弱精子症中医辨证分型的现状研究

Research on the Current Situation of TCM Syndrome Differentiation Typing of Asthenospermia

摘要: 弱精子症作为临床上常见的男性不育疾病，其致病因素复杂，常由单一或多种因素联合作用导致。中医在男性不育领域源远流长，治疗本病具有独特优势，但在辨证分型尚无规范的统一标准。通过分析近年来各文献研究对弱精子症的中医辨证情况，发现权威文献之间、医家经验之间、临床研究之间的辨证分型方面存在诸多分歧，一定程度上影响了本病的规范诊疗及临床推广和应用。文章旨在通过探讨弱精子症临床辨证分型现状，以期为规范辨证提供思路参考。

Abstract: Asthenospermia is a common male infertility condition encountered in clinical practice, characterized by complex pathogenic factors that often arise from the interplay of single or multiple causes. Traditional Chinese medicine (TCM) boasts a long-standing history in the treatment of male infertility, offering unique advantages in managing this condition. However, there is currently no standardized or unified approach for syndrome differentiation in this context. A review of recent literature on the syndrome differentiation of asthenospermia reveals significant disparities among authoritative sources, the experiences of medical practitioners, and clinical research findings. These inconsistencies can hinder the standardized diagnosis and treatment of this condition, as well as its clinical promotion and application. This article aims to explore the current state of clinical syndrome differentiation for asthenospermia, providing insights and references for the establishment of standardized syndrome differentiation practices.

1. 引言

随着社会发展，人口老年化及生育率下降问题的不断加剧，人类生育健康问题逐渐受到广泛关注。近年来，由于自然环境和生活方式的变化，我国男性的精液质量呈下降趋势[1]。弱精子症(Asthenozoospermia)作为男性不育的最常见原因之一，指有2次及以上精液分析中精子前向运动百分率(progressive mobility, PR)低于32% [2]，是男科门诊的常见疾病。目前西医治疗手段多样，包括药物治疗、手术治疗、辅助生殖技术等，但均有一定局限性[3]。而基于整体观的中医理念，疾病的诊治强调治病求因、辨证论治，在治疗男性不育方面具有独特优势。目前临床对弱精子症的中医证型尚无统一标准，临床辨证论治各异，对临床诊治的系统化与规范化产生一定影响。本文对弱精子症辨证分型研究文献进行梳理总结，以期为临床中医诊治规范化提供参考。

2. 中医学对弱精子症的认识

2.1. 病名

在祖国医学中无“弱精子症”或“精子活力低下”的病名及记载，但可归属于不育范畴，与“精寒、精冷、精薄”等症有关。《周易》中记载了“妇孕不育”、“男女媾精”说明古人大约在两千多年前就对生育繁衍有深刻认识。《灵枢·经脉》有云：“人始生，先成精。”中医学认为男性的生殖能力与“精”密不可分。

2.2. 病因病机

2.2.1. 古代医家的认识

《素问·六节藏象论》：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”指出肾藏精，主生殖，男性生殖能力的关键在于肾。《素问·上古天真论》曰：“丈夫二八，肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子。”提出了男子以肾为本的生育观点，阐明肾气的盛衰、天癸的有无、精气的充盈、脏腑阴阳的平衡与男子不育症的发生密切相关。《诸病源候论·虚劳无子候》所言：“丈夫无子者，其精清如水，冷如冰铁，皆为无子之候”。汉代医家张仲景提出“男子脉浮弱而涩，为无子，精气清冷”。唐代医家孙思邈指出“凡人无子，当为夫妻均有五劳七伤，虚羸百病所致。”表明男性不育与虚劳精冷有关。唐代医家王冰在《玄珠妙语》中总结概括男性不育在于“天、满、犍、却、变”，即男性生殖器官畸形、性功能障碍都是导致男性不育的重要原因。元代医家朱丹溪进一步认识到男性不育与先天禀赋不足和后天因素如房劳不节、嗜欲无度等有关。《石室秘录·子嗣论》曰“男子不能生子有六病……”即精寒、气衰、痰多、相火盛、精少、气郁这6种因素皆会导致男子不育。可见传统医学认为，男性生育能力主要责之于肾，先天之本不足，或受后天因素如房劳过度、饮食不节、情志失调、阴气损伤、久病劳倦等影响肾功能而致弱精不育。

2.2.2. 现代医家的认识

随着社会发展过程中人们生活习惯和环境的变化，在古代医家的认识基础上，现代医家认为男性弱精不育的发病是由多种病因病机共同影响。王琦教授提出“肾虚为本，兼湿、热、瘀、虫、毒”是弱精子症的核心病机。其中，“肾虚”是先天禀赋不足、精生无源或房事不节、纵欲无度等所致肾精亏虚，此为内因。其后“湿、热、瘀、虫、毒”是引起男性不育的外因，“湿”指久居潮湿环境，或恣食肥甘导致脾失健运，湿浊内生，引起肥胖而使自噬调节紊乱，最终导致弱精子症；“热”为久处如桑拿、温泉等高温环境，或酗酒嗜辛，湿热搏结，循经下注精室而使精子活力下降；“瘀”指外伤史、器质性病变如精索静脉曲张等导致的瘀阻精道；“毒”指外受秽浊污染如物理辐射、化学毒物等，毒邪损伤肾精致精子无力；“虫”指如真菌、细菌、寄生虫等微生物引起的生殖系统感染[4]。秦国政教授认为弱精子症病位在于脾、肾，认为脾肾不足是病之本，瘀滞不畅是病之标，脾肾两虚夹瘀是本病的基本病理变化，三者相互影响使精血生化障碍，从而导致生精功能减弱[5]。徐福松教授从精液因素切入，将精液异常归为“精亏、精寒、精热、精瘀、精湿”五类，认为肾精亏损、肾阳不足、肝肾阴亏、瘀血阻滞、湿热蕴结是导致弱精子症的主要病因病机[6]。李曰庆教授认为弱精子症病位以肾为本，与心、肝、脾相关。主张肾虚是核心病机，兼夹肝郁、痰浊、湿热、血瘀等，强调治疗应攻补兼施，调和阴阳[7]。郭军教授以“脑-心-肾-精室”轴为纲，认为“肾虚”为弱精子症的发病核心，提出“肾精亏虚，精室血瘀”的理论，阐明肾精、肾气、肾阴、肾阳虚损是弱精不育的发病之本，兼受瘀、湿、热、郁等实邪为标[8]。

3. 弱精子症中医辨证分型相关研究

3.1. 权威文献

《男性不育症中西医结合多学科诊疗指南(2023版)》[9]将弱精子症辨证分为湿热瘀滞证、肝气郁结证、肾阴亏虚证、肾阳不足证、肾精亏虚证、脾肾两虚证、脾虚湿盛证、肾虚血瘀证。《男性不育诊疗指南(2022版)》[10]将弱精子症辨证为湿热下注证、瘀阻精室证、肝气郁结证、肾阳不足证、肾阴亏虚证。河北省中西医结合学会男科专业委员会发布的《少弱精子症中西医结合诊疗河北专家共识(2022版)》[11]将河北地域弱精子症常见的中医证型分为肾精亏虚证、脾肾两虚证、肾虚血瘀证、肺肾两虚证、肾虚湿热证、肝郁肾虚证、血瘀水停证和无证可辨8个证型。《新编实用中医男科学》(李曰庆主编) [12]将弱精子症辨证分为肾阳虚衰证、肾阴不足证、瘀血阻滞证、湿热下注证、肝郁气滞证、气血两虚证。《实用中医男科学》(徐福松主编) [13]将弱精子症辨证分为肾阳不足证、肾精亏虚证、肝经湿热证和气血两虚证。全国中医药行业高等教育“十三五”规划教材《中医外科学》(陈红风主编，第2版) [14]将弱精子症辨证分为肾气虚弱证、肝郁气滞证、湿热下注证、气血两虚证、脉络瘀阻证。

3.2. 医家经验

王琦教授强调弱精子症临证要辨清虚实，论治分为命门火衰证、肾精亏虚证、气血两虚证、湿热下注证[15]。徐福松教授结合辨体与辨精，将弱精子症分为肾精亏损证、肾阳不足证、肝肾阴亏证、瘀血阻滞证和湿热蕴结证[16]。李曰庆教授从“阳生阴长，阳杀阴藏”出发，男性不育临床辨证经验多为肾阳虚、肾阴亏、阴阳两虚或兼肝郁、湿热、血瘀等证[17]。秦国政教授认为脾肾两虚夹瘀是弱精不育症的基本病机，临床从肾精亏虚、命门火衰、气血亏虚、湿热下注、瘀血阻滞辨治[18]。崔云教授主张从“肝肾同源”辨证论治弱精子症，将中医证型分为肝肾亏虚型、肾虚肝郁型和阴虚肝热型[19]。戚广崇教授经长期临床研究，总结男性弱精子症从肾精不足、肾阳衰微、肾阴亏损、脾肾阳虚、血虚精亏、寒滞肝脉、血瘀肾虚、痰湿内阻、精室湿热、肝气郁结等论治[20]。蔡钢教授教授认为弱精子症辩治应肝肾同调，临床常辨证为肾虚肝郁、气滞血瘀、湿热下注、寒凝肝脉和痰浊阻络[21]。王诗琦为分析探讨王祖龙教授临床治疗弱精子症的辨证规律，纳入486例弱精子症患者并收集记录四诊信息，经聚类分析得出王祖龙教授临床主要辨证为肾虚湿热证、肾虚血瘀证、脾肾两虚证、肝郁肾虚证、肾阳亏虚证、肝肾阴虚证6个证型[22]。

3.3. 临床研究

柴蓓蓓等[23]收集182例精液结果异常的不育患者，研究发现弱精子症患者中医证型以肾阳虚证和脾虚气陷证为主，其次为肾精不足证、肾阴虚证。刘正华等[24]对165例男性不育患者进行规范中医治疗的研究中，有78例弱精子症患者证候常见脾肾气虚兼肾精不足证、肾虚湿热互结证、肾虚肝郁兼气滞血瘀证、肾虚痰湿毒结证。王永[25]纳入500例弱精子症患者进行统计分析，发现弱精子症的中医证型以湿热下注证、脾肾阳虚证、脾肾气虚证、肾虚湿热证最为常见，其次为肝郁气滞证、肝肾阴虚证、气滞血瘀证。张志航等[26]调查434例男性不育患者中医证型分布，发现上海地区的弱精子症以肾精亏虚证、湿热下注证、脾肾阳虚证为主，约占总数66.36%，其余证型依次为无证可辨、气滞血瘀证和气血亏虚证。俞恤君等[27]根据收集患者的中医四诊信息进行辨证分型，发现成都地区男性不育症辨证复杂，中医独立证型以肾阳不足证最为常见，复合证型中以肾阳不足合肝气郁结证、肾阳不足合脾虚湿盛证为主。吴猛等[28]的研究提示，弱精子症中医证型分布以肾阳不足证、肾阴亏虚证及肝气郁结证为主，其余依次为湿热下注证、痰湿内阻证、肾精亏损证、气滞血瘀证和脾虚湿盛证。

综上目前弱精子症中医辨证分型辨证复杂：(1) 根据医家经验及临床实践总结得出证型；(2) 结合弱精子症病因病机分为实证、虚证、兼证进行辨证；(3) 通过整体–微观相结合，从疾病表现出不同的阶段、症状来进行辨证；(4) 通过文献研究等进行回顾性分析归纳总结得出证型。总体上以肾虚型为主，常见脾虚、肝郁、湿热、痰湿、血瘀等证型，体现出中医传承创新的特点，同时反映出弱精子症的辨证体系仍存在值得深入探讨的空间。

4. 结语

近年来男性弱精子症的发病率逐年增加，其病因病机复杂多样，是当今生殖医学领域重点关注难题。中医能结合不同病机证素，从多角度、多层次进行个体化辨证施治，具有明显特色和优势。然而，由于目前临床辨证分型无统一标准，不同医家多基于临床经验判断，使本病的辨证分型繁多，缺乏系统化及规范化。目前中医证候规范化研究已经成为热点、难点问题[29]。未来可运用现代医学手段研究多种指标与弱精子症中医证型的科学联系，进一步探索弱精子症中医辨证的内在本质，为规范化弱精子症中医辨证分型提供客观依据，提高临床疗效。

NOTES

^*通讯作者。