摘要: 目的：风湿性二尖瓣疾病是风湿性心脏病(RHD)最常见的瓣膜病变，本研究旨在探讨二尖瓣削薄成形术(MVP)治疗风湿性二尖瓣疾病的中期疗效。方法：收集本中心在2016年4月至2024年6月期间，经MVP治疗的22例风湿性二尖瓣疾病患者的临床资料及术后随访结果。其中1例因二尖瓣瓣叶及腱索融合、钙化严重中转为二尖瓣置换术(MVR)。按年龄、主动脉阻断时间、体外循环时间、ICU停留时间相近的原则，随机选30例经MVR治疗的风湿性二尖瓣疾病患者。比较两组患者在随访过程的临床症状缓解情况、超声心动图、心电图等结果。结果：本研究共纳入51例患者。MVP组(21例)平均随访时间为34个月(7月~106月)，平均年龄为50.57 ± 9.95岁。MVR组(3例)平均随访时间为31个月(9月~101月)，平均年龄为55.33 ± 8.31岁。MVP组术前及随访结果与MVR组相似。两组在年龄、体外循环时间、主动脉阻断时间、病死率、二尖瓣狭窄(MS)及二尖瓣反流(MR)上的差异无统计学意义(P > 0.05)，在术前、术后左心房内径、左心室舒张期末内径、左心室射血分数、二尖瓣最大反流速度、跨瓣压差的差异也没有统计学意义(P > 0.05)。结论：对于风湿性二尖瓣疾病患者，MVP治疗的中期疗效与MVR相似，且MVP有利于改善心功能，术后出血和栓塞风险更低。
Abstract: Objective: Rheumatic mitral valve disease represents the most prevalent valvular lesion in rheumatic heart disease (RHD). The present study is designed to investigate the mid-term therapeutic efficacy of mitral valve plasty (MVP) for treating rheumatic mitral valve disease. This study evaluates the mid-term efficacy of mitral valvuloplasty (MVP) for this condition. Methods: From April 2016 to June 2024, 22 patients with rheumatic mitral valve disease who underwent MVP at our center were studied. Their clinical data and follow-up results were analyzed. One patient required conversion to mitral valve replacement (MVR) due to severe mitral leaflet and chordal fusion and calcification. For comparison, 30 RHD patients treated with MVR were randomly selected, matched by age, aortic cross-clamp time, cardiopulmonary bypass time, and ICU stay. Outcomes including clinical symptom relief, echocardiography, and ECG results during follow-up were compared between the two groups. Results: A total of 51 patients were included. The MVP group (21 patients) had a mean follow-up of 34 months (7~106 months) and a mean age of 50.57 ± 9.95 years. The MVR group (30 patients) had a mean follow-up of 31 months (9~101 months) and a mean age of 55.33 ± 8.31 years. Preoperative and follow-up results were similar between the MVP and MVR groups. There were no significant differences in age, cardiopulmonary bypass time, aortic cross-clamp time, mortality, mitral stenosis (MS), and mitral regurgitation (MR) (P > 0.05). There were also no significant differences in left atrial diameter, left ventricular end-diastolic diameter, left ventricular ejection fraction, maximum mitral regurgitation velocity, and transvalvular pressure gradient before and after surgery (P > 0.05). Conclusion: For patients with rheumatic mitral valve disease, MVP offers mid-term efficacy comparable to MVR, with added benefits of better heart function improvement and lower postoperative bleeding and thrombosis risks.
1. 引言
风湿性心脏病(rheumatic heart disease, RHD)影响全球3300万人，在医疗资源有限的地区，RHD经常导致高发病率和死亡率[1] [2]。风湿性二尖瓣疾病是RHD最常见的瓣膜病变，包括二尖瓣狭窄(mitral stenosis, MS)，二尖瓣关闭不全(mitral regurgitation, MR)，或二尖瓣狭窄合并关闭不全。由于炎症反应，二尖瓣瓣叶和瓣下结构(乳头肌、腱索等)受到纤维化和钙化的困扰，导致瓣叶增厚、交界融合和瓣下结构缩短/融合[3] [4]。风湿性二尖瓣疾病目前主要治疗术式有二尖瓣削薄成形术(mitral valvuloplasty, MVP)、二尖瓣置换术(mitral valve replacement, MVR) [5]。二尖瓣生物瓣无需长期服用抗凝药，但使用寿命短，年轻患者多需行二次MVR。二尖瓣机械瓣使用寿命长，但需要终生定期检查和服用抗凝药，存在出血和栓塞风险，少数患者因机械瓣开闭的声音出现失眠等问题，影响生活质量，部分患者因机械瓣卡瓣、血管翳形成、术后感染、瓣周瘘等问题，远期行二次手术。MVP作为一种有效的手术方式，手术死亡率低，无抗凝相关的出血和栓塞等风险，通过恢复瓣叶的几何结构和功能，减少手术创伤和并发症，患者术后生活质量高。本中心将通过回顾性研究，收集MVP和MVR治疗的围术期及随访指标，探讨二尖瓣削薄成形术治疗风湿性二尖瓣疾病的中期疗效。
2. 资料和方法
选取本中心在2016年4月至2024年9月期间治疗的22例MS和/或MR患者，成功经MVP治疗21例(95.5%)。其中1例患者因瓣叶及腱索钙化、融合严重，切削困难，中转为MVR。搜集在年龄、主动脉阻断时间、体外循环时间、ICU停留时间与MVP组相近的所有患者，随机抽取30例行二尖瓣置换的患者(MVR组)作对照，其中17例使用二尖瓣生物瓣，13例使用二尖瓣机械瓣。所有患者均符合RHD的诊断标准，且术前经超声心动图确诊为MS和/或MR。
51例患者的纳入标准：(1) 术中证实二尖瓣为风湿性病变；(2) 无主动脉瓣手术、主动脉夹层手术等；(3) 不合并有严重器质性心脏病，如恶性心律失常、心肌病等；(4) 术前无其他重大疾病。最终有51例符合标准，MVP组21例(女14例，男7例)，MVR组30例(女19例，男11例)。排除标准：(1) 围术期及术中证实为非风湿性二尖瓣病变，如感染性心内膜炎、先天瓣膜异常等；(2) 同期行冠状动脉旁路移植术、动脉瓣手术及主动脉夹层手术等；(3) 合并心肌病、恶性心律失常等；(4) 有其他非心源性重大疾病；(5) 受过严重外伤等。
将研究目的和手术方案告知患者或其监护人，并签署知情同意书，已获得本院机构伦理委员会的批准。
本研究采取回顾性研究。51例手术均由同一术者完成，术中经食管超声心动图(transesophageal echocardiography, TEE)检查常规由一名麻醉医师完成，术后随访由同一组心外科医师进行。术后患者进行常规随访，包括临床检查、超声心动图和心电图。术后即刻(术后24小时内)、1个月、3个月、6个月、12个月以及往后每一年均收集患者病历资料，通过电话随访及定期复查等方法获得患者的检查结果。主要观察指标包括：年龄、体外循环时间、主动脉阻断时间、ICU停留时间、病死率、二尖瓣瓣口面积(MVA)、左心房内径(LAD)、右心室舒张期末内径(LVEDS)、左心室射血分数(LVEF)、二尖瓣最大反流速度(MVmax)、跨瓣压差(PG)。
所有患者均在全麻体外循环下常规开胸完成手术(图1A)，术中常规经TEE评估二尖瓣瓣叶狭窄及反流情况(图1B)，记录MVA、LAD、MVmax、PG等数据。
MVP应用无损伤缝合线悬吊右心房、房间隔切缘，牵拉显露二尖瓣瓣叶、瓣环和交界(图1A)，通过在二尖瓣前叶两侧的主腱索(垂直于三角线)周围，用神经钩对称牵引，沿前后瓣腱索间，将融合、粘连交界切开[6]至三角区外侧2~3 mm并距离纤维环3~5 mm，保留腱索是关键[7]。位于交界区的腱索均分，融合粗大的腱索切削至柔软，并梳理成多根腱索，劈开部分融合、缩短腱索附着的乳头肌。自前、后瓣透明带开始，向对合缘逐层切削，直至瓣叶柔软、活动明显改善。若二尖瓣前、后瓣叶无腱索附着，劈开多余腱索并缝至无腱索瓣叶下。前后瓣增粗、融合的腱索附着缘同样削薄，梳理出部分分支腱索。
将瓣叶切削至半透明状态，左心室打水测试，二尖瓣无明显反流。术中常规放置二尖瓣成形环，沿二尖瓣环缝置平行褥式缝线，测瓣环，挂成形环围领，就位打结(图1C)。左心室再次注水，二尖瓣无反流。3-0 Prolene线连续缝合房间隔，4-0 Prolene线连续缝合右心房切口。心脏复跳，TEE观察二尖瓣形态和功能(图1D)，撤除体外循环，关胸缝合。
符合正态分布的计量资料以平均值 ± 标准差表示，使用独立两样本t检验；不符合正态分布的计量资料以中位数和范围表示，使用独立两样本非参数检验。所有数据采用IBM SPSS统计软件(IBM SPSS Statistics 25)。P < 0.05提示两组数据之间的差异有统计学意义。
A，B：二尖瓣增厚、纤维化及钙化；C，D：二尖瓣削薄成形术后
Figure 1. The morphology and function of the mitral valve before and after the operation
图1. 术前及术后的二尖瓣形态和功能
3. 结果
MVP组手术成功率为95.5% (21/22)。1例RHD患者因瓣叶及腱索严重钙化、融合，术中削薄困难，中转为MVR。术前超声显示，MVP组(21例)中，15例以重度MS为主，6例以重度MR为主；MVR组(30例)中，20例以重度MS为主，7例以重度MR为主，3例重度MS合并重度MR。14例MVP和10例MVR患者术前伴心房颤动，术中采取心脏双极射频消融术(Maze IV)、左心耳缝扎、左房取栓等术式，两组房颤术后均不同程度好转或治愈。在MVP组中，11例术中放置二尖瓣人工瓣环全环，6例放置二尖瓣人工瓣环C环，4例早期患者未放置成形环。4例患者(MVP组1例，MVR组3例)术后发生轻度心包积液，给予使用利尿剂治疗，1月后心包积液均已痊愈。
两组在年龄、主动脉阻断时间、体外循环时间、ICU停留时间、病死率上的差异没有统计学意义(P > 0.05)。MVP组平均随访时间为34个月(7月~106月)，平均年龄为50.57 ± 9.95岁。MVR组平均随访时间为31个月(9月~101月)，平均年龄为55.33 ± 8.31岁。所有手术均顺利完成，随访全程无死亡(表1)。
MVP组与MVR组在术前MVA、LAD、LVEDS、LVEF、MVmax、PG方面的差异没有统计学意义(P > 0.05)。术后中期随访中，MVP组LVEF从0.58% ± 0.09%提升至0.63% ± 0.05%，MVR组LVEF没有明显变化。MVP能改善心功能。术后TEE提示，两组的LAD、LVEDS、MVmax、PG均有不同程度改善，MR程度减轻(表2)。
Table 1. The clinical data and results of 51 patients with rheumatic mitral valve disease (RHD)
表1. 51例风湿性二尖瓣疾病(RHD)患者的临床资料和结果
项目 |
MVP组(n = 21) |
MVR组(n = 30) |
P值 |
性别(女/男) |
14/7 |
19/11 |
- |
年龄 |
50.57 ± 9.95 |
55.33 ± 8.31 |
0.069 |
主动脉阻断(min) |
95.48 ± 28.71 |
90.57 ± 16.61 |
0.444 |
体外循坏(min) |
121.52 ± 33.07 |
115.97 ± 20.01 |
0.497 |
ICU停留(天) |
2.21 ± 0.85 |
2.25 ± 1.24 |
0.076 |
病死率 |
0 |
0 |
- |
Table 2. The echocardiographic indicators of 51 RHD patients
表2. 51例RHD患者的超声心动图指标
项目 |
|
MVP组 |
MVR组 |
P值 |
瓣口面积(cm2) |
术前 |
1.1 (0.56~3.30) |
1.15 (0.56~3.00) |
0.924 |
术后 |
2.8 (2.05~3.00) |
- |
- |
左心房内径(cm) |
术前 |
5.11 ± 0.62 |
5.43 ± 0.98 |
0.168 |
术后 |
4.28 ± 0.51 |
4.55 ± 0.87 |
0.185 |
左心室舒张期末内径(cm) |
术前 |
4.85 ± 0.74 |
4.99 ± 0.74 |
0.522 |
术后 |
4.42 ± 0.51 |
4.46 ± 0.61 |
0.787 |
左心室射血分数 |
术前 |
0.58 ± 0.09 |
0.57 ± 0.11 |
0.699 |
术后 |
0.63 ± 0.05 |
0.59 ± 0.11 |
0.066 |
二尖瓣最大反流速度(cm/s) |
术前 |
223.76 ± 47.48 |
227.00 ± 45.39 |
0.807 |
术后 |
184.10 ± 30.18 |
172.97 ± 34.56 |
0.239 |
跨瓣压差(mmHg) |
术前 |
21.38 ± 8.80 |
22.00 ± 8.04 |
0.796 |
术后 |
14.00 ± 4.52 |
12.50 ± 4.81 |
0.266 |
在中期随访过程，患者术后呼吸困难、乏力等症状均明显减轻。在术后即刻，MVP组有3例轻度MR及2例轻度MS；置换组有4例轻度MR。在削薄成形第2年，MVP组有2例轻度MR、1例轻度MS；置换组有2例轻度MR。经MVP和MVR治疗后，MS和MR均明显减轻或完全消失，术后中期随访(2年内)无中度及以上的瓣膜反流。MVP组出现1例不完全性束支传导阻滞，MVR组出现2例不完全性束支传导阻滞。随访过程无二尖瓣瓣周漏、中度及以上二尖瓣反流或狭窄、感染性心内膜炎、完全性房室传导阻滞等严重并发症(表3)。
Table 3. The postoperative and follow-up data of patients in the MVP group (n = 21)
表3. MVP组(n = 21)患者的术后及随访资料
时间 |
二尖瓣狭窄(例) |
二尖瓣反流(例) |
心包积液(例) |
感染性心内膜炎 |
术前情况 |
16 |
15 |
0 |
0 |
术后即刻 |
2 |
3 |
1 |
0 |
术后3月 |
2 |
2 |
0 |
0 |
术后6月 |
1 |
2 |
0 |
0 |
术后1年 |
1 |
2 |
0 |
0 |
术后2年 |
1 |
2 |
0 |
0 |
注：术后无中度及以上二尖瓣狭窄或反流。
4. 讨论
MVP术式能保留瓣叶功能，创伤小，恢复快，术后无需终身抗凝，可提高患者生活质量，降低MVR引起的心室重构、心功能下降、出血及栓塞等并发症的风险。本研究数据提示，MVP在治疗风湿性二尖瓣疾病中具有良好的中期疗效，能够显著改善患者的临床症状和超声心动图参数。本中心MVP组患者术后随访结果与MVR相似(P > 0.05)。
瓣膜反流和狭窄是MVP治疗最主要的并发症。术前MS和MR多数为重度，成功削薄后，中远期仅2例轻度瓣膜反流和1例轻度瓣膜狭窄，无中度及以上MS、MR。术后呼吸困难、乏力、咯血、心悸等临床症状得到明显缓解或治愈，无瓣周漏、感染性心内膜炎、死亡等严重并发症。
术前心律失常的发生和进展应引起重视，加强管理和预防。心房颤动是风湿性二尖瓣疾病的常见表现，尤其是病史较长和左心房增大的患者。心房颤动增加了晚期心脏事件和卒中的风险。本中心通过同期行心脏射频消融术、缝扎左心耳等操作，使两组房颤术后均有不同程度好转或治愈。
本研究中，两组术前资料的差异无统计学意义(P > 0.05)。手术方式是唯一变量，两组手术难度无明显差别，术者熟练掌握MVP手术技巧后，可获得与MVR相似的疗效。两组在术后MVA、LAD、LVEDS、LVEF、MVmax、PG方面的差异没有统计学意义(P > 0.05)，提示MVP手术与MVR手术在治疗风湿性二尖瓣疾病上的疗效无明显差异。
与MVR相比，MVP有明显优势：(1) MVP患者死亡风险较低；(2) MVP保留了瓣膜结构的完整性，保护左心室收缩功能；(3) MVP没有人工瓣膜存在的一些问题，如机械瓣增加血栓栓塞风险或存在抗凝相关问题，生物瓣的衰败问题等[8]-[10]。有报道[3]指出：风湿性二尖瓣修复在降低死亡率和减少瓣膜相关并发症方面优于二尖瓣置换术。同机构发表的另一篇文章指出，二尖瓣成形或置换术的术后生存率没有差异[11]。本研究的中期随访结果提示，与同条件的MVR相比，MVP具有良好的安全性和有效性。
对于风湿性二尖瓣疾病患者，MVP治疗的中期疗效与MVR相似，术中发现二尖瓣瓣叶和瓣下结构钙化、融合严重，可转为MVR，且MVP有利于改善心功能，术后出血和栓塞风险更低。
本研究是基于既往报道及自身经验推测二尖瓣削薄成形术的安全性和优势。由于本研究的样本量较少，两种方法的对比可能存在一定偏倚，无法就手术成功率和并发症的实际发生率得出准确的结论，仍需在大样本患者中进一步长期随访和观察。
NOTES
*通讯作者。