1. 前言
颅内静脉窦血栓形成(cerebral venous and sinus thrombosis, CVST)见于妊娠或有避孕药服用史的年轻女性，最常见临床症状为头痛，部分患者有颅内压升高、癫痫发作、神经功能障碍、脑出血(cerebral hemorrhage)，本病患者通常剧烈头痛，颅脑压可升高至300 mm H2O以上。本文回顾分析青岛大学附属医院2024年10月收治的1例颅内静脉窦血栓合并脑出血患者的临床资料及后续随访，探讨颅内静脉窦血栓合并脑出血的发病机制、治疗和预后，提高对此疾病的认识和诊治经验。
2. 临床资料
患者女，32岁，因“头痛3天，意识障碍1天”于2024-10-18入住我院介入医学科。既往贫血、阴道间断出血半年病史，曾就诊我院妇科门诊，间断口服地屈孕酮、达英-35等治疗，具体用量不详；入院前曾抽搐1次，考虑癫痫发作，对症处理后好转。查体：T：36.5℃；P：102次/分；R：17次/分；BP：125/68 mmHg。昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径约2 mm、对光反射迟钝，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，Murphy征阴性。阴道见出血，双下肢无水肿。四肢肌力及肌张力查体无法配合。既往辅助检查：2024-10-16颅脑CT：颅脑CT平扫未见明显异常。2024-10-17颅脑MR平扫：右侧额叶异常信号，静脉性脑梗死？建议MRV进一步检查。2024-10-17脑动脉MR血管成像(MRA)：双侧颈内动脉颅内段、双侧大脑前动脉、大脑中动脉、大脑后动脉及基底动脉主干及其大分支分布及走行未见明显异常，血管轮廓未见明显狭窄及扩张。左侧大脑后动脉起自同侧颈内动脉。左侧胚胎型大脑后动脉。2024-10-17脑静脉MR血管成像(MRV)：上矢状窦前部及相应皮层静脉未见显影。双侧横窦、乙状窦及颈内静脉、双侧大脑内静脉、大脑大静脉、直窦及窦汇走行自然，显影可，管腔未见明显狭窄或梗阻。脑上矢状窦前部及相邻皮层静脉血栓形成表现。2024-10-17颅脑MR增强扫描：右侧额叶见团片状等长T1信号影，增强扫描未见明显异常强化灶。上矢状窦见低信号缺损。脑室系统无扩张，脑沟裂无异常改变，中线结构居中。所示左侧上颌窦、右侧蝶窦内见丘状突起影。诊断结论：上矢状窦充盈缺损，符合静脉窦血栓形成表现，右侧额叶静脉性脑梗死表现。2024-10-18颅脑CT：右侧额叶见多发团片状高密度影，周围可见低密度影环绕，邻近脑沟、脑裂变窄、变浅。中线结构向左移位。脑室未见明显扩大，颅骨骨质未见明显异常。所示左侧上颌窦、右侧蝶窦内见丘状突起影。诊断结论：右侧额叶脑出血可能性大。辅助检查：2024-10-18血气分析：酸碱度7.37 (正常值7.35~7.45)；二氧化碳分压34.00 mmHg (正常值35~45)；氧分压160.00 mmHg (正常值83~106)；氧饱和度98.70% (正常值93~98)；钾离子3.80 mmol/l (正常值3.4~4.5)；钠离子140.00 mmol/l (正常值136~146)；葡萄糖6.60 mmol/l (正常值3.9~5.8)；乳酸1.10 mmol/l (正常值0.5~1.6)；实际碱剩余−5.60 mmol/l (正常值−3~3)；实际碳酸氢盐19.70 mmol/l (正常值22~26)；吸氧浓度FiO2 40.00%。血常规：白细胞计数12.77 × 109/L (正常值3.50~9.50)；中性粒细胞百分率88.8% (正常值40.0~75.0)；中性粒细胞计数11.33 × 109/L (正常值1.80~6.30)；红细胞计数3.43 × 1012/L (正常值3.80~5.10)；血红蛋白76 g/L (正常值115~150)；血小板165 × 109/L (正常值125~350)；C~反应蛋白16.99 mg/L (正常值0~5)。降钙素原0.044 ng/mL (正常值 < 0.050)。血凝常规：凝血酶原时间12.6 sec (正常值9.4~12.5)；国际标准化比值1.15 INR (正常值0.80~1.20)；PT百分比活度85.0% (正常值80.0~200.0)；纤维蛋白原3.60 g/L (正常值2.38~4.98)；部分凝血活酶时间71.00 sec (正常值25.1~38.4)；APTT比值2.41 R (正常值0.86~1.30)；抗凝血酶Ⅲ 73% (正常值83~128)；D~二聚体710 ng/mL (正常值0~500)。心梗二项：肌红蛋白24.52 ug/L (正常值25.00~58.00)；高敏肌钙蛋白T 0.006 ug/L (正常值 < 0.014)；N末端B型尿钠肽前体270.70 pg/mL (正常值0.00~125.00)。肝肾功、血脂、电解质未见明显异常。入院诊断：颅内静脉窦血栓形成。入院后排除手术禁忌，急诊予以全麻下经皮颅内静脉取栓术 + 脑血管造影，术中对右侧颈内动脉及左侧颈内动脉分别造影，可见脑循环时间延长，右侧脑循环时间延长更明显，上矢状窦中段可见充盈缺损表现，右侧脑循环时间延长更明显。上矢状窦造影可见充盈缺损，多次行抽吸取栓，取出大量血栓。取栓后经静脉造影可见上矢状窦中段通畅。经动脉复查造影显示，左侧脑循环时间基本正常，右侧脑循环时间较前改善(见图1，图中D~F红色箭头所指为血栓形成部位，H、I红色箭头为取栓后静脉通路开放)。
术后转入重症医学科，入室麻醉未醒，气管插管接呼吸机辅助通气。查体：T：36.5℃；P：94次/分；R：17次/分；BP：125/70 mmHg。镇静状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约2 mm，对光反射迟钝。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，Murphy征阴性。阴道见出血，双下肢无水肿。左侧肢体肌力0级，右侧肢体疼痛刺激可屈曲，肌张力正常。予以镇静镇痛，气管插管接呼吸机辅助通气，低分子量肝素钠注射液5000 IU皮下注射q12h抗凝治疗，丙戊酸钠注射液浓溶液0.6 g静脉泵入q12h预防癫痫，甘露醇注射液25 g静脉滴注q6h脱水降颅压，抑酸化痰，静脉补液及对症支持等治疗。第2日晨间停用镇静药物，患者为昏迷状态。复查颅脑CT：2024-10-19颅脑CT：右侧额叶脑出血表现(见图2，其中红色箭头代表出血)。
2024-10-21患者出现双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直径2.0 mm，右侧瞳孔直径3.0 mm，余查体较前变化不大。辅助检查：血小板147 × 109/L；血凝常规：凝血酶原时间12.1 sec；国际标准化比值1.10 INR；PT百分比活度91.0%；纤维蛋白原4.08 g/L；部分凝血活酶时间20.80 sec；APTT比值0.71 R；凝血酶时间13.8 sec；TT比值1.06 R；抗凝血酶Ⅲ 90%；D-二聚体640 ng/mL。复查颅脑CT：2024-10-21颅脑CT：右侧额叶改变，较前相仿，不除外静脉性脑梗死伴出血可能(见图3，其中红色箭头所指高密度影为脑出血)。
请神经外科会诊后，停用低分子量肝素钠，建议手术治疗，与患者家属沟通病情，同意手术签署知情同意书，排除手术禁忌，于2024-10-21行颅内血肿清除术 + 去骨瓣减压术，术后予以禁饮食，镇静镇痛，气管插管接呼吸机辅助通气，应用注射用头孢曲松1 g静滴q12h抗感染治疗，继续甘露醇、丙戊酸钠、泮托拉唑、氨溴索及对症支持治疗。术后第一天(2024-10-22)恢复肠内营养，加用肠内营养混悬液(TPF)
A~C. 颈内动脉造影；D~F. 红色箭头所指位置为静脉窦血栓形成位置，图中示静脉窦处不显影；G. 取栓过程；H~I. 取栓后再次造影，显示静脉窦通畅。
Figure 1. Interventional embolectomy in patients with intracranial venous sinus thrombosis
图1. 颅内静脉窦血栓形成患者介入取栓过程
A~J. 图中红色箭头所指高密度影处为右侧额叶出血。
Figure 2. CT of patients with intracranial venous sinus thrombosis
图2. 颅内静脉窦血栓患者CT
A~J. 图中红色箭头所指高密度影处为右侧额叶出血。
Figure 3. CT of patients with intracranial venous sinus thrombosis
图3. 颅内静脉窦血栓患者CT
(能全力) 500 ml q12h鼻饲泵入治疗，加用胞磷胆碱钠注射液0.5 g静滴qd保护神经治疗。术后第二天(2024-10-23)经神经外科会诊后加用依诺肝素钠注射液4000A × aIU皮下注射q12h抗凝治疗。患者麻醉药物代谢后有自主呼吸，呼吸机模式改为CPAP模式，2024-10-28患者意识转清，评估呼吸情况后呼吸模式改为气管插管接高流量湿化氧疗，2024-10-31拔除气管插管。2024-10-31请神经外科会诊后将甘露醇减量至25 g静滴q8h，丙戊酸钠改为口服丙戊酸钠缓释片(I)德巴金500 mg鼻饲bid。患者一般情况平稳，意识清，查体：生命体征平稳，左侧瞳孔直径2.0 mm，右侧瞳孔直径2.5 mm，对光反射灵敏，左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力5级，肌张力正常，余查体同前，2024-11-4转入介入医学科继续治疗，后经评估后建议联系康复机构继续康复治疗，于2024-11-6出院。
后患者为行“颅骨修补”于2025-02-06再次入院入住神经外科，入院查体：T：36.3℃；P：80次/分；R：20次/分；BP：107/67 mmHg，神志清，语言清晰，流利，听力正常，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5 mm，对光反应灵敏，粗测视力视野正常，眼球活动正常；四肢肌力5级，肌张力正常，共济正常，病理征未引出，颈部无抵抗感。术前颅脑CT：2025-02-07颅脑CT：颅脑术后改变，双侧额叶脑软化灶(见图4，其中黄色箭头所指为颅骨去除部分，红色箭头所指为脑软化灶，蓝色箭头所指为硬膜下积液)。
完善辅助检查排除手术禁忌，于2025-02-10行颅骨修补术 + 腰大池引流术。2025-2-11术后行颅脑CT：颅脑术后、颅骨修补术后所见，硬膜下积液，多发脑软化灶(双侧额叶) (见图5，其中黄色箭头所指为修补后颅骨，红色箭头所指为脑软化灶，蓝色箭头所指为硬膜下积液)。
术后予以甘露醇脱水降颅压、抗感染、抗癫痫、补液及对症支持治疗，恢复良好，予以出院。出院
A~J. 图中黄色箭头所指为颅骨去除部分，D~J. 图中红色箭头所指低密度区为脑软化灶，B~H. 图中蓝色箭头所指低密度影为硬膜下积液。
Figure 4. CT of patients with intracranial venous sinus thrombosis
图4. 颅内静脉窦血栓患者CT
A~J. 图中黄色箭头所指为修补后的颅骨，D~H. 图中红色箭头所指低密度区为脑软化灶，情况较前好转，D~J. 图中蓝色箭头所指低密度影为硬膜下积液。
Figure 5. CT of patients with intracranial venous sinus thrombosis
图5. 颅内静脉窦血栓患者CT
J红色箭头为既往堵塞静脉窦目前已开通。
Figure 6. MRV in patients with intracranial venous sinus thrombosis
图6. 颅内静脉窦血栓患者MRV
情况：患者病情平稳，无不适。查体：T：36.88℃；P：82次/分；R：20次/分；BP：110/69 mmHg，神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5 mm，对光反射灵敏，四肢肌力5级，肌张力正常。
出院后于2025-2-27门诊复查，颅脑MRV：2025-02-27脑静脉MR血管成像(MRV)：颅脑MRV未见明显异常(见图6，图中J红色箭头为既往堵塞静脉窦目前已开通)。
3. 讨论
本例为青年女性患者，以急性意识障碍为主要表现，最终确诊为颅内静脉窦血栓形成继发静脉性脑梗死及出血性转化，其病程演变及综合救治过程对临床工作具有重要启示。
3.1. CVST的病因学与性激素相关性
本病例为育龄期女性，存在长期阴道出血史及口服地屈孕酮、达英-35的性激素治疗史，符合CVST的经典危险因素。研究表明，口服避孕药可通过上调转铁蛋白，促进了基于血小板的凝血酶生成和高凝状态[1]。外源性激素疗法，例如复方口服避孕(COC)和激素替代疗法(HRT)，会导致血液高凝状态，并且是静脉血栓栓塞的危险因素[2]。文献提示有多例口服避孕药病史病人发生脑静脉血栓栓塞[3]-[5]。多项病例对照研究证实，口服避孕药使CVST风险增加，尤其对于携带凝血因子V Leiden突变或抗磷脂抗体阳性者[6]-[9]。性激素类药物可通过改变凝血–纤溶系统平衡，使静脉血栓形成风险增加2~9倍[10]。值得注意的是，患者合并贫血半年病史(入院时Hb 76 g/L)，长期组织缺氧可能进一步加重血管内皮损伤，与血栓形成形成恶性循环。此病例提示，对于存在异常子宫出血的育龄女性，在开具性激素类药物前需充分评估血栓风险，必要时完善凝血功能及血栓易感基因筛查。
3.2. 影像学诊断的“时间窗效应”与策略优化
患者初期(发病第3天)颅脑CT未见异常，但MRV明确显示上矢状窦前部充盈缺损，印证了CVST影像学诊断的阶段性特点[11]。本病例在发病48小时内完成MRI/MRV检查，符合脑静脉血栓形成的诊断标准[12]，同时也符合《中国颅内静脉和静脉窦血栓形成诊疗指导规范》中“对于怀疑CVST的患者，如果其CT平扫或MRI结果是阴性的，或者其CT平扫或MRI已提示CVST的情况下为确定CVST的范围，建议进行静脉造影检查”的诊疗流程[13]。美国心脏协会(American Heart Association)最近的一份科学声明提供了关于CVST诊断和治疗的最新信息，并指出：“推荐对脑静脉系统进行MRI/MRV检查，以确认诊断。在资源有限或验前概率较低的医疗中心，CT/CTV是一种合理的替代方案”[14]。此外，患者后续出现静脉性梗死伴出血转化(右侧额叶高密度影)，其影像学演变特征与静脉高压导致的血脑屏障破坏机制相符，此类出血多位于皮层下，呈“火焰状”或“团块状”，与动脉性出血的“圆形”形态学差异具有鉴别价值。
3.3. 治疗策略的动态调整与循证依据
急性期介入取栓的指征把握
患者因意识障碍加重接受介入取栓治疗，术后脑循环时间显著改善，这与既往介入取栓治疗的相关研究取得较好效果一致[15]。研究显示，机械取栓可使87.5%的患者实现静脉窦再通[16]。2020年的一项meta分析中，有20.0%的患者采用了机械血管内方式，其中83.5%的患者闭塞血管再通，62.6%的患者取得了良好的功能结局[17]。本病例通过抽吸导管技术成功取出大量血栓，术后MRV证实上矢状窦再通，体现了介入治疗在重症CVST中的关键作用。
抗凝治疗与出血转化的博弈
术后初期应用低分子肝素(5000 IU q12h)期间出现脑出血量增加，D-二聚体仍维持640 ng/mL (正常 < 500 ng/mL)，提示血栓活动未完全控制。根据《中国颅内静脉和静脉窦血栓形成诊疗指导规范》，CVST继发出血转化并非抗凝禁忌证[13]，但需个体化评估：本例患者通过神经外科团队协作，采取“暂停抗凝 → 手术清除血肿 → 术后48小时重启依诺肝素”的分阶段策略，既避免了血肿扩大风险，又防止了静脉窦再闭塞。根据RE-SPECT CVT研究，抗凝治疗期间全部出血发生率为20% [18]。本病例通过手术干预创造抗凝重启条件，为临床决策提供新思路。
多模态颅高压管理
患者经历甘露醇脱水降颅压，去骨瓣减压术、腰大池引流术，体现阶梯式颅压控制理念：①去骨瓣减压通过扩大颅腔容积，使颅内压显著下降[19]；②腰大池引流释放脑脊液，有效降低间质性脑水肿。最新的美国心脏病协会关于去骨瓣减压的证据保持不变，即“对于因严重占位效应或颅内出血导致顽固性颅内压增高而导致神经功能恶化的患者，可考虑减压性偏侧颅骨切除术”[14]。对于脑静脉血栓形成和即将发生脑疝的患者，三分之二接受开颅减压切除术的患者存活，其中三分之一的患者在诊断后6个月功能独立[20]。去骨瓣术后3个月是早期或晚期行颅骨修补的时间节点[21]，本病例间隔3个月实施，术后硬膜下积液经腰大池引流控制，印证了该时机的安全性。
3.4. 长期管理及预后启示
本病例随访显示：①术后4个月MRV证实静脉窦再通完全，验证了综合治疗的有效性；②脑静脉血栓形成患者癫痫发作的发展与脑结构性实质病变、局灶性缺损和上矢状窦血栓形成有关[22]。规范的抗癫痫治疗(丙戊酸钠序贯治疗)后未再观察到癫痫发作，从而保护了脑功能；③分阶段颅骨修补术的实施既保证急性期减压需求，又实现远期解剖结构重建。这提示对于重症CVST患者，建立包含急性期救治、并发症防治和功能康复的全周期管理方案至关重要。
3.5. CVST的病因及发病机制
颅内静脉窦血栓形成病因和发病机制复杂，与遗传性高凝状态、感染、自身免疫性疾病、药物及激素相关、血液系统疾病、血管损伤或机械压迫、脱水或低血容量等有关[23]。发病机制主要分为静脉血流淤滞、血管内皮损伤和高凝状态这三个方面，静脉窦内血栓形成导致静脉回流受阻、颅内压升高及脑组织损伤。
3.6. CVST的临床表现及诊断
CVST的临床表现主要是颅内高压、局灶性神经功能缺损和脑病性症状。常见症状包括头痛、视乳头水肿、局灶性神经功能缺损、癫痫发作、意识障碍，部分表现为出血性梗死、多脑神经麻痹[24]。CVST的诊断需结合临床表现、影像学及实验室检查，存在CVST病因及临床表现的患者应警惕排查。初步评估后进行必要的影像学及实验室检查。其中颅脑CT平扫可用于急诊筛查[24]，直接征象表现为静脉窦高密度征，间接征象表现为脑水肿、出血性梗死、脑室缩小等[13]。MRV直接征象表现为脑静脉窦完全闭塞或为发育正常的脑静脉窦高血流信号消失，间接征象表现为梗阻处静脉侧支循环形成[13]。DSA为诊断CVST的金标准，主要表现为静脉窦完全被血栓阻塞，出现“空窦现象”[13]。当患者存在MRI禁忌，可行CTV (CT静脉成像)明确诊断。实验室检查可见凝血功能异常，其中D-二聚体敏感性高，但阴性不排除CVST [25]。
3.7. CVST的治疗
CVST的治疗包括一般治疗、抗凝治疗、病因治疗、并发症处理、介入和手术治疗。其中急性期抗凝是CVST的核心治疗，可预防血栓扩展并促进再通，即使存在出血性梗死仍推荐使用，伴随颅内出血的CVST不是肝素治疗的禁忌证[13]。抗凝同时需要兼顾对症支持治疗，包括降低颅内压、控制癫痫、镇痛及止吐等。部分病人需要溶栓治疗，一般是针对抗凝治疗无效，出现血栓进展、神经功能恶化或者昏迷、广泛血栓、脑疝风险的重症患者。对于并发症处理上，如患者存在静脉窦狭窄或闭塞，可考虑介入机械取栓治疗；如果发生大面积脑水肿或脑疝，需要紧急去骨瓣减压挽救生命[13]；如果存在出血性梗死，评估如无血肿扩大或危及生命，应继续抗凝，必要时神经外科评估血肿清除。
3.8. 病例小结
颅内静脉窦血栓形成作为神经科急症，其诊疗需强调早期识别高危因素、合理选择影像学检查、动态调整治疗方案。本病例通过多学科协作成功处理静脉窦开通、出血转化、颅内高压等关键环节，最终获得良好预后，为复杂CVST的临床决策提供了实践参考。同时我们获得以下启示：①因CVST主要为育龄妇女的疾病[26]，育龄期女性使用性激素类药物需严格评估血栓风险；② MRV是早期诊断CVST的有效检查手段[13]；③抗凝与介入治疗的序贯应用可改善预后；④个体化颅压管理策略是减少并发症的关键；⑤该患者年轻，血管弹性较好，脑组织代偿能力较强，且合并症较少，对治疗反应更佳。未来需进一步探索生物标志物(如D-二聚体动态变化)在治疗监测中的价值，并且需进一步开展大样本研究以优化抗凝时机、手术指征等关键问题的处理策略。
声 明
该病例报道已获得患者知情同意。
NOTES
*通讯作者。