双侧肾癌伴下腔静脉瘤栓术后转移1例并文献复习

One Case of Postoperative Metastasis of Bilateral Renal Cell Carcinoma with Inferior Vena Cava Tumor Thrombus and Literature Review

摘要: 肾癌是泌尿系统常见的恶性肿瘤，近年来发病率呈上升趋势，且发病年龄越来越年轻，男性发病率显著高于女性，发病原因与代谢、吸烟、遗传及环境等因素关联密切。肾细胞癌是最常见的肾癌类型，约占肾恶性肿瘤的90%，而其中又以肾透明细胞癌最常见。手术是肾癌的主要治疗方式，局限性肾癌经手术治疗可取得较好疗效，但仍有部分患者会发生术后转移。转移性肾癌通常需要全身系统治疗，目前的治疗方案主要是靶向治疗、免疫治疗及靶免联合治疗。本文通过回顾性分析1例双侧肾细胞癌并下腔静脉瘤栓术后转移患者的临床资料，包括病史、影像学检查、手术治疗及术后随访情况，对其诊疗方案进行综合分析。并结合相关文献复习，为临床治疗此类疾病提供参考。

Abstract: Renal cancer is a common malignant tumor of the urinary system. In recent years, its incidence has been on the rise, and the age of onset has been getting younger. The incidence rate in men is significantly higher than that in women. Its causes are closely related to factors such as metabolism, smoking, genetics, and the environment. Renal cell carcinoma is the most common type of renal cancer, accounting for more than 90% of renal cancers, among which renal clear cell carcinoma is the most prevalent. Surgery is the main treatment method for renal cancer. For localized renal cancer, surgical treatment can generally achieve good therapeutic effects. However, some patients may still experience postoperative metastasis. Metastatic renal cancer generally requires systemic treatment. The current treatment regimens mainly include targeted therapy, immunotherapy, and the combination of targeted and immunotherapy. This article conducts a retrospective analysis of the clinical data of a patient with postoperative metastasis of bilateral renal cell carcinoma and inferior vena cava tumor thrombus, covering aspects such as medical history, imaging examinations, surgical treatment, and postoperative follow-up, and carries out a comprehensive analysis of the diagnosis and treatment plan. Meanwhile, by reviewing the relevant literature, it provides a reference for the clinical treatment of such diseases.

1. 引言

肾细胞癌约占所有成人恶性肿瘤的3%，其发病率在过去20年中稳步上升。目前，全球每年约有四十万例新发病例被诊断出来。肾细胞癌占肾恶性肿瘤的大多数，其余的肾恶性肿瘤包括淋巴瘤、肉瘤和位于肾脏内的其他恶性肿瘤转移等约占10% [1]。发达国家的大多数肾癌病例是在影像学检查中偶然发现的，通常使用磁共振成像(MRI)、计算机断层扫描(CT)扫描或超声检查。肾恶性肿瘤的典型表现为血尿、腰痛和腰部肿块。但只有约10%的患者会出现典型三联征，其他常见症状包括发热、贫血、体重减轻和白细胞增多[2]。肾癌患者的治疗有多种选择，大多数可以使用开放或微创方法通过手术治疗。选择合适的治疗方式基于多学科和患者特异性方法，同时考虑患者年龄、合并症、预期寿命和疾病的临床分期[3]。随着时代发展，腹腔镜下肾癌根治术和肾部分切除术已成为主流。然而，开放手术对于高分期疾病患者来说是一种重要的方式，尤其是对于下腔静脉受累的患者[3]。肾细胞癌发生远处转移称为晚期肾癌或转移性肾癌。有研究显示对于晚期肾细胞癌患者，如果患者能够耐受手术治疗，也可以通过手术来提高生存时间。由于早期肾癌多无表现，部分患者发现时已是晚期，因此如何进行晚期肾癌的治疗以提高患者生存时间，是当前研究的热点。本文报道了一例双侧肾癌伴下腔静脉瘤栓术后发生脑转移的案例，通过对该患者治疗的报道来阐明目前主流的肾癌全身治疗方案。

2. 病历分析

患者男，49岁，因血尿至门诊就诊，行超声检查提示右肾等回声团，肾癌可能；左肾高回声团，建议结合增强影像学检查。为进一步治疗，患者收入泌尿外科。完善增强CT (图1)提示双侧肾癌并下腔静脉瘤栓；左侧输尿管结石。患者病情危重，经科内讨论，鉴于患者合并双侧肾癌，右侧肿瘤需行根治术，左侧肾癌合并左侧输尿管结石，建议先行腹腔镜下左肾部分切除术 + 左侧输尿管切开取石术保护剩余肾功能。二期行右肾根治性切除术 + 下腔静脉瘤栓去除术。患者两次手术顺利。术后恢复良好，定期复查。

Figure 1. Enhanced CT report of the lower abdomen

图1. 下腹部强化CT报告

3. 手术过程

患者第一次手术行腹腔镜下肾部分切除术(左) + 输尿管切开取石术(左) + 双J管置入术(左)，第二次手术行肾根治性切除术(右) + 下腔静脉瘤栓取出术，两次手术切除肿物术后病理证实皆为肾透明细胞癌。

4. 随访及后续治疗

患者术后恢复可，出院后给予保护肾功能药物治疗。患者手术后5月到我院复查。行胸部增强CT (图2)提示右肺下叶肺门旁结节，不除外转移瘤。为进一步明确诊断，行PET-CT (图3)检查提示淋巴结、肺、脑转移。经多学科商讨，患者诊断中危转移性肾癌，根据指南推荐给予舒尼替尼 + 特瑞普利单抗行靶免联合治疗。用药一段时间后，患者无明显不良反应，肿瘤转移灶较前无增大。

5. 文献分析

双侧肾细胞癌占肾细胞癌病例1.6%~6% [4]。双侧组织学亚型的一致性率为89%~93%，最常见的组织学亚型是肾透明细胞癌[5]。双侧肾细胞癌治疗时应尽可能保留患者正常肾单位。在患双侧肾肿瘤的

Figure 2. Enhanced CT report of the chest

图2. 胸部强化CT报告

Figure 3. PET-CT report

图3. PET-CT报告

情况下，指南倾向于在技术上可行的情况下进行双侧肾部分切除术，但部分患者不可避免地需要行肾根治切除术和肾部分切除术，决定必须首先进行哪种手术才能实现令人满意的肾功能保留是一个两难的选择。一项研究表明先行肾根治切除术后行肾部分切除术在保留肾功能方面比以相反顺序进行要好[6]。近年来，有研究表明局部肿瘤破坏(LDT)在局部肿瘤控制方面显示出良好的疗效和安全性，LTD包括射频消融术(RFA)、经皮微波消融术和冷冻消融术，LTD被认为是一种有效的治疗替代方案，也可以达到可接受的癌症控制效果[7]。

肾细胞癌通常具有局部浸润性，可能以静脉瘤栓的形式从肾静脉延伸到下腔静脉。肾癌合并下腔静脉瘤栓的发病率约4%~10%，早期手术方式通常为开放性手术，并发症发生率和死亡率均较高[8]。随着机器人辅助手术的应用，提高了下腔静脉瘤栓手术的成功率。一项回顾性分析显示与开放性下腔静脉血栓切除术相比，机器人辅助下腔静脉血栓切除术可以获得更有利的围手术期结果和相似的肿瘤结局[9]。通常使用Mayo Clinic的五级分类法进行下腔静脉瘤栓分级，随着分级的提高，相关手术难度也会提高。随着新技术的发展，放疗在RCC术前治疗中的复兴也得到了凸显。据报道，在临床试验中，新辅助立体定向消融放疗(SABR)联合手术治疗肾细胞癌伴下腔静脉瘤栓具有良好的安全性和出色的肿瘤学结局[10]。

肾细胞癌术后复发率很高，在前5年，T1期肿瘤肾切除术后的中位复发时间为38个月，T2期肿瘤为32个月，T3期肿瘤为17个月。肾切除术后的监测方案建议从术后1个月开始每6个月进行一次实验室检查[11]。局部进展期肾癌术后尚无标准的辅助治疗方案。局部进展期肾癌不同于早期肾癌，其复发和转移的风险都明显高于早期肾癌，术后使用药物治疗或能够降低复发率，延长无复发生存时间和总生存时间，改善患者预后[12]。肾细胞癌有十几种组织学变异，最常见的3种组织学变异包括透明细胞癌、乳头状细胞癌和嫌色细胞癌，分别占所有肾癌的75%~85%、10%~15%和5%~10%。透明肾细胞癌转移最常见的部位依次是肺、淋巴结、骨骼、肝脏、肾上腺和大脑[13]。脑转移患者通常预后很差，通常生存时间不足1年[14]。肾癌术后一旦发生远处转移，治疗目标主要是控制肿瘤进展、缓解症状、延长患者生存期并提高生活质量。治疗手段通常综合多种方法。转移性肾细胞癌的治疗经过几十年的发展有了很大的改变。

由于肾癌异常的血管增多和高度免疫浸润，目前肾细胞癌的治疗方案以血管生成或免疫抑制途径为靶点，或两者联合应用[15]。早期的细胞因子疗法反应率欠佳，且不良反应频发，近十几年来，研究发现透明细胞癌与von Hippel-Lindau (VHL)基因突变相关，转移性肾癌的标准治疗转向血管内皮生长因子(VEGF)受体靶向酪氨酸激酶抑制剂(TKI)。与细胞因子治疗相比，舒尼替尼和帕唑帕尼等分子靶向药物，抑制VEGF及其受体的活性，阻断肿瘤血管生成，从而抑制肿瘤细胞的生长和转移，提高了肾细胞癌的反应率。然而，部分患者在治疗起始就对TKI治疗存在耐药，还有许多患者在治疗期间出现新耐药。多数患者最终病情进展，促使研究人员探寻替代疗法[16]。肾细胞癌独特的特征使这种恶性肿瘤在针对免疫系统成分的治疗方法上有较高的获益。免疫检查点抑制是肾癌治疗中公认的部分，并且在该领域不断取得快速进展[17]。程序性细胞死亡1 (PD-1)是免疫抑制性共刺激信号受体，PD-1可抑制属于共刺激信号B7家族的PD-配体1 (PD-L1)和PD-L2激活抗原受体，PD-1与PD-L1/2结合主要和外周组织免疫抑制有关，PD-1在癌细胞免疫逃逸机制中起核心作用。基于抗PD-1/PD-L1结合中断可激活T细胞对抗癌细胞的假设，已开发出PD-1阻断抗体作为癌症治疗的免疫检查点抑制剂[18]。细胞毒性T淋巴细胞抗原-4 (CTLA-4)抑制剂是另一类免疫抑制剂，CTLA-4是一种细胞内蛋白，可以抑制T细胞活性，CTLA-4抑制剂通过抑制T细胞的CTLA-4来增强T细胞活性，增强抗肿瘤免疫力[19] [20]。目前主流的治疗方案有单一靶向治疗，靶免联合治疗及双免治疗。转移性肾癌根据患者及肿瘤特征，可继续分层，常用的分层方法为国际转移性肾细胞癌数据库联盟(International mRCC Database Consortium, IMDC)标准。根据2024年晚期肾透明细胞癌系统性治疗中国专家共识，对于分层后的低危患者，特别是远端转移灶瘤负荷较小的患者，推荐TKI单药治疗，高危患者首选靶免联合治疗方案。不推荐双免作为中国人群的首选方案。对分层后中危患者进行再分层，对于分层后相对低危的患者推荐靶免联合治疗或TKI单药治疗，对于再分层后相对高危的患者，推荐靶免联合治疗[21]。

针对特定转移部位进行具有转移部位特点的治疗也被认为是可行的。例如，放疗是脑肿瘤综合治疗中的重要组成部分，包括立体定向照射和全脑放疗。立体定向照射已成为脑转移瘤的主要治疗方法，全脑放疗通常用于缓解症状[22]。美国放射肿瘤学会(ASTRO)发布的2022版脑转移放射治疗指南提出对于有1~4个脑转移灶且体能状态评估合理的患者，推荐使用立体定向照射；5~10个脑转移灶且体能状态评估合理，有条件地推荐使用立体定向照射；对于无法手术和立体定向放射但预后良好患者推荐采用全脑放疗[23]。

6. 讨论

本例患者的三种转移部位属于肾细胞癌的典型转移部位，考虑到患者目前多发转移，因此选择靶免联合的全身治疗来控制肿瘤，目前用药未发生明显不良反应，用药后复查转移灶较前无明显增大。但截止目前随访时间较短，患者能否切实获益，仍有待通过长期随访加以明确。

7. 结论

远期肾癌的死亡率很高，从靶向药物及免疫药物问世到后来的靶免联合治疗，这显著改善了远期肾癌患者的总生存期，给广大患者带来了福音，但此类药物也存在着不良反应多、花费较高、随时间增加产生耐药性等问题，且晚期转移患者多身体状况差，因此晚期肿瘤更强调患者的多学科共同诊治，此外，进行综合治疗时，也应考虑转移部位的特点有针对性的制定治疗方案。

声 明

该病例报道已获病人知情同意。

NOTES

^*通讯作者。