1. 引言
痛风是由嘌呤代谢紊乱和(或)尿酸代谢障碍所致的一组异质性疾病，在我国所有人群中的发病率为1%~3% [1] [2]。其典型临床表现是痛风发作，为单(多)关节数小时内的炎症反应，包括红、肿、热、痛和(或)功能障碍。每年2次及以上的痛风发作为频发型痛风，每年2次以内发作为偶发型痛风，频发型需进行降尿酸治疗[2]。既往文献表明，痛风性关节炎最易累及足踝部[3]。尽管有研究[1]表明血清尿酸水平、受累关节数目和单钠尿酸盐(MSU)晶体负荷程度与痛风发作频率相关，但有关两种类型痛风磁共振成像(MRI)影像学征象的差异性尚未见报告。MRI具有软组织分辨率高、多序列、多方位成像等优势，已被广泛应用于风湿骨关节病的诊断[5]，也可发现痛风性关节炎早期病理改变[5]；此外，MRI对人体无辐射损伤，为痛风患者提供了一种更安全的检查手段。因此本研究基于MRI探究频发型与偶发型足踝部痛风影像表现差异性，为临床分期及治疗提供影像学依据。
2. 材料与方法
2.1. 研究对象
选取2021年1月至2023年12月在青岛大学附属医院痛风病临床医学中心门诊就诊的痛风患者。
纳入标准：①符合《美国风湿病学会痛风管理指南(2020)》《中国高尿酸血症和痛风诊治指南(2019)》痛风诊断标准；②每年 ≥ 2次的痛风发作为频发型痛风，<2次发作为偶发型痛风。
排除标准：初诊时临床资料及影像学检查不全者。
前瞻性纳入痛风患者78例，均为男性，年龄44.06 ± 14.95岁；其中频发型痛风54例，年龄44.36 ± 13.92岁，偶发型痛风24例，年龄40.41 ± 16.01岁。
本研究已通过青岛大学附属医院伦理委员会批准，并获得所有受试者知情同意。
2.2. 研究方法
2.2.1. 临床资料采集
包括性别、年龄、病程、血压、体重指数(BMI)、烟酒史、药物治疗、痛风家族史、高血压、糖尿病、结石、手术史。
2.2.2. MRI扫描参数及检查方法
检查设备：使用西门子Prisma 3.0T超导型磁共振仪(Siemens Heathcare GmbH, Erlangen, Germany)，应用同厂家配装的足踝部专用线圈行足踝部MRI检查。
扫描体位：被检查者取仰卧位，足先进。
扫描参数：具体扫描序列及扫描参数设置见表1。
Table 1. Basic parameters of each sequence scan in MR
表1. MR各序列扫描基本参数
序列参数 |
TSE-T1WI |
TSE-FS-PDWI |
TSE-FS-PDWI |
FSE-FS-T2WI |
方位 |
矢状位 |
矢状位 |
冠状位 |
横轴位 |
TR (ms) |
570 |
3000 |
3200 |
2200 |
TE (ms) |
12 |
35 |
30 |
33 |
FOV (mm) |
280 × 280 |
280 × 280 |
200 × 200 |
200 × 200 |
Thick (mm) |
2.5 |
3 |
3 |
5 |
Gap (mm) |
0.3 |
0.3 |
0.3 |
0.3 |
注：TR：Repetition time，重复时间；TE：Echo time，回波时间；FOV：Field of vision，视野；Gap：层间距；Thick：层厚。
2.3. 图像分析及观察指标
2.3.1. 痛风石观察
(1) 痛风石部位观察：包括第1~5跖趾关节、2~5跖骨间关节、1~5跗跖关节、跗骨间关节(2处楔骨间关节、楔骰关节、楔舟关节、舟骰关节、跟骰关节、距跟舟关节、距跟关节)、内踝关节、外踝关节。共78名患者，并使用半定量评分系统(0~3分)评估痛风石沉积的范围，具体如下：无沉积0分；单点沉积1分，单处沉积2分，多处沉积3分。统计痛风石沉积总得分。
(2) 痛风石信号：描述为混杂等、低、高信号，等信号参照物为关节周围骨骼肌。
(3) 单个痛风石最长径测量：由MRI横轴位联合矢状位图像使用PACS工作站标尺测量。
2.3.2. 骨质观察
(1) 骨侵蚀部位观察：包括第1~5趾骨底、第1~5跖骨头及跖骨底、内侧、中间及外侧楔骨、骰骨、舟骨、距骨、跟骨、胫骨下端、腓骨下端。骨侵蚀定义为在两个不同方位的图像中，连续两个层面检测到骨皮质断裂。以RAMRIS评分系统为基础评估骨侵蚀的有无及严重程度，根据骨侵蚀范围占骨体积的比例计分：无骨侵蚀为0分，骨侵蚀比例0%~10%为1分，骨侵蚀比例为11%~20%为2分，骨侵蚀比例为20%~30%为3分……依此类推，最高分为10分。统计骨侵蚀严重程度总得分。
(2) 骨侵蚀最大深度测量：在MRI横轴位联合矢状位图像使用PACS工作站标尺测量。
(3) 骨髓水肿：基于RAMRIS评分系统包括无骨髓水肿为0分，骨髓水肿的范围占关节软骨下骨质的1%~33%为1分，骨髓水肿的范围占关节软骨下骨质的34%~66%为2分，骨髓水肿的范围占关节软骨下骨质的67%~100%为3分。
2.3.3. 肌腱、韧带观察
观察部位包括第1跖趾关节内侧副韧带、踇长伸肌腱、踇长屈肌腱及踇长展肌腱，胫腓前后韧带、距腓前后韧带、内外侧副韧带、腓骨长肌腱、腓骨短肌腱、胫骨前肌腱。肌腱和韧带病变的评估以RAMRIS评分系统为基础包括：①形态：正常(0分)、增粗(1分)，②信号：正常(0分)、信号轻度增高(1分)、信号明显增高(2分)，③合并痛风石沉积：无(0分)、有(1分)。统计肌腱、韧带病变程度总得分。
2.3.4. 关节积液
选取足踝部PDWI矢状位测量关节积液最厚处前后径(mm)，关节腔积液的评估参照《血友病骨关节病超声诊断应用推荐方案和共识(2017年)》中关于膝关节腔积液的评分标准(0~3分)：关节积液 < 3 mm为0分，关节积液3~5 mm为1分(包括5 mm)，关节积液5~10 mm为2分，关节积液 > 10 mm为3分。
2.3.5. 其他
观察有无软组织肿胀、有无滑膜增厚、有无骨质增生硬化、有无关节间隙变窄。
上述数据由2名经验丰富的影像科医师分析图像并进行记录，当两者意见不一致时共同协商达成一致。
2.4. 统计学分析
应用SPSS 26软件进行统计学分析。符合正态分布资料以Mean ± SD表示，非正态分布资料以Q2 (Q1, Q3)表示，连续变量使用配对t检验(正态分布资料)及配对Mann-Whitney U (非正态分布及定性资料)检验，分类变量采用卡方检验。对统计学数据进行二分类logistic回归分析，并绘制ROC曲线，计算曲线下面积(AUC)，根据ROC曲线推断最佳截断点，上述数据均以p < 0.05为差异有统计学意义。
3. 结果
3.1. 频发型与偶发型痛风的临床资料比较
频发型痛风在病程、BMI、收缩压/舒张压这些指标上均高于偶发型痛风(p < 0.05) (表2)。
Table 2. Comparison of clinical data between patients with frequent gout flares (FrGF) and infrequent gout flares (InGF)
表2. 频发与偶发型痛风患者临床资料比较
|
频发组(n = 54) |
偶发组(n = 24) |
χ2/z |
p |
年龄(岁) |
46 (36, 55) |
43 (33, 52) |
−0.74 |
0.059 |
病程(年) |
7 (4, 11) |
5 (3, 9) |
−2.71 |
0.004* |
BMI (kg/m2) |
27.57 (25.64, 29.41) |
26.72 (24.97, 28.72) |
−2.95 |
0.003* |
收缩压(mmHg) |
136 (128.5, 149) |
133 (125, 143) |
−3.07 |
0.002* |
舒张压(mmHg) |
89 (82.5, 94.5) |
85 (77, 92) |
−2.68 |
<0.001* |
吸烟史 |
33 (61.11%) |
13 (54.17%) |
1.02 |
0.312 |
饮酒史 |
47 (87.04%) |
19 (79.17%) |
0.38 |
0.536 |
药物治疗 |
26 (48.15%) |
9 (37.50%) |
2.08 |
0.109 |
家族史 |
26 (48.15%) |
13 (54.17%) |
0.71 |
0.401 |
高血压 |
14 (25.92%) |
5 (20.83%) |
1.27 |
0.261 |
糖尿病 |
8 (14.81%) |
3 (12.50%) |
0.48 |
0.487 |
结石 |
2 (3.70%) |
1 (4.17%) |
0.24 |
0.625 |
手术史 |
2 (3.70%) |
1 (4.17%) |
0.08 |
0.777 |
*表示p < 0.05，差异有统计学意义。
3.2. 频发型与偶发型痛风MRI影像表现的差异性
3.2.1. 痛风石观察
频发型痛风在痛风石发生率、痛风石总分均高于偶发型痛风(p < 0.05)；两组患者最易受痛风石累及部位的前两位均为第一跖趾关节、内踝关节(表3)。典型病例见图1。
Table 3. Comparison of tophi findings between FrGF and InGF
表3. 频发型与偶发型痛风痛风石征象比较
|
频发组(n = 54) |
偶发组(n = 24) |
t/z/χ2 |
p |
痛风石[n (%)] |
53 (98.14%) |
18 (75.00%) |
−3.28 |
<0.001* |
单个痛风石最长径(mm) |
13.85 (9.60, 23.20) |
4.65 (1.65, 7.60) |
−5.59 |
<0.001* |
痛风石T1WI信号[n (%)] |
|
|
|
|
低 |
50 (94.34%) |
16 (88.89%) |
0.63 |
0.428 |
等 |
3 (5.66%) |
2 (11.11%) |
痛风石FS-T2WI信号[n (%)] |
|
|
|
|
低 |
9 (16.98%) |
2 (11.11%) |
0.74 |
0.691 |
等 |
2 (3.77%) |
1 (4.17%) |
高 |
42 (79.25%) |
15 (83.33%) |
痛风石总分(分) |
1 (0, 2) |
3 (2, 6) |
3.0 |
0.002* |
痛风石沉积部位[n (%)] |
|
|
|
|
趾间关节 |
1 (1.85%) |
1 (4.17%) |
−0.59 |
0.553 |
第1跖趾关节 |
33 (61.11%) |
10 (41.67%) |
−1.58 |
0.113 |
第2~5跖趾关节 |
7 (12.96%) |
0 (0.00%) |
2.33 |
0.127 |
跖骨间关节 |
6 (11.11%) |
0 (0.00%) |
−0.37 |
0.711 |
跗跖关节 |
6 (11.11%) |
2 (8.33%) |
0.14 |
0.710 |
跗骨关节 |
8 (14.81%) |
0 (0.00%) |
2.81 |
0.094 |
内踝关节 |
23 (42.59%) |
6 (25.00%) |
−1.47 |
0.140 |
外踝关节 |
2 (3.70%) |
0 (0.00%) |
−0.95 |
0.343 |
*表示p < 0.05，差异有统计学意义。
(A) 男性，28岁，频发型痛风。左足踇长屈肌腱周围、足底皮下多发团块状T2压脂高信号痛风石影(红色箭头)；(B) 男性，32岁，偶发型痛风。右足第1跖趾关节内侧见结节状T2压脂高低混杂信号痛风石影(红色箭头)。
Figure 1. Comparison of MRI images of tophi between FrGF and InGF
图1. 频发型与偶发型痛风痛风石MRI图像对比
3.2.2. 骨质观察
(1) 骨侵蚀：频发型痛风的骨侵蚀的发生率及骨侵蚀总分均高于偶发型痛风，频发型痛风在楔骨、骰骨、舟骨、距骨、胫腓骨远端骨侵蚀率较偶发型痛风高(p < 0.05)。两组患者骨侵蚀最易受累部位前2位均为第1跖骨头、第1近节趾骨底(表4)。典型病例见图2。
Table 4. Comparison of bone erosion between FrGF and InGF
表4. 频发型与偶发型痛风骨侵蚀比较
|
频发组(n = 54) |
偶发组(n = 24) |
t/z/χ2 |
p |
骨质侵蚀[n (%)] |
53 (98.14%) |
16 (66.67%) |
14.82 |
<0.001* |
骨侵蚀最大深度(mm) |
7.25 (5.53, 8.90) |
2.05 (0.00, 3.28) |
−6.10 |
<0.001* |
骨侵蚀总分(分) |
4.50 (2.25, 13.00) |
1.00 (0.00, 2.00) |
−5.15 |
<0.001* |
骨质侵蚀部位[n (%)] |
7.25 (5.53, 8.90) |
2.05 (0.00, 3.28) |
6.10 |
<0.001* |
第1近节趾骨底 |
28 (51.85%) |
7 (29.17%) |
3.39 |
0.066 |
第2~5近节趾骨底 |
5 (9.26%) |
1 (4.17%) |
0.87 |
0.351 |
第1跖骨头 |
36 (66.67%) |
14 (58.33%) |
0.17 |
0.680 |
第2~5跖骨头 |
5 (9.26%) |
1 (4.17%) |
0.87 |
0.351 |
第1跖骨底 |
8 (14.81%) |
3 (12.50%) |
0.09 |
0.765 |
第2~5跖骨底 |
15 (27.78%) |
2 (8.33%) |
3.84 |
0.050 |
楔骨 |
12 (22.22%) |
0 (0.00%) |
7.29 |
0.007* |
骰骨 |
11 (20.37%) |
0 (0.00%) |
6.43 |
0.011* |
舟骨 |
9 (16.67%) |
0 (0.00%) |
5.33 |
0.021* |
距骨 |
22 (40.74%) |
4 (16.67%) |
4.88 |
0.027* |
跟骨 |
8 (14.81%) |
2 (8.33%) |
0.49 |
0.484 |
胫骨远端 |
11 (20.37%) |
1 (4.17%) |
4.62 |
0.032* |
腓骨远端 |
13 (24.07%) |
1 (4.17%) |
5.39 |
0.020* |
*表示p < 0.05，差异有统计学意义。
(A) 男性，36岁，频发型痛风。右足第1近节趾骨底、第1跖骨头见骨侵蚀(红色箭头)；(B) 男性，32岁，偶发型痛风。右足第1跖骨头见穿凿样骨侵蚀(红色箭头)。
Figure 2. Comparison of MRI images of bone erosion between FrGF and InGF
图2. 频发型与偶发型痛风骨侵蚀MRI图像对比
(2) 骨髓水肿：频发型痛风骨髓水肿发生率及骨髓水肿总分均高于偶发型痛风(p < 0.05)，两组患者在骨髓水肿分布方面无差异。两组患者骨髓水肿最易受累部位前2位均为第1跖骨头、第1近节趾骨底(表5)。
Table 5. Comparison of bone marrow edema between FrGF and InGF
表5. 频发型与偶发型痛风骨髓水肿比较
|
频发组(n = 54) |
偶发组(n = 24) |
t/z/χ2 |
p |
骨髓水肿[n (%)] |
49 (90.74%) |
13 (54.17%) |
17.64 |
<0.001* |
骨髓水肿总分(分) |
4.50 (2.25, 13.00) |
1.00 (0.00, 2.00) |
−5.15 |
<0.001* |
骨髓水肿部位[n (%)] |
|
|
|
|
第1近节趾骨底 |
25 (46.30%) |
6 (25.00%) |
4.06 |
0.044 |
第2~5近节趾骨底 |
4 (7.41%) |
1 (4.17%) |
0.27 |
0.601 |
第1跖骨头 |
33 (61.11%) |
11 (45.83%) |
2.34 |
0.126 |
第2~5跖骨头 |
4 (7.41%) |
1 (4.17%) |
0.27 |
0.601 |
第1跖骨底 |
16 (29.63%) |
3 (12.50%) |
2.68 |
0.101 |
第2~5跖骨底 |
10 (18.52%) |
2 (8.33%) |
1.37 |
0.243 |
楔骨 |
7 (12.96%) |
1 (4.17%) |
1.40 |
0.237 |
骰骨 |
6 (11.11%) |
0 (0.00%) |
2.89 |
0.089 |
舟骨 |
4 (7.41%) |
0 (0.00%) |
1.89 |
0.169 |
距骨 |
19 (35.19%) |
4 (16.67%) |
2.69 |
0.101 |
跟骨 |
8 (14.81%) |
2 (8.33%) |
0.63 |
0.429 |
胫骨远端 |
8 (14.81%) |
1 (4.17%) |
2.36 |
0.125 |
腓骨远端 |
9 (16.67%) |
1 (4.17%) |
2.32 |
0.127 |
*表示p < 0.05，差异有统计学意义。
3.2.3. 肌腱、韧带观察
频发型痛风肌腱、韧带病变的发生率及肌腱、韧带病变总分均高于偶发型痛风，频发型与偶发型痛风最易受累的韧带均为第1跖趾关节内侧副韧带，最易受累的肌腱均为跟腱(表6)。典型病例见图3。
Table 6. Comparison of tendon and ligament lesions between FrGF and InGF
表6. 频发型与偶发型痛风肌腱、韧带病变比较
|
频发组(n = 54) |
偶发组(n = 24) |
t/z/χ2 |
p |
肌腱/韧带病变[n (%)] |
42 (77.78%) |
10 (41.67%) |
10.26 |
0.001* |
肌腱/韧带病变总分(分) |
4.50 (2.00, 9.00) |
1.00 (0.00, 2.00) |
−4.16 |
<0.001* |
肌腱/韧带病变部位[n (%)] |
|
|
|
|
第1跖趾关节内侧副韧带 |
22 (40.47%) |
6 (25.00%) |
1.70 |
0.192 |
踇长伸肌腱 |
14 (25.93%) |
2 (8.33%) |
3.72 |
0.054 |
踇长屈肌腱 |
13 (24.07%) |
2 (8.33%) |
2.78 |
0.095 |
踇长展肌腱 |
21 (38.89%) |
5 (20.83%) |
3.20 |
0.073 |
胫腓前/后韧带 |
4 (7.41%) |
0 (0.00%) |
1.89 |
0.169 |
踝关节内侧副韧带 |
10 (18.52%) |
3 (12.50%) |
1.37 |
0.243 |
踝关节外侧副韧带 |
8 (14.81%) |
1 (4.17%) |
0.92 |
0.125 |
腓骨长肌腱 |
2 (3.70%) |
0 (0.00%) |
0.92 |
0.338 |
腓骨短肌腱 |
2 (3.70%) |
0 (0.00%) |
0.92 |
0.338 |
胫骨前肌腱 |
8 (14.81%) |
1 (4.17%) |
2.36 |
0.125 |
跟腱 |
8 (14.81%) |
2 (8.33%) |
0.68 |
0.408 |
*表示p < 0.05，差异有统计学意义。
(A) 男性，28岁，频发型痛风。左踝关节内侧副韧带信号明显增高合并结节状T2压脂高信号的痛风石沉积(红色箭头)；(B) 男性，32岁，偶发型痛风。右踝关节内侧副韧带信号轻度增高(红色箭头)。
Figure 3. Comparison of MRI images of tendon and ligament lesions between FrGF and InGF
图3. 频发型与偶发型痛风肌腱、韧带病变MRI图像对比
3.2.4. 关节积液
频发型痛风关节积液发生率高于偶发型痛风(p < 0.05) (表7)。
Table 7. Comparison of joint effusion between FrGF and InGF
表7. 频发型与偶发型痛风关节积液比较
|
频发组(n = 54) |
偶发组(n = 24) |
t/z/χ2 |
p |
关节积液[n (%)] |
49 (90.74%) |
13 (54.17%) |
17.64 |
<0.001* |
关节积液总分(分) |
2.00 (1.00, 2.00) |
1.00 (0.00, 2.00) |
−1.42 |
0.155 |
*表示p < 0.05，差异有统计学意义。
3.2.5. 其他
频发型痛风软组织肿胀率、滑膜增厚率、骨质增生硬化率、关节间隙变窄/增宽率均高于偶发型痛风(p < 0.05) (表8)。
Table 8. Comparison of other imaging signs between FrGF and InGF
表8. 频发型与偶发型痛风其他影像学征象比较
|
频发型(n = 54) |
偶发型(n = 24) |
z/χ2 |
p |
软组织肿胀[n (%)] |
40 (74.07%) |
15 (62.50%) |
1.07 |
0.301 |
滑膜增厚[n (%)] |
23 (42.59%) |
3 (12.5%) |
6.77 |
0.009* |
骨质增生硬化[n (%)] |
19 (35.19%) |
2 (8.33%) |
6.09 |
0.014* |
关节间隙变窄[n (%)] |
22 (40.74%) |
2 (8.33%) |
11.58 |
0.003* |
*表示p < 0.05，差异有统计学意义。
3.3. 频发型痛风MRI影像表现危险因素分析
痛风石总分高、骨侵蚀总分高及肌腱/韧带病变总分高是频发型痛风的独立危险因素，其中骨侵蚀总分高为频发型痛风的风险为最显著影响因素，每增加1分患频发型痛风的风险将提高2.71倍，差异有统计学意义(p < 0.05) (表9)。典型病例见图4。
Table 9. Analysis of risk factors for MRI manifestations of FrGF
表9. 频发型痛风MRI影像表现危险因素分析
|
β |
p |
OR |
95% CI |
痛风石沉积[n (%)] |
1.59 |
0.981 |
4.92 |
0.00~156.83 |
痛风石总分(分) |
0.48 |
0.005* |
1.65 |
1.16~2.23 |
单个痛风石最长径(mm) |
1.05 |
0.075 |
2.87 |
0.90~9.18 |
骨质侵蚀[n (%)] |
19.22 |
0.993 |
Inf |
0.00~Inf |
骨侵蚀最大深度(mm) |
0.75 |
0.064 |
2.12 |
0.96~4.71 |
骨侵蚀总分(分) |
0.87 |
0.007* |
2.71 |
1.27~4.46 |
骨髓水肿[n (%)] |
0.72 |
0.488 |
2.05 |
0.27~15.67 |
骨髓水肿总分(分) |
−0.56 |
0.283 |
0.57 |
0.21~1.59 |
肌腱/韧带病变[n (%)] |
−1.79 |
0.149 |
0.17 |
0.01~1.89 |
肌腱/韧带病变总分(分) |
0.44 |
0.019* |
1.55 |
1.08~2.24 |
关节积液[n (%)] |
−0.21 |
0.803 |
0.81 |
0.16~4.11 |
滑膜增厚[n (%)] |
2.32 |
0.605 |
10.19 |
0.00~27.04 |
骨质增生硬化[n (%)] |
0.05 |
0.978 |
1.05 |
0.04~30.06 |
关节间隙变窄[n (%)] |
−4.15 |
0.399 |
0.02 |
0.00~243.05 |
常量 |
|
<0.001 |
|
|
*表示p < 0.05，差异有统计学意义。
3.4. MRI组频发型痛风受试者工作特征曲线(ROC)的建立
选取痛风石总分、骨侵蚀总分、肌腱、韧带病变总分进行ROC分析，ROC曲线下的面积(AUC)均大于0.5 (图5)。以上述三因素联合共同识别痛风频发风险的患者时AUC最高，为0.936 (95% CI 0.882~0.990)，其敏感度为92.6%、特异度为83.3%，差异有统计学意义(p < 0.05) (表10)。
(A) 男性，26岁，频发型痛风。TSE-FS-PDWI矢状位示右足第1跖趾关节及内踝关节、多发跗骨周围多发团块状混杂高信号影，邻近可见骨质破坏及关节面下骨髓水肿(红色箭头)，周围软组织肿胀，累及第1跖趾关节踇长伸肌腱、踇长屈肌腱、踝关节内侧副韧带及跟腱；(B) 男性，43岁，偶发型痛风。TSE-FS-PDWI矢状位示右足第1跖趾关节下见结节状混杂低信号影(红色箭头)，邻近可见骨质破坏及关节面下骨髓水肿，周围软组织肿胀，第1跖趾关节踇长屈肌腱略增粗，PDWI信号轻度升高。
Figure 4. Comparison of MRI images between FrGF and InGF
图4. 频发型与偶发型痛风MRI图像对比
Figure 5. ROC of MRI imaging manifestations of FrGF
图5. 频发型痛风MRI影像表现ROC
Table 10. Comparison of the AUC values of risk factors related to FrGF
表10. 频发型痛风相关危险因素AUC值比较
指标 |
约登指数 |
p |
AUC (95% CI) |
敏感度 |
特异度 |
Cut-Off |
三因素联合 |
0.546 |
<0.001* |
0.936 (0.882~0.990) |
0.926 |
0.833 |
— |
痛风石总分(分) |
0.481 |
<0.001* |
0.824 (0.719~0.929) |
0.870 |
0.708 |
1.000 |
骨侵蚀总分(分) |
0.481 |
<0.001* |
0.864 (0.783~0.945) |
0.741 |
0.833 |
2.000 |
肌腱、韧带病变总分(分) |
0.509 |
<0.001* |
0.792 (0.695~0.889) |
0.661 |
0.917 |
3.000 |
*表示p < 0.05，差异有统计学意义。
4. 讨论
本研究表明相较于偶发型痛风，频发型痛风足踝部MRI影像表现的痛风石累及范围更广、骨侵蚀程度更严重、肌腱韧带病变更严重。痛风石为痛风的特征性影像学表现，本研究显示多数痛风石在T1WI上呈等低信号，在FS-T2WI信号不具有特异性，这可能与痛风石成分相关，FS-T2WI高信号可能与痛风石中心的蛋白成分有关，低信号可能与其中的钙化、纤维组织、晶体、含铁黄素沉积有关[6] [7]，本研究中频发型与偶发型痛风痛风石的分布无明显区别，均好发于第1跖趾关节及内、外踝区，与既往文献相符[8]，这可能与足踝部处于肢体头，组织温度低、为骨关节炎的易感部位及承受生物力学应力大等因素相关[6]。既往频发型与偶发型痛风MRI研究较少，本研究发现痛风石得分高是痛风频发的重要影响因素，这可能与痛风石可触发炎症反应相关，频发型痛风患者痛风石总分高，痛风石累计范围广、程度高，MSU晶体负荷重，体内炎症因子活跃，更易导致痛风发作[9]。
骨侵蚀为痛风常见的影像学征象，基于MRI痛风性关节炎研究显示[10]痛风骨侵蚀从外向内进展，这表明痛风石最初是对骨表面产生了一定的机械压力，此后在被侵蚀的骨表面持续增长，导致局部软骨下骨小梁塌陷和吸收，最终形成骨侵蚀[11]。本文发现痛风患者骨侵蚀总分高更易痛风频发，这与骨侵蚀与痛风发作相互促进相关，骨侵蚀产生的炎症介质会刺激神经末梢，还会引起局部血管扩张、组织水肿和发热，导致痛风发作[12]。严重的骨侵蚀导致关节结构破坏，使关节稳定性下降，更容易受到机械性刺激，从而诱发痛风发作[13] [14]。
一项有关超声检测痛风石沉积的研究显示[4]肌腱是晶体沉积最常见的好发部位，以下肢肌腱累及更常见[15]，本研究显示韧带中以内侧三角韧带(距骨跟骨端)、距腓后韧带受累较多，肌腱以跟腱为主，与既往研究相符。这与痛风发病机制相关[16] [17]，目前已知富含亮氨酸重复序列和含pyrin结构域-3可与MSU晶体相互作用，诱导单核巨噬细胞的吞噬[18]，启动炎症级联反应，导致基质破坏，从而引起肌腱韧带的损伤[19]。本研究显示足踝部肌腱韧带病变评分每增加1分，患者为频发型痛风的风险将上升1.53倍，这可能与频发型痛风的MSU晶体负荷大[19]-[21]，其介导的炎性反应更剧烈，因此肌腱韧带病变程度大相关。此外本研究中ULT药物治疗对痛风发作没有显著影响，这可能与频发型与偶发型痛风的发病机制相关，特别是与嘌呤代谢的基因相关[22]。
综上所述频发型与偶发型痛风在影像学上最易受痛风石累及的部位为第一跖趾关节、内踝关节，最易发生骨侵蚀的部位为第一跖骨头、第1近节趾骨底，最易受累的韧带为第1跖趾关节内侧副韧带，最易受累的肌腱为跟腱。频发型痛风与痛风石累及范围更广、骨侵蚀累及关节更多、肌腱韧带病变更严重。MRI对于分类的诊断价值高，为MRI用于痛风患者分型及精准治疗提供理论依据。
本研究也有几个局限性：(1) 患者对痛风发作次数的描述存在回忆偏差；(2) 本研究仅针对足踝部痛风患者，分析部位较局限，未来研究需要对频发型与偶发型痛风性关节炎进行更全面的分析；(3) 最后本研究仅针对男性痛风患者，未来的研究需要比较男性和女性患者与痛风患者的差异。
NOTES
*通讯作者。