现了循证护理在呼吸与危重症医学科治疗方案整合中的重要性。
4.2. 呼吸与危重症医学科循证护理的个体化护理策略
呼吸与危重症医学科循证护理强调个体化护理策略。对于ICU中的重症肺炎患者，优化的个体化护理可显著改善患者临床结局。一项随机对照试验将76例重症肺炎患者分为对照组和实验组，实验组在常规护理基础上接受优化的个体化护理，结果显示，实验组在发热消退、白细胞计数恢复、脱机和ICU停留时间等方面均优于对照组，氧合指数更高，并发症和死亡率更低[17]。
在预防非计划拔管方面，通过德尔菲法制定的循证护理实践方案，包含风险评估、镇静、镇痛、谵妄管理、气囊管理、心理社会护理、早期拔管、导管固定和保护性约束等九个维度共43项证据项目，为预防成人ICU患者非计划拔管提供了全面的循证框架[26]。此外，针对不同病因导致的呼吸衰竭患者，如COPD、哮喘等，护士依据患者具体病情和病理机制，采用特定的教学方法和健康促进模板，提供个性化的治疗护理，以满足患者的特殊需求，提高护理效果[6]。这些个体化护理策略充分体现了循证护理在呼吸与危重症医学科的针对性和有效性。
4.3. 循证护理对呼吸与危重症医学科患者康复的促进作用
循证护理对呼吸重症科患者康复具有显著的促进作用。在重症肺炎患者中，优化的个体化护理不仅能改善患者的临床症状，还能促进其呼吸功能和凝血功能的恢复。如上述随机对照试验中，实验组患者的氧合指数提高，快速浅呼吸指数、呼吸频率、凝血指标等得到改善，表明优化的个体化护理有助于患者呼吸和整体身体功能的康复[17]。
在慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者中，呼吸相关指导和护理可提高患者的呼吸功能和生活能力。一项研究表明，对COPD患者进行呼吸康复教育项目，包括肺部和呼吸病理生理基本概念、呼吸物理治疗练习、常用吸入装置使用实践工作坊等，可使患者生活质量平均提高3.3分，超过一半的参与者获得临床相关改善，患者的运动耐力、呼吸困难程度和临床风险也得到改善[27]。此外，针对肺癌术后患者，连续护理结合呼吸运动护理可显著加速患者呼吸功能恢复，降低术后并发症发生率，提高患者治疗依从性和护理满意度[28]。这些研究均表明循证护理在促进呼吸与危重症医学科患者康复方面发挥着重要作用。
5. 呼吸与危重症医学科循证护理的临床实践与技术优化
5.1. 呼吸与危重症医学科循证护理的临床操作规范
呼吸与危重症医学科循证护理的临床操作规范对于确保护理质量和患者安全至关重要。在气道管理方面，依据JBI循证医疗模式制定的21项成人危重症患者气道管理临床质量审查指标，为护士提供了具体的操作标准。然而，实际临床实践中存在一些障碍，如护士对相关证据知识的缺乏、气道管理标准化程序的缺失以及物资不足等，需要针对性地制定改进措施以促进证据向临床实践的有效转化[18]。
在VAP预防方面，护士需严格遵循相关指南。虽然研究显示护士对VAP指南的总体依从性为81.3%，但在吸痰过程等环节的依从性较低。提高护士对VAP护理知识的掌握程度，有助于增强其对指南的依从性，从而更好地预防VAP的发生[7]。此外，在营养支持护理中，护士应依据循证指南实施喂养方案和护理肠内/肠外通路装置，确保患者获得合理的营养支持，提高护理质量和患者结局[11]。这些临床操作规范的遵循和完善，有助于提升呼吸与危重症医学科循证护理的整体水平。
5.2. 呼吸与危重症医学科护理技术的循证优化策略
呼吸与危重症医学科护理技术的循证优化策略旨在提高护理效果和患者预后。在预防非计划拔管方面，通过对18个数据库和循证网站的综合审查，运用德尔菲法制定的循证护理实践方案，为预防成人ICU患者非计划拔管提供了全面的证据支持。该方案涵盖风险评估、镇静、镇痛等九个维度共43项证据项目，虽需进一步验证其有效性，但为临床实践提供了重要的框架[26]。
在呼吸肌肉功能优化方面，针对ICU患者呼吸肌肉功能障碍的问题，研究提出了一系列预防和改善策略。呼吸肌肉功能障碍在危重症通气患者中可能迅速发展，与发病率、ICU停留时间、成本和死亡率增加相关。通过实施如适当的呼吸支持、早期活动等策略，可预防肌肉无力的发展，或改善已出现的肌肉无力状况，从而优化呼吸肌肉功能，提高患者康复效果[29]。此外，在气溶胶治疗等护理操作中，通过加强对ICU护士相关知识的培训，规范操作流程，可提高护理技术的实施效果，确保患者安全[30]。这些循证优化策略有助于不断提升呼吸与危重症医学科的护理技术水平。
5.3. 循证护理在呼吸与危重症医学科的多学科协作模式
循证护理在呼吸重症科的多学科协作模式中发挥着重要作用。多学科协作护理模式可显著改善ICU患者的镇痛和镇静效果。一项研究将70例气管插管的ICU患者分为对照组和干预组，干预组接受多学科协作捆绑式护理，结果显示，干预组瑞芬太尼和咪达唑仑的使用剂量显著低于对照组，谵妄发生率更低，谵妄发作延迟且持续时间更短，身体约束使用显著降低，咳嗽强度更高，机械通气时间缩短[31]。
在跨专业协作方面，医生、护士和呼吸治疗师等在ICU医疗紧急情况中的协作至关重要。通过对新加坡一家三级医院ICU的研究发现，跨专业协作中的积极倾听、协调工作、信息交流等行为有助于提高协作效果，但目前针对ICU医疗紧急情况中跨专业协作的研究较少，需进一步加强相关研究以优化协作流程，提高患者护理质量[32]。此外，护理团队内部的沟通与协作对重症肺炎患者的治疗结局也有显著影响。研究表明，护理团队的沟通协作可改善患者的呼吸力学指标、血气分析指标和血清炎症因子水平，对患者治疗产生积极影响[33]。这些都表明多学科协作模式在呼吸与危重症医学科循证护理中具有重要意义。
6. 呼吸与危重症医学科循证护理的争议点与未来展望
6.1. 呼吸与危重症医学科循证护理的伦理与法律挑战
呼吸与危重症医学科循证护理面临着一系列伦理与法律挑战。在资源分配方面，如在新冠疫情等重大公共卫生事件中，由于重症监护资源有限，如何公平合理地分配资源成为伦理难题。德国多个医学协会共同制定了关于“COVID-19大流行背景下急诊和重症监护中资源分配决策”的临床伦理建议，以应对此类挑战[34]。
在日常护理中，护士也面临复杂的伦理道德问题。例如，在当代医疗保健环境中，护士需要处理多种利益相关者的需求，且原则性伦理框架存在一定局限性。通过采用以人为本、基于价值观的方法，有助于提升护士应对复杂伦理挑战的能力，但目前相关案例研究多为开放式结局，需要更多的探讨和实践，以更好地指导护士在临床中做出合理的伦理决策[35]。此外，在涉及患者隐私保护、医疗决策的自主性等方面，也存在法律和伦理的考量，需要在循证护理实践中加以平衡和解决。
6.2. 循证护理在呼吸与危重症医学科应用中的争议与解决方案
循证护理在呼吸重症科应用中存在一些争议。在VAP预防指南的执行方面，虽然有明确的循证指南，但护士对指南的依从性存在差异，部分环节如吸痰过程的依从性较低，这可能影响VAP的预防效果[7]。解决这一争议，需要加强对护士的培训，提高其对VAP护理知识的掌握程度，同时医疗机构应建立有效的监督和反馈机制，以确保指南的有效执行。
在一些护理技术的应用上也存在争议，例如不同的气道管理方法、营养支持方式等，其有效性和适用性在不同研究中可能存在差异。这就需要进一步开展高质量的研究，综合评估各种技术的利弊，结合患者的具体情况，制定个性化的护理方案。此外，在循证护理实践中，如何平衡最佳研究证据与临床实际情况、患者个体差异之间的关系，也是需要解决的问题。通过加强医护人员与患者及其家属的沟通，充分考虑患者的价值观和期望，可在一定程度上解决这一争议，提高循证护理的实施效果。
6.3. 呼吸与危重症医学科循证护理的未来发展方向与研究热点
呼吸与危重症医学科循证护理未来具有多个发展方向和研究热点。在技术应用方面，随着人工智能等技术的发展，可利用机器学习技术分析ICU患者的大量数据，以更好地识别疾病风险因素、预测患者病情变化，如对ICU获得性肌无力风险因素的识别，为预防和治疗提供依据[36]。
在护理文化建设方面，发展循证护理文化是重要方向。如在疗养院中的实践表明，通过适当的领导、倡导和培训，将循证护理文化融入日常实践，可提升护理质量。未来需进一步推广这种模式，在呼吸与危重症医学科营造良好的循证护理文化氛围，提高护士对循证护理的认同感和实践能力[3]。此外，加强多学科协作的研究和实践，优化跨专业团队的协作流程和模式，提高团队协作效果，也是未来的研究热点之一。同时，关注护理人员的身心健康，采取有效的干预措施提高其工作满意度和职业韧性，以应对日益复杂的护理工作，保障循证护理的持续发展。
7. 总结
综上所述，循证护理(EBN)在呼吸与危重症医学领域的应用已取得显著进展，其通过整合最佳研究证据、临床专业知识和患者价值观，显著提升了护理质量与患者预后。本文系统阐述了EBN在呼吸重症科的基础理论、流行病学特征、病理机制、诊断治疗及临床实践中的应用，并探讨了其临床操作规范、多学科协作模式及面临的伦理法律挑战。
展望未来，循证护理在呼吸与危重症医学领域的发展应着重于以下方面：首先，需加强循证实践与临床应用的转化研究，缩小理论知识与实际操作之间的差距；其次，应重视护理人员的循证能力培养，建立完善的培训与评估体系；最后，需要探索人工智能等新兴技术在循证护理中的应用潜力，推动护理决策的精准化和智能化。只有持续推进循证护理的理论创新和实践优化，才能为呼吸危重症患者提供更优质、更安全的护理服务，最终实现改善患者预后的目标。
基金项目
益阳市中心医院院级科研课题一般项目(2025YB08)。
NOTES
*通讯作者。