1. 引言
琥珀酸脱氢酶(SDH)由四个亚基：SDHA、SDHB、SDHC、SDHD组成，是一种关键的呼吸酶，编码任何成分的基因的双等位基因失活，几乎都会存在种系突变，导致整个酶复合物功能丧失，即SDH缺陷，其中最常见的突变类型是SDHB型[1]。SDH缺陷性肿瘤综合征通常具备高度遗传性，主要包括嗜铬细胞瘤/副神经节瘤、胃肠道间质瘤、肾细胞癌、垂体神经内分泌肿瘤/垂体腺瘤、肺软骨瘤等[2]。SDH缺陷型肾细胞癌是一种极罕见的肾肿瘤，相关病例报道较少，本报告详细介绍了一名患有SDH缺陷型肾细胞癌的病例，并对相关已发表文献进行了复习。
2. 病例资料
患者，女，41岁，因血尿8小时于2024年10月2日于中国人民解放军联勤保障部队第九八八医院就诊。患者自述8小时前无诱因出现肉眼血尿，呈淡洗肉水样，伴有尿频、尿急、尿痛及腰痛，尿中无血块及血丝，无发热。当地医院彩超提示肾实性占位，门诊以“肾肿物”收治入院。既往体健。家族史：父亲体健，母亲患有高血压；1哥1弟均体健。家族中无遗传病史。查体：双侧腰部曲线对称，双肾区无隆起，双肾肋下未及，双肾区无压痛及叩击痛，双侧输尿管走行区及膀胱区无压痛，未及包块。尿道外口无红肿、狭窄及分泌物。
CT检查：右肾上极可见一巨大团块状软组织密度影(图1(a))，病灶大部分突出肾轮廓，病变密度不均匀(图1(b))，边缘表现为实性中等密度(CT值约38 Hu)，中心见片状及条索灶低密度(CT值平均约26 Hu)，中心内可见散在斑点状钙化灶(图1(c))；增强扫描皮质期病灶实性部分呈明显不均匀强化(图1(d))，边缘见粗大肾动脉分支血管绕行，髓质期持续强化并趋于均匀(图1(e))，延迟期及排泄期强化减退(图1(f)，图1(g))，增强各期CT值分别约130 Hu、134 Hu、72 Hu，病灶中心纤维瘢痕样低密度影(图1(g))排泄期范围逐渐缩小，呈向心性填充强化；病变大小约11.5 × 10.5 × 11.5 cm (前后径 × 左右径 × 上下径)，与邻近肾实质分界清晰。CT诊断：右肾上极巨大病灶，肾嗜酸性细胞瘤？肾Ca？建议活检。
手术及病理：于全麻下行“右肾根治性肿物切除术”，手术时长约78 min，过程顺利，术后标本大体观，切除一侧肾脏及肾周脂肪及部分输尿管，肾脏大小为15.5 × 10.0 × 9.0 cm，切面灰红色，肾上极部分皮髓质分界不清，于肾上极实质内可见一灰黄色肿物，大小约6.5×5.5×2.0 cm，质中，与周围组织分界较清；周围肾组织灰红色，质中。病理检查示：癌组织局部侵及未侵透肾被膜，并累及肾盂，未累及
(a) (b) (c)
(d) (e) (f)
(g)
(a)~(f) 女，41岁，SDH缺陷的肾细胞癌。(a) CT平扫冠状位示右肾上极可见巨大团块状软组织密度影(箭)；(b) CT轴位像示中心片状及条索状低密度影(箭)；(c) CT平扫矢状位示中心散在钙化灶(箭)；(d) CT增强动脉期病变实行部分呈明显不均匀强化(箭)；(e) CT增强静脉期病变呈持续性强化，强化趋于均匀(箭)；(f) CT增强延迟期病变强化减退；(g) 增强排泄期病变强化继续减退，病灶中心纤维瘢痕范围缩小。
Figure 1. CT plain scan and enhanced image of SDH defective RCC patient in this case
图1. 本例SDH缺陷型RCC患者CT平扫、增强图像
肾窦脂肪，脉管内未见癌栓，输尿管断端未见癌细胞残留，肾静脉断端未见癌；镜下细胞呈卵圆形，核深染，胞质不均、轻度嗜酸性，胞质内见半透明絮状包涵体(图2(a)，图2(b))；病理诊断：符合SDH缺陷的肾细胞癌，WHO/ISUP核级为1级。
3. 讨论
SDH缺陷型RCC是由Vanharata等[3]人于2004年发现，并被2016年WHO肾肿瘤组织公认为RCC的独特亚型[4]，该亚型极为罕见，仅占所有肾癌的0.05%~0.2%，具有高度遗传相关性，常发生于青壮年，
(a) (b)
病理图片，细胞呈卵圆形，核深染，胞质不均、轻度嗜酸性，胞质内见半透明絮状包涵体(HE, ×100)。
Figure 2. Pathological image of SDH deficient RCC patient in this case
图2. 本例SDH缺陷型RCC患者病理图片
发病年龄略低于一半的肾癌，平均年龄38~40岁，男性稍多于女性(男女比例为1.8:1)，多为单侧发病[5]，多数患者无明显临床症状由体检偶然发现，少数患者会伴有腰部疼痛等，本例患者早期无明显临床症状，病变进展后出现肉眼血尿时通过影像学检查发现并入院治疗。
由于SDH缺陷型RCC的罕见性，影像学表现无明显特异性表现，仅有少数个案报道，统计具备影像学资料的8个病例报道进行对比(见表1)：Liu W等[6]报道一例50岁男性SDHB缺陷型RCC患者，以呼吸急促为主诉入院检查发现左肾下级囊实性肿块(大囊小结节)，突出肾轮廓以外，包膜光整，边界清，与肾实质及周围脂肪组织分界清，大小约1.6 × 0.9 cm，CT表现实性结节平扫呈等密度，CT值约37 Hu，增强扫描明显强化明显，CT值约99 Hu，囊性部分呈低密度，增强未见强化；MRI实性部分等/稍短T1、稍短T2信号，囊性部分呈长T1、长T2信号。刘佳伟[7]等报道一例28岁男性SDHB缺陷型RCC患者，以右侧腰腹部剧烈疼痛伴肉眼血尿为主诉入院检查发现右肾上极巨大囊实性肿块(实性为主伴不规则囊变)，包膜完整，大小约17.5 × 13.0 cm，CT平扫呈等密度并边缘不规则大片状低密度；MRI检查实性部分T1WI表现为稍低信号，T2WI以低信号为主，DWI弥散受限呈高信号，ADC信号减低；动态增强扫描皮质期明显强化，髓质期及排泄期强化程度略减低；囊性部分呈片状长T1、长T2信号，增强未见强化；包膜皮质期轻度强化，排泄期强化明显。Sun A等[8]报道一例55岁男性SDHB缺陷型RCC患者，以左腰部疼痛10天为主诉入院检查发现左肾上极实性肿块，大小约5.1 × 5.3 cm，边界不清，病变侵及但未突破肾包膜，CT增强呈不均匀明显强化。Sun X等[9]报道一例28岁男性SDHB缺陷型RCC患者，以右腹部疼痛和肉眼血尿为主诉入院检查发现右肾上极巨大实性肿块，包膜完整，边界清，大小约17.5 × 13.0 cm，无周围组织侵犯及转移，CT平扫呈不均匀稍低密度，中心可见不规则大片状坏死低密度影及结节状钙化灶，增强扫描皮质期呈不均匀明显强化，右肾动脉供血，髓质期及延迟期密度减低。Higashi S等[10]报道一例75岁女性SDHB缺陷型RCC患者，以肉眼血尿为主诉入院检查发现左肾两个囊实性病变，边界清，大小分别为3.8 × 2.8 cm、1.2 × 1.1 cm，无周围侵犯及转移，CT表现实性部分呈明显强化，皮质期实性部分强化程度接近正常肾皮质，囊性部分未见强化，髓质期强化程度减退；该病例有明确家族史，其女儿26年前肾肿瘤手术，后被确诊为SDHB缺陷型RCC。Szymanski M等[11]报道一例17岁男性SDHB缺陷型RCC患者，以右腹部持续疼痛数周为主诉入院检查发现右肾后下极实性肿瘤，大小约3.5 × 3.5 cm，边界清，包膜光整，CT表现中心可见低密度坏死区，增强扫描皮质期呈明显强化，髓质期强化程度减低，中心坏死区未见明显强化。Dai Z等[12]报道一例49岁男性SDHB缺陷型RCC患者，无恶性家族史，体检发现右肾实性占位，大小约5.5 × 6.8 cm，病变侵犯肾窦，邻近淋巴管及血管受累，
Table 1. Comparison of clinical data and imaging manifestations of 8 cases of RCC with SDHB deficiency diagnosed by pathology reported in literature.
表1. 8例文献报道中病理确诊为SDHB缺陷型RCC患者的临床资料及影像表现对比
病例编号 |
性别 |
年龄 |
有无
明确
家族史 |
临床症状 |
肿瘤形态 |
CT表现 |
MR表现 |
1 |
男 |
50 |
无 |
呼吸急促 |
左肾下极单发囊实性，呈大囊小结节，包膜完整，边界清，大小约1.6 × 0.9 cm |
CT表现实性结节平扫呈等密度，CT值约37 Hu，囊性部分呈低密度； 增强扫描明显强化明显，CT值约99 Hu，囊性部分增强扫描未见强化 |
MRI实性部分等/稍短T1、稍短T2信号，囊性部分呈长T1、长T2信号 |
2 |
男 |
28 |
无 |
右侧腰腹部剧烈疼痛伴肉眼血尿 |
右肾上极单发巨大囊实性肿块(实性为主伴不规则囊变)，包膜完整，大小约17.5 × 13.0 cm |
CT平扫呈等密度并边缘不规则大片状低密度； 动态增强扫描皮质期明显强化，髓质期及排泄期强化程度略减低 |
MRI检查实性部分T1WI表现为稍低信号，T2WI以低信号为主，DWI弥散受限呈高信号，ADC信号减低；囊性部分呈片状长T1、长T2信号 |
3 |
男 |
55 |
无 |
左腰部疼痛10天 |
左肾上极单发实性肿块，大小约5.1 × 5.3 cm，边界不清，包膜不光整 |
CT增强呈不均匀明显强化，强化程度与肾实质相似 |
- |
4 |
男 |
28 |
无 |
右腹部疼痛和肉眼血尿 |
右肾上极单发巨大实性肿块，包膜完整，边界清，大小约17.5 × 13.0 cm，无周围组织侵犯及转移 |
CT平扫呈不均匀稍低密度，中心可见不规则大片状坏死低密度影及结节状钙化灶； 增强扫描皮质期呈不均匀明显强化，右肾动脉供血，髓质期及延迟期密度减低 |
- |
5 |
女 |
75 |
有，其女儿曾肾肿瘤切除术，后确诊为为SDHB缺陷型RCC |
肉眼血尿 |
左肾两个囊实性肿块，边界清，大小分别为3.8 × 2.8 cm、1.2 × 1.1 cm， |
CT增强扫描实性部分呈明显强化，皮质期实性部分强化程度接近正常肾皮质，囊性部分未见强化，髓质期强化程度减退 |
- |
6 |
男 |
17 |
无 |
右腹部持续疼痛数周 |
右肾后下极实性肿瘤，大小约3.5 × 3.5 cm，边界清，包膜光整 |
CT表现实性部分呈等密度，中心可见低密度坏死区； 增强扫描皮质期呈明显强化，髓质期强化程度减低，中心坏死区未见明显强化 |
- |
7 |
男 |
49 |
无 |
无(体检发现) |
右肾实性占位，大小约5.5 × 6.8 cm，病变侵犯肾窦，邻近淋巴管及血管受累 |
CT平扫呈等密度，与肾实质类似； 增强扫描右肾病变强化不明显，右肾静脉、下腔静脉内可见癌栓，右肾强化程度低于正常左肾强化 |
MRI检查病变T1WI、T2WI呈混杂略高信号，DWI扩散局部受限呈高信号，增强扫描强化不明显 |
8 |
女 |
57 |
无 |
右背部疼痛20天，右肾叩击痛 |
右肾发现一类圆形实性占位，直径约3.5 cm，边界尚清 |
CT平扫呈等密度，中心有斑片状低密度影和小片状脂肪密度影； 增强扫描皮质期呈不均匀明显强化，髓质期及延迟期强化程度减低，无明显肿大淋巴结 |
MRI检查呈长T1、长T2信号，DWI呈高信号，信号不均匀，内有脂肪信号 |
CT平扫呈等密度，与肾实质类似，增强扫描右肾病变强化不明显，右肾静脉、下腔静脉内可见癌栓，右肾强化程度低于正常左肾强化；MRI检查病变T1WI、T2WI呈混杂略高信号，DWI扩散局部受限呈高信号，增强扫描强化不明显。Dong SS等[13]报道一例57岁女性SDHB缺陷型RCC患者，以右背部疼痛20天为主诉入院检查发现右肾叩击痛、CT检查右肾发现一类圆形实性占位，直径约3.5 cm，边界尚清，CT平扫呈等密度，增强扫描皮质期呈不均匀明显强化，中心有斑片状低密度影和小片状脂肪密度影，髓质期及延迟期强化程度减低，无明显肿大淋巴结；MRI检查呈长T1、长T2信号，DWI呈高信号，信号不均匀，内有脂肪信号。
结合本例SDH缺陷型RCC影像表现，与部分文献报道病例影像特征总结分析，发现SDH缺陷型RCC可以是囊性、囊实性或实性，多为单发，CT平扫多呈等或稍低密度(CT值约26~38 Hu)，肿瘤边界清楚，多为外生性，突出肾轮廓以外；增强扫描实性部分皮质期强化明显(CT值平均约130 Hu)，与正常肾实质强化程度相仿，髓质期和排泄期强化程度减低；文献报道MRI影像表现实性部分多表现为T1等/稍低信号、T2低/稍低信号，囊性部分呈T1低信号、T2高信号，DWI受限程度与病变的分化程度有关，实性部分多弥散受限；较少出现周围组织器官侵犯、淋巴结转移及远处转移等[6] [7]。本例患者CT表现为右肾单发巨大不均匀密度肿块，边界较清晰，未侵犯肾血管及肾周组织，病变边缘可见等密度实性成分，中心有星芒状瘢痕样低密度影，增强扫描皮髓质期周围实性部分呈明显强化，延迟期强化程度减退，中心病灶早期无明显强化，延迟期强化有所填充、范围稍减小，影像学表现与文献所报道病例不尽相同，其中心“瘢痕”及其强化特点与肾嗜酸性细胞瘤影像表现类似，因此容易误诊。据Tsai TH [14]报道，SDHB缺陷型RCC的病理学形态与其他RCC亚型有部分重叠，包括嫌色细胞RCC、透明细胞RCC、乳头状RCC、肉瘤样RCC、未分类RCC和肾嗜酸细胞瘤等，其中嗜酸细胞瘤和SDHB缺陷型RCC均显示肿瘤细胞具有均匀的圆形细胞核和嗜酸性细胞质，并排列成实心巢、腺泡、小管或囊状模式。但在嗜酸细胞瘤中很少见到瘤内肥大细胞和细胞质空泡，并且SDHB缺陷型RCC的细胞质是絮状的，本质上并不是真正的嗜酸细胞。因此，如果有明确家族史，年轻患者中若出现影像学及病理学疑似肾嗜酸细胞瘤的，更应进一步与SDH缺陷型RCC进行鉴别。
4. 小结
总之，SDH缺陷型RCC是一种具有独特的临床和病理特征的罕见肿瘤，大多数SDH缺陷型RCC恶性程度较低，预后良好，部分未分化病例预后较差，需要长期随访。另外，因该肿瘤具有高度家族遗传性，明确诊断后，患者和直系亲属应监测除肾脏以外其他系统SDH缺陷型肿瘤。研究的不足之处，因SDHB缺陷型RCC较为罕见，相关的文献报道较少，样本量较小；此外，所报道的病例CT和MRI等影像资料不够全面，缺乏包括CT值、ADC值及强化程度等定量参数的描述及对比参考。在今后的研究中，我们将继续收集病例、扩大样本量，应用分子学影像技术来获取更多的影像学信息辅助临床鉴别诊断。
声 明
该病例报道已获得病人的知情同意，并符合伦理学要求。
NOTES
*通讯作者。