生物制剂治疗儿童自身免疫性疾病的研究进展

Research Progress in Biologic Agents for Treating Autoimmune Diseases in Children

摘要: 自身免疫性疾病(Autoimmune diseases, AIDs)是一组免疫系统对自身抗原产生持续迁延的免疫应答的疾病。近年来，儿童自身免疫性疾病的发病率逐渐升高，危害儿童身体健康。传统治疗方案以糖皮质激素和免疫抑制剂为主，但部分患者治疗后疾病控制效果不佳、复发率高。随着生物制剂在临床上的应用，AIDs患者的治疗效果在一定程度上得到了改善。本文阐述AIDs种生物制剂的治疗现状与进展，对临床医生精准施用方案、控制患儿病情、改善治疗效果及预后等方面具有深远意义。

Abstract: Autoimmune diseases (AIDs) are a group of disorders characterized by persistent and prolonged immune responses against self-antigens. In recent years, the incidence of autoimmune diseases in children has gradually increased, posing significant risks to their health. Traditional treatment regimens primarily rely on glucocorticoids and immunosuppressants, but some patients exhibit poor disease control and high relapse rates after therapy. With the clinical application of biologic agents, the therapeutic outcomes for AIDs patients have improved to some extent. This article reviews the current status and advances in biological therapies for AIDs, which holds profound implications for clinicians in optimizing treatment strategies, achieving disease control, improving therapeutic efficacy, and enhancing prognosis in pediatric patients.

1. 引言

自身免疫性疾病(autoimmune diseases, AIDs)是免疫紊乱导致B细胞和T细胞对宿主的正常成分产生异常反应而发生的一组异质性疾病[1] [2]，可以涉及任何器官系统，影响任何年龄的人。在普通人群中，自身免疫性疾病的总体患病率约为3%~5% [3]-[5]。目前已发现100余种AIDs，儿童与成人中常见的AIDs不同。儿童中常见的自身免疫性疾病包括系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus, SLE)、幼年特发性关节炎(juvenile idiopathic arthritis, JIA)、自身免疫性脑炎(autoimmune encephalitis, AE)等。目前AIDs的一线治疗方法主要是应用糖皮质激素和免疫抑制剂，虽然这些传统治疗方案能改善大部分AIDs患者的症状及预后，但部分患者存在治疗效果欠佳、疾病复发率高、激素使用量大等情况[6] [7]。生物制剂的出现给AIDs患者带来了新的希望，相较于传统治疗方案，生物制剂对难治性疾病疗效更显著，安全性相对较高。自2006年美国食品药品监督管理局(Food And Drug Administration, FDA)批准利妥昔单抗(Rituximab, RTX)用于治疗类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis, RA)以来[8]，越来越多的生物制剂开始用于各种AIDs的治疗中，并在一定程度上改善了AIDs的治疗效果。目前部分生物制剂已被国内外相关指南推荐，成为治疗AIDs的重要选择。本文就当前生物制剂在AIDs中的使用现状进行综述，旨在总结AIDs中生物制剂治疗最新进展。

2. 针对B淋巴细胞的生物制剂

2.1. CD20靶向药物

CD20是B细胞分化抗原，只表达于前B细胞和成熟B细胞表面，而浆细胞不表达。CD20抗体与CD20结合可以清除B细胞而有利于AIDs的治疗。利妥昔单抗(Rituximab, RTX)是一种嵌合单克隆IgG1抗体，通过与B细胞表面的CD20结合来选择性靶向B细胞，并通过抗体依赖性细胞毒性(antibody-dependent cell-mediated cytotoxicity, ADCC)、抗体依赖性细胞吞噬作用(antibody-dependent cellular phagocytosis, ADCP)和补体依赖性细胞毒性(complement dependent cytotoxicity, CDC)等多种机制消耗B细胞从而治疗AIDs [9]。

作为最早被应用于AIDs的生物制剂，在儿童中，RTX已被FDA批准用于SLE的治疗。此外，RTX常常被超说明书用于肾病综合征(nephrotic syndrome, NS)、自身免疫性脑炎(autoimmune encephalitis, AE)、免疫性血小板减少症(immune thrombocytopenia, ITP)、自身免疫性溶血性贫血、ANCA相关性血管炎、视神经脊髓炎谱系疾病、多发性硬化等AIDs的治疗，具有高效清除B细胞、适应症广泛、减少激素依赖等优势。其缺点是对浆细胞无效、可能导致低丙种球蛋白血症、可能增加感染的风险等。

相较于成人SLE，儿童SLE (childhood-onset SLE, cSLE)更易发生肾脏和中枢神经系统的受累，预后更差，严重危害儿童健康。目前我国尚未批准利妥昔单抗治疗成人及儿童SLE的适应证。先前的研究表明，RTX在cSLE中的疗效和安全性方面令人满意，但缺少高质量的Ⅱ期或Ⅲ期临床试验及随机对照试验。一项英国的研究对63例cSLE患者进行了回顾性分析，结果显示，RTX治疗2.5个月后，ESR、补体C3、补体C4、肌酐、白蛋白、血红蛋白、抗双链DNA抗体滴度和尿白蛋白/肌酐的改善有统计学意义，RTX治疗后口服皮质类固醇剂量显著降低，治疗前0.26 (0.09~0.44) mg/kg，治疗后0.17 (0.09~0.30) mg/kg (P = 0.01) [10]。另有一项纳入了12项cSLE的系统评价表明，RTX治疗后cSLE患者的肾脏、神经精神和血液学表现、疾病活动度、补体和抗双链DNA抗体滴度都有所改善，且具有降低糖皮质激素用量的作用。其安全性可接受，几乎没有重大不良事件发生[11]。此外，RTX联合环磷酰胺(cyclophosphamide, CTX)或吗替麦考酚酯(mycophenolate mofetil, MMF)治疗cSLE也显示出了良好的疗效，但证据均来自小样本队列研究[12]-[14]。

在NS中，RTX多被用于激素依赖型NS (steroid-dependent NS, SDNS)或频复发型NS (frequently relapsing NS, FRNS)，并表现出相对肯定的疗效。一项随机平行对照临床试验中，120例SDNS患儿分为RTX组和他克莫司(tacrolimus, TAC)组，12个月时RTX组的无复发率为90%，高于TAC组(63.3%)，Logistic回归分析显示，RTX组复发风险较TAC组降低88%，RTX组较TAC组首次复发时间延长(40周vs. 29周)，且平均激素累积量明显减低(25.8 mg/kg vs. 86.3 mg/kg)，TAC组感染的发生率是RTX组的2倍(43.3% vs. 21.7%) [15]。另有一项研究比较了儿童及青年SDNS中RTX组及MMF组的疗效，结果显示，12个月时MMF组复发率为80% (12/15)，较RTX组13% (2/15)高(OR = 26; P = 0.008; 95% CI: 2.9~311.0)，2组均未发生不良反应[16]。以上2项研究显示，在SDNS患儿中，RTX比TAC及MMF更能有效维持疾病缓解，且不良反应并未增多。我国《儿童激素敏感、复发/依赖肾病综合征诊治循证指南(2016)》中，建议对糖皮质激素和免疫抑制剂治疗无反应、不良反应严重的SDNS儿童进行RTX治疗，诱导病情缓解和减少复发次数[17]。

RTX是AE的二线免疫治疗之一，《中国自身免疫性脑炎诊治专家共识(2022年版)》中建议，若使用两种或以上一线免疫治疗，2周后病情无明显好转，应及时启动静脉注射RTX治疗[18]。一项来自美国的回顾性研究纳入30名儿童和75名成人AE患者，结果显示，在成人和儿童中使用RTX与首次复发时间风险降低71%相关(HR 0.29, 95% CI 0.09~0.85)，与复发风险降低51%相关(HR 0.49, 95% CI 0.9~1.26)。使用RTX的儿童首次复发时间的HR为0.30 (95% CI 0.05~1.69)，成人为0.29 (95% CI 0.07~1.29)。这证实了RTX对儿童AE的复发起保护作用[19]。此外，许多临床研究表明，早期和短期RTX治疗是一种有效且安全的治疗选择，与良好的结果有关，但这些研究的研究对象大多数为成年AE患者[20] [21]。所以，仍需高质量前瞻性的临床研究探索儿童AE患者应用RTX治疗的有效性。

2.2. CD22靶向药物

CD22主要表达于成熟B细胞表面，根据已发表的数据，CD22被认为作为B细胞受体(B-cell receptor, BCR)的抑制性共受体起作用，从而影响B细胞发育、成熟和存活[22]。依普拉妥珠单抗(epratuzumab)是一种靶向CD22的人源化IgG1单克隆抗体，通过下调BCR驱动的信号传导、降低B细胞表面的CD22和BCR复合物成分等多种作用机制抑制B细胞活化功能、减少抗体的产生，从而治疗AIDs。其作用机制与RTX不同，主要通过调节B细胞功能而非完全清除B细胞，从而减少自身免疫反应。故其使用后感染风险低于RTX。

目前，在AIDs中，依普拉妥珠单抗主要被超说明书用于成人SLE的治疗，在cSLE中尚未展开依普拉妥珠单抗治疗相关的研究。依普拉妥珠单抗的潜在适应症有ITP、ANCA相关性血管炎、干燥综合征等。先前两项关于依普拉妥珠单抗治疗成人SLE的III期临床试验均未达到主要疗效终点，研究发现，第48周，依普拉妥珠单抗组和安慰剂组的反应率相似(反应率从33.5%到39.8%不等) [23]。但在中度至重度活动性SLE患者中，依普拉妥珠单抗组较安慰剂组的治疗效果更为理想。一项IIb期多中心随机对照研究显示，所有依帕珠单抗组的反应者比例高于安慰剂组(依普拉妥珠单抗23.7%~45.9% vs.安慰剂组21.1%)，最早在第8周即可观察到依普拉妥珠单抗累积剂量2400 mg组的有益效果[24]。关于依普拉妥珠单抗的治疗剂量，在两项国际随机对照试验(ALLEVIATE-1和ALLEVIATE-2)和一项开放标签扩展研究(SL0006)中评估其对中度至重度活动性SLE患者的治疗，结果示依普拉妥珠单抗360 mg/m²组和720 mg/m²组在第12周的反应率分别为15/34 (44.1%)和2/10 (20.0%)，而安慰剂组为9/30 (30.0%)；依普拉妥珠单抗360 mg/m²联合糖皮质激素可能有效减少SLE疾病活动度[25]。这表明360 mg/m²可能是依普拉妥珠单抗治疗中度至重度活动性SLE的有效剂量。总之，依普拉妥珠单抗治疗成人SLE的疗效尚需中大样本量和长随访时间的随机对照试验来验证，在儿童中尚未使用该药物治疗AIDs。

2.3. B淋巴细胞刺激因子(B Cell Stimulatory Factor, BLyS)抑制剂

B细胞活化因子(B cell activating factor, BAFF)和增殖诱导配体(a proliferation inducing ligand, APRIL)是维持B细胞库和体液免疫的关键因子。BAFF和APRIL还参与多种AIDs的发病机制，SLE、IgA肾病、干燥综合征和类风湿关节炎患者血清中均可检测到这些细胞因子水平升高，其中BAFF即BLyS。贝利尤单抗(belimumab)一种重组的人IgG1λ单克隆抗体，能特异性结合可溶性BLyS，阻断其与B细胞受体的相互作用，抑制B细胞过度活化，调节B细胞亚群，降低炎症反应，从而达到治疗SLE等AIDs的目的。

贝利尤单抗是第一个获批用于治疗SLE的生物制剂，FDA及我国国家药品监督管理局均批准贝利尤单抗用于成人及5岁以上的儿童SLE [26]。目前，已有较多的成人相关研究，但针对cSLE的专项研究仍较少，且缺乏高质量的临床试验。首个针对活动性SLE儿童的Ⅱ期、双盲、安慰剂对照随机试验共纳入93例患儿，入组患儿被随机分配到贝利尤单抗组(10 mg/kg静脉注射)或安慰剂组，每4周一次，两组患儿均给予标准SLE治疗，与对照组相比，干预组在系统性红斑狼疮活动指数(systemic lupus erythematosus disease activity index, SLEDAI)改善方面的平均优势高出5.3%。17.0%的贝利尤单抗组患者和35.0%的安慰剂组患者报告了严重不良事件[27]。在一项多中心回顾性研究中，Zeng等对来自37个中心的256例cSLE患儿进行了队列分析，发现第28周时，贝利尤单抗组达到狼疮低疾病活动状态(lupus low disease activity state, LLDAS)的儿童比例(40.5%)高于传统药物治疗组(8.8%)。贝利尤单抗组和传统药物组患儿的SLEDAI评分均随时间延长而逐渐下降，但两种治疗方案在第28周的平均SLEDAI评分相似，差异无统计学意义[28]。以上两项研究表明贝利尤单抗在cSLE中也展现出良好的疗效及安全性，适宜的治疗剂量是每周10 mg/kg。

在儿童狼疮性肾炎(childhood-onset lupus nephritis, cLN)中贝利尤单抗的治疗效果也令人满意。一项纳入101例新诊断cLN患者的历史对照研究显示，12个月时，与标准免疫治疗组相比，贝利尤单抗组有更多患者具有更高的肾脏反应(97.1% vs 80.0%, P = 0.046)、肾脏完全反应(94.1% vs 76.6%, P = 0.031)、LLDAS (75.0% vs 18.6%, P < 0.001)。贝利尤单抗组SLEDAI下降幅度更大、速度更快(P < 0.05)，且该组患儿糖皮质激素剂量减量更快、后续维持剂量更低(P < 0.05)。两组无严重不良事件报告，两组感染发生率差异无统计学意义[29]。这提示对新诊断的cLN，早期加用贝利尤单抗联合治疗可能使患儿获益。目前迫切需要更多的高质量研究来验证贝利尤单抗在cSLE和cLN中的临床疗效，并评估其在儿科人群中的长期安全性，以促进循证实践。

3. 针对T淋巴细胞的生物制剂

细胞毒性T淋巴细胞相关蛋白4 (cyto-toxic T lymphocyte-associated protein 4, CTLA-4)主要表达于活化T细胞和调节性T细胞表面，CTLA-4能与抗原呈递细胞(APC)表面的共刺激分子CD80/CD86结合，凭借其更高的亲和力竞争性抑制CD28介导的T细胞共刺激信号。阿巴西普(Abatacept)是一种CTLA-4和人IgG1的Fc段的融合蛋白，能够阻断CD28-CD80/86第二信号通路，使T细胞活化阈值升高，减缓AIDs的进展[30]。目前已获批在类风湿关节炎、幼年特发性关节炎(juvenile idiopathic arthritis, JIA)、银屑病关节炎、SLE等疾病中使用。部分临床研究尝试将其超说明书应用于成人干燥综合征、大动脉炎等疾病。

在cAIDs中，阿巴西普主要被用于JIA的治疗。一项关于阿巴西普治疗JIA的多中心随机双盲的临床研究显示，治疗期间，33/62 (53%)的安慰剂组患儿出现关节炎发作，12/60 (20%)的阿巴西普组患儿出现关节炎发作(P = 0.0003)。在双盲期间，阿巴西普组患儿发生急性发作的风险低于对照组(HR 0.31, 95% CI 0.16~0.95)。在双盲期间，两个治疗组的不良事件发生频率没有差异[31]。另有一项多中心Ⅲ期单臂临床试验显示，依据体重分层的皮下用阿巴西普在不同年龄和体重组均可获得目标治疗暴露，耐受性良好，并在24个月内改善了多关节JIA症状，且没有严重的不良反应发生[32]。关于阿巴西普在JIA患儿中的应用建议，美国风湿病学会(american college of rheumatology, ACR)指南建议阿巴西普可用于α-肿瘤坏死因子(tumour necrosis factor-α, TNF-α)拮抗药无效的多关节型JIA(polyarticular juvenile idiopathic arthritis, pJIA)患儿及甲氨蝶呤(methotrexate, MTX)、来氟米特治疗无效的有活动性关节炎症状的全身型JIA (systemic juvenile idiopathic arthritis, sJIA)患儿[33]。FDA批准皮下给药方案用于2岁及以上中度至重度活动性pJIA患儿。欧洲批准用于2岁及以上对其他DMARDs (包括至少1种TNF拮抗剂)反应不足的中至重度pJIA儿童的治疗[34]。中国2022年幼年特发性关节炎生物制剂及小分子靶向药物治疗专家推荐JIA可参照以上国外适应证应用，阿巴西普可作为单药治疗或与MTX同时使用，用法为10 mg/kg，分别于第1 d、15 d、29 d皮下注射，之后每28 d给药1次[35]。阿巴西普的优势是对JIA具有肯定的治疗效果；给药方式为皮下注射，方便患者门诊及居家用药；感染风险较低，安全性高。其缺点是起效较慢、不适合急需快速缓解的患者；治疗效果具有个体差异、缺乏预测疗效的生物标志物。

4. 针对细胞因子的生物制剂

4.1. 白细胞介素6 (Interleukin-6, IL-6)受体拮抗剂

IL-6作为一种具有多效性的促炎性细胞因子，在免疫调节中发挥关键作用，其生物学功能包括但不限于促进B细胞分化、诱导自身反应性抗体生成以及调控T细胞亚群分化等病理生理过程。现有循证医学证据表明，IL-6表达水平与一些AIDs密切相关，基于其分子病理机制，采用IL-6/IL-6R信号通路靶向抑制剂可有效干预疾病进程[36]。托珠单抗(tocilizumab, TCZ)是一种针对IL-6受体α链的重组人源化单克隆抗体，阻止IL-6与膜的结合和与可溶性IL-6受体的结合来降低这种细胞因子的促炎活性[37] [38]。

TCZ现已在欧盟获得许可，可单独使用或与DMARDs联合使用，用于治疗患有中度至重度活动性RA的成年患者、2岁以上患有sJIA或pJIA的儿童。它还被研究用于治疗SLE、AE等疾病，但尚未获得这些适应症的许可。对于sJIA，Benedetti等进行的Ⅲ期、双盲、安慰剂对照随机试验共纳入112例患儿，在第12周时，TCZ组达到主要终点(无发热且JIA核心六项指标中至少三项改善 ≥ 30%，且不超过一项指标恶化 > 30%)的患者比例显著高于安慰剂组(85% vs. 24%, P < 0.001)。至第52周时，接受TCZ治疗的患者中80%实现70%及以上的改善，其中59%达到90%及以上改善；48%的患者无活动性关节炎关节，52%已停用口服糖皮质激素[39]。对于pJIA，一项Ⅲ期、随机、安慰剂对照、双盲戒断研究显示，安慰剂组48.1%的患者发生JIA发作，TCZ组JIA发作率为25.6% (P = 0.0024)，在研究结束时，接受TCZ治疗的患者中64.6%实现70%及以上的改善，45.1%实现90%及以上的改善；在安全性方面，TCZ组表现出与治疗成人类风湿性关节炎一致的安全性[40]。这两项高质量临床试验表明，TCZ在JIA中具有良好的疗效。中国幼年特发性关节炎诊断及治疗临床实践指南(2023版)推荐：pJIA伴有风险指标或累及高危关节、高疾病活动度或关节破坏致残等高风险因素时，建议生物制剂用作初始治疗。TCZ治疗 > 2岁多关节炎型JIA，体重 < 30 kg剂量为10 mg/kg，体重 ≥ 30 kg剂量为8 mg/kg，每4周1次，静脉滴注[41]。TCZ的特点是强效阻断炎症核心通路、精准靶向IL-6、快速降低炎症指标；优势是独特的全身抗炎作用，对传统治疗难治的全身症状(如sJIA的发热)效果显著。缺点是感染风险相对较高。

4.2. TNF-α拮抗剂

TNF-α是一种多效促炎性细胞因子，参与多种AIDs的病理生理[42]，如RA、SLE、炎症性肠病等。通过TNF受体1 (TNFR1)和TNF受体2 (TNFR2)的作用，可溶性和跨膜TNF-α这两种变体均可根据不同的环境发挥多种生物学效应。它们既可以作为免疫调节剂，影响B细胞、T细胞和树突状细胞活性，调节自身免疫反应，也可以作为促炎介质，调节炎症过程的诱导和维持[43]。依那西普(Etanercept)是一种人工合成的可溶性TNF-α受体胞外段与人IgG1的Fc段组成的融合蛋白，其TNF-R域与TNF-α三聚体3个受体结合位点中的2个结合，从而阻断TNF-α与TNF-R的相互作用，减少关节和全身炎症。并通过多通路下调IL-6、IL-1等促炎因子，阻断炎症级联反应，从而治疗JIA等疾病。依那西普的优势是起效快速，给药方便。RA患者使用依那西普后症状通常在2~4周内开始缓解，起效时间快于DMARDs。

依那西普是首个被批准用于治疗JIA的TNF-α拮抗剂，在JIA患者中疗效良好。一项来自德国依那西普登记处的研究显示，322例JIA患者在接受依那西普治疗后病情显著改善。治疗一个月后实现30%、50%、70%改善的患者分别为66%、54%和30%，三个月后实现上述改善情况的患者分别为78%、61%和38%，六个月后分别为83%、72%和52%。治疗总体耐受性良好。此外，对于复发的JIA患者，依那西普的再次治疗与初始治疗同样有效。一项纳入1724例JIA患者的研究显示，初发JIA经依那西普治疗后共有332名患者(19.3%)达到缓解并停用依那西普。77%的患者报告活动性疾病复发，大多数患者再次接受依那西普治疗(117/161, 72.7%)。19.7%的患者在达到非活动性疾病后再次停用依那西普，约70%的患者在重新开始依那西普12个月后达到非活动性疾病[44]。这表明依那西普治疗复发的JIA也同样有效。根据幼年特发性关节炎生物制剂及小分子靶向药物治疗专家共识(2022版)，依那西普可治疗≥2岁的pJIA，推荐剂量为每周0.8 mg/kg，分1~2次皮下注射，每周总剂量不超过50 mg [35]。

除上述生物制剂外，IL-17/IL-23通路抑制剂Bimekizumab、IL-23特异性抑制剂Guselkumab、新型CD20单抗Obinutuzumab和Ofatumumab、BAFF/APRIL双靶点药物Telitacicept、T细胞/JAK通路新药Deucravacitinib等生物制剂也在陆续开展临床试验，有望在未来成为AIDs的有效治疗药物。

综上，生物制剂为儿童AIDs提供了新的治疗选择，有望在未来成为儿童AIDs的有效治疗手段之一，但仍需要进一步的临床研究证实其疗效和安全性。随着大规模、多中心临床研究的开展提供更充分的循证医学证据，将有助于指导临床医师对生物制剂联合治疗方案进行精准化个体化应用，从而显著提升AIDs患儿的临床获益，为他们带去新的治疗希望。