1. 前言
过去5年来双胎妊娠率从1.8%上升至3.3% [1]。双胎孕妇的妊娠期并发症及新生儿围产期的风险较单胎明显增加[2]，而肥胖是一种慢性、复发性和进行性的疾病，是一项全球性的公共卫生挑战，孕产妇肥胖已被认为是导致妊娠期并发症及围产期并发症和死亡的主要危险因素[3]-[5]，国际人口统计学显示[6]，在过去的几十年里，全球肥胖人口急剧增加，目前约40%的女性被认为是超重或肥胖，并有流行病学数据显示，肥胖女性群体中辅助生殖技术(assisted reproductive technology, ART)应用比例显著高于正常体重人群[7]，这一生殖干预模式的差异直接推高了肥胖女性的双胎妊娠发生率。
孕前体重指数(pre-pregnancy body mass index, ppBMI)与孕期增重(gestational weight gain, GWG)作为围产期的核心调控因素，对母婴健康结局具有决定性影响。研究证实，系统化体重管理策略可显著优化母婴结局[8]-[10]。鉴于双胎妊娠中营养需求的增加和不良后果的风险更高，有关双胎的GWG研究在临床和公共卫生方面具有很大的意义，但因双胎与单胎在生理特性及管理程度上的差异，ppBMI及GWG的变化对其围产期结局影响可能不同。本研究将对双胎孕妇的ppBMI和GWG对母婴结局的影响进行分层研究，并探讨美国医学研究所(IOM) [11]推荐的平均每周GWG在中国双胎妊娠妇女中的适用性。
2. 资料与方法
2.1. 研究对象
本研究对从2020年1月1日至2024年12月31日于河南省人民医院建档并住院分娩的双胎孕妇进行了回顾性研究，其中符合在我院建档并住院分娩的双胎孕妇共1018例，排除分娩孕周在28周至42周之外的双胎孕妇共30例，孕前本身患有内外科疾病的孕妇83例，单绒单羊双胎孕妇5例，单绒双羊双胎孕妇10例，双胎妊娠合并双胎输血综合征7例，多胎妊娠减胎术后9例，胎儿染色体异常或畸形者34例，临床资料缺失者50例，最终纳入本研究的双胎孕妇共800例。本研究已经通过医院伦理委员会审批同意。
2.2. 统计学分析方法
采用SPSS 27.0和R 4.3.1软件对数据进行统计分析。定量资料的正态性检验采用Kolmogorov-Smirnov检验，并通过Levene检验确定方差齐性。符合正态分布的定量资料采用均数 ± 标准差表示，并使用单因素方差分析(ANOVA)比较组间差异。不符合正态分布的定量资料以中位数(四分位数)表示，并使用Kruskal-Wallis检验进行组间比较。计数资料用例数(百分比)表示，组间比较采用卡方检验。P < 0.05被视为具有显著的统计学差异。
3. 研究结果
3.1. 研究对象临床资料分析
研究期间共确定了1018名双胎孕妇，在排除后共有800名符合纳入标准，在这800例中，正常ppBMI组的女性有477例(59.6%)，低ppBMI组的有38例(4.8%)，高ppBMI组的有285例(35.6%)，每组在平均每周GWG区间的分布如图1。纳入研究对象的一般临床资料特征如表1所示。
Figure 1. Study population inclusion and exclusion process
图1. 研究人群纳入排除过程
分析纳入对象的一般临床资料，如表1，产妇的平均年龄为32.1岁，平均分娩孕周为36周，ART辅助受孕占52.12%，既往有不良孕产史的占31.50%，71.38%的孕妇是初产妇，只有0.38%的人有吸烟，研究结果中在胎儿性别方面没有差异，在纳入对象里低ppBMI占4.75%，高ppBMI占35.62%，正常ppBMI占59.62%，GWG不足的孕妇占23.62%，GWG过多的占24.50%，GWG适宜的占51.88%。
分析各ppBMI分组与不同GWG分层间的关系，如表2，结果发现，ppBMI的分布在平均每周GWG三个区间中具有显著差异(χ2 = 47.9545, P < 0.001)，结果显示，高ppBMI的孕妇GWG不足占54.50%，低ppBMI的孕妇GWG不足占4.76%，正常ppBMI的孕妇GWG不足占40.74%；高ppBMI的孕妇GWG过多占36.73%，低ppBMI的孕妇GWG过多占6.12%，正常ppBMI的孕妇GWG过多占57.14%。
Table 1. Includes general information on the subjects
表1. 纳入对象的一般资料
变量 |
双胎(N = 800) |
变量 |
双胎(N = 800) |
年龄 |
32.15 ± 4.45 |
分娩孕周 |
35.93 ± 1.90 |
受孕方式 |
|
婴儿性别 |
|
辅助生殖 |
417 (52.12) |
男/男 |
268 (33.50) |
自然受孕 |
383 (47.88) |
女/男 |
296 (37.00) |
不良孕产史 |
|
女/女 |
236 (29.50) |
无 |
548 (68.50) |
ppBMI |
|
有 |
252 (31.50) |
低ppBMI |
38 (4.75) |
产次 |
|
正常ppBMI |
477 (59.62) |
初产 |
571 (71.38) |
高ppBMI |
285 (35.62) |
经产 |
229 (28.62) |
平均每周GWG |
|
吸烟史 |
|
GWG不足 |
189 (23.62) |
无 |
797 (99.62) |
GWG适宜 |
415 (51.88) |
有 |
3 (0.38) |
GWG过多 |
196 (24.50) |
注：数据以数字(百分比)或中位数(四分位数范围)表示。BMI：身体质量指数；GWG：孕期体重增加。
Table 2. Relationship between average weekly GWG and ppBMI
表2. 平均每周GWG与ppBMI的关系
变量 |
平均每周GWG |
χ2 |
P值 |
GWG不足 |
GWG适宜 |
GWG过多 |
ppBMI |
|
|
|
47.954 |
<0.001 |
低ppBMI |
9 (4.76) |
17 (4.10) |
12 (6.12) |
|
|
正常ppBMI |
77 (40.74) |
288 (69.40) |
112 (57.14) |
|
|
高ppBMI |
103 (54.50) |
110 (26.51) |
72 (36.73) |
|
|
注：数据以数字(百分比)或中位数(四分位数范围)表示。BMI：身体质量指数；GWG：孕期体重增加。
3.2. ppBMI对母婴结局的影响
分析各个ppBMI分组与妊娠期并发症的关系，如表3，结果显示，GDM、HDP、子痫前期在ppBMI各组间差异具有统计学意义(P < 0.05)，GDM (36.1%)、HDP (26.0%)和子痫前期(35.4%)的发病率在高ppBMI显著升高，与正常ppBMI相比，PROM在低ppBMI的发病率升高(23.68%)。
Table 3. Compares the relationship between ppBMI and complications during pregnancy
表3. 比较ppBMI与妊娠期并发症的关系
妊娠期并发症 |
低ppBMI (N = 38) |
正常ppBMI (N = 477) |
高ppBMI (N = 285) |
统计量 |
P值 |
GDM |
7 (18.42) |
110 (23.06) |
103 (36.14) |
16.958 |
<0.001 |
HDP |
7 (18.4) |
111 (23.3) |
85 (29.8) |
8.620 |
0.021 |
子痫前期 |
1 (2.63) |
32 (6.71) |
101 (35.44) |
111.307 |
<0.001 |
剖宫产 |
26 (68.42) |
346 (72.54) |
223 (78.25) |
3.793 |
0.150 |
PROM |
9 (23.68) |
97 (20.34) |
62 (21.75) |
0.390 |
0.823 |
注：数据以数字(百分比)或中位数(四分位数范围)表示。GDM：妊娠期糖尿病；HDP：妊娠期高血压；PROM：胎膜早破。
分析ppBMI在新生儿结局方面的研究结果，如表4，发现新生儿结局在各个ppBMI分组间差异均具有统计学意义(P < 0.05)，其中，PTB (42.11%)、LBW (59.21%)、NICU入住率(52.63%)、新生儿呼吸系统疾病(6.58%)、SGA (39.41%)的发生率在低ppBMI组显著升高，LGA (3.86%)、5分钟APGAR评分 < 7 (10.00%)发生率在高ppBMI组中显著升高。
Table 4. Compares ppBMI grouping with neonatal outcomes
表4. 比较ppBMI分组与新生儿结局的关系
新生儿结局 |
低ppBMI (N = 38) |
正常ppBMI (N = 477) |
高ppBMI (N = 285) |
统计量 |
P值 |
PTB |
16 (42.11) |
99 (20.75) |
69 (24.21) |
9.426 |
0.009 |
5分钟APGAR评分 < 7 |
6 (7.89) |
50 (5.24) |
57 (10.00) |
12.395 |
0.002 |
LBW |
45 (59.21) |
284 (29.77) |
222 (38.95) |
35.000 |
<0.001 |
NICU入住率 |
40 (52.63) |
433 (45.39) |
147 (25.79) |
64.221 |
<0.001 |
新生儿呼吸系统疾病 |
5 (6.58) |
1 (0.10) |
32 (5.61) |
52.790 |
<0.001 |
LGA |
2 (2.63) |
15 (1.57) |
22 (3.86) |
7.863 |
0.019 |
SGA |
30 (39.47) |
34 (3.56) |
10 (1.75) |
222.321 |
<0.001 |
注：数据以数字(百分比)或中位数(四分位数范围)表示。PTB：早产；LBW：低出生体重儿；LGA：大于胎龄儿；SGA：小于胎龄儿。
3.3. GWG与母婴结局间的关系
分析不同平均每周GWG区间内与妊娠期并发症的关系，如表5，发现GDM、HDP、子痫前期、剖宫产及PROM在三个区间内差异均具有统计学意义(P < 0.05)，结果还显示，GDM (42.86%)、子痫前期(61.90%)、PROM (49.74%)的发生率在GWG不足组显著升高，HDP (55.61%)、剖宫产(87.76%)的发生率在GWG过多组显著升高。
在新生儿结局方面，如表6，PTB、5分钟APGAR评分 < 7、LBW、NICU入住率、LGA在各GWG区间内差异均具有统计学意义(P < 0.05)，结果还显示，5分钟APGAR评分 < 7 (33.33%)、LBW (92.59%)、NICU入住率(47.09%)、SGA (4.76%)在GWG不足组的发生率显著升高，与GWG适宜组相比，在GWG过多组PTB (33.33%)、新生儿呼吸系统疾病(33.33%)、LGA (3.57%)的发生率降低。
Table 5. Compares mean weekly GWG with complications during pregnancy
表5. 比较平均每周GWG与妊娠期并发症的关系
妊娠期并发症 |
GWG不足 |
GWG适宜 |
GWG过多 |
统计量 |
P值 |
GDM |
81 (42.86) |
90 (21.69) |
49 (25.00) |
30.006 |
<0.001 |
HDP |
31 (16.40) |
63 (15.18) |
109 (55.61) |
125.208 |
<0.001 |
子痫前期 |
117 (61.90) |
15 (3.61) |
2 (1.02) |
362.484 |
<0.001 |
剖宫产 |
100 (52.91) |
323 (77.83) |
172 (87.76) |
66.704 |
<0.001 |
PROM |
94 (49.74) |
48 (11.57) |
26 (13.27) |
123.400 |
<0.001 |
注：数据以数字(百分比)或中位数(四分位数范围)表示。GDM：妊娠期糖尿病；HDP：妊娠期高血压；PROM：胎膜早破；GWG：孕期体重增加；Q1：<419.4克/周；Q2~Q3：419.4~692.3克/周；Q4：>692.3克/周。
Table 6. Compares mean weekly GWG groupings with neonatal outcomes
表6. 比较平均每周GWG分组与新生儿结局的关系
新生儿结局 |
GWG不足 |
GWG适宜 |
GWG过多 |
统计量 |
P值 |
PTB |
24 (12.70) |
131 (31.57) |
29 (14.80) |
35.969 |
<0.001 |
5分钟APGAR评分 < 7 |
63 (33.33) |
32 (7.71) |
14 (7.14) |
81.711 |
<0.001 |
LBW |
175 (92.59) |
71 (17.11) |
46 (23.47) |
338.259 |
<0.001 |
NICU入住率 |
89 (47.09) |
105 (25.30) |
94 (47.96) |
42.873 |
<0.001 |
新生儿呼吸系统疾病 |
3 (1.59) |
15 (3.61) |
5 (2.55) |
2.009 |
0.366 |
LGA |
12 (6.35) |
6 (1.45) |
7 (3.57) |
10.484 |
0.011 |
SGA |
9 (4.76) |
16 (3.86) |
7 (3.57) |
0.402 |
0.818 |
注：数据以数字(百分比)或中位数(四分位数范围)表示。PTB：早产；LBW：低出生体重儿；LGA：大于胎龄儿；SGA：小于胎龄儿；GWG：孕期体重增加；Q1：<419.4克/周；Q2~Q3：419.4~692.3克/周；Q4：>692.3克/周。
3.4. ppBMI和GWG与妊娠期并发症的综合分析
对不同ppBMI和平均每周GWG分层HDP的人数绘制柱状图进行分析，如图2A，结果表明，与GWG不足组相比，在高ppBMI组的GWG过多时，HDP的人数显著更多，这表明GWG过多可能增加HDP的风险，尤其是在高ppBMI组中。
对不同ppBMI和平均每周GWG分层发生GDM的人数绘制柱状图进行分析，如图2B，结果表明，与GWG过多组相比，在高ppBMI组的GWG不足时，GDM的发生人数显著更多，这表明GWG不足可能增加GDM的风险，尤其是在高ppBMI组。
对不同ppBMI和平均每周GWG分层发生剖宫产的人数绘制柱状图进行分析，如图2C，结果表明，与GWG不足组相比，在正常ppBMI的GWG适宜时，剖宫产的人数显著更多，这表明在GWG过多时可能增加剖宫产的风险。
对不同ppBMI和平均每周GWG分层发生PROM的人数绘制柱状图进行分析，如图2D，结果表明，在高ppBMI组中，GWG不足时发生PROM的人数相对更多，这表明GWG不足可能增加PROM的风险，尤其是在高ppBMI组。
注：A：HDP；B：GDM；C：剖宫产；D：PROM。低体重(BMI < 18.5 kg/m2)；体重正常(BMI 18.5~23.9 kg/m2)；超重或肥胖(BMI ≥ 24 kg/m2)；Q1：<419.4克/周；Q2~Q3：419.4~692.3克/周；Q4：>692.3克/周。*P < 0.05，**P < 0.01，***P < 0.001。
Figure 2. Bar chart analysis of ppBMI and GWG with pregnancy complications
图2. ppBMI和GWG与妊娠期并发症的柱状图分析
3.5. ppBMI和GWG与新生儿结局的综合分析
对不同ppBMI和平均每周GWG分层发生SGA的人数绘制柱状图进行分析，如图3A，结果表明，与GWG过多组相比，在低ppBMI组的GWG适宜时，SGA的发生人数显著更多，这表明GWG不足可能增加SGA的风险，尤其是在低ppBMI组中。
对不同ppBMI和平均每周GWG分层发生<34周早产的人数绘制柱状图进行分析，如图3B，结果表明，与GWG过多组相比，在正常ppBMI组的GWG适宜组，<34周早产的人数显著更多，这表明GWG不足可能增加<34周早产的风险，尤其是在高ppBMI组中。
对不同ppBMI和平均每周GWG分层发生5分钟APGAR评分 < 7的人数绘制柱状图进行分析，如图3C，结果表明，与GWG适宜组相比，在正常ppBMI组的GWG不足时，5分钟APGAR评分 < 7发生人数相对更多，这表明GWG不足可能增加5分钟APGAR评分 < 7的风险。
对不同ppBMI和平均每周GWG分层发生5分钟APGAR评分 < 7的人数绘制柱状图进行分析，如图3D，结果表明，与GWG不足组相比，在正常ppBMI组GWG适宜时发生NICU入住的人数相对更多，这表明GWG过多可能增加NICU入住率的风险。
4. 讨论
4.1. ppBMI与妊娠期并发症的关系
ppBMI异常在单双胎妊娠中均为构成不良母婴结局的独立危险因素，本研究中仅有一半多的孕妇
注：A：SGA；B：<34周早产；C：5分钟APGAR评分<7；D：NICU入住率。低体重(BMI < 18.5 kg/m2)；体重正常(BMI 18.5~23.9 kg/m2)；超重或肥胖(BMI ≥ 24 kg/m2)；Q1：<419.4克/周；Q2~Q3：419.4~692.3克/周；Q4：>692.3克/周。*P < 0.05，**P < 0.01，***P < 0.001。
Figure 3. Bar chart analysis of ppBMI and GWG with neonatal outcomes
图3. ppBMI和GWG与新生儿结局的柱状图分析
有着正常ppBMI，虽然正常ppBMI的双胎孕妇妊娠期并发症的发生率相对较低，但仍高于单胎孕妇，如双胎妊娠的HDP发生率是单胎孕妇的2~3倍[12]。加之双胎妊娠因其独特的生理结构，本身就面临更高的妊娠风险，如先兆子痫[13]在单胎妊娠中发病率为2.3%，双绒双胎妊娠中发病率为8.1%，在单绒双胎妊娠中为6.0%。研究证实[14]，高ppBMI与HDCP、GDM及剖宫产率升高呈正相关。本研究结果中，HDP的发生率高达23.3%，剖宫产的发生率也高达70%。在本研究多因素逻辑回归分析中还发现，高ppBMI是HDP、GDM、剖宫产、NICU入住率的危险因素，在SGA、PTB及低5分钟APGAR评分中高ppBMI则为保护因素。
4.2. ppBMI与新生儿结局的关系
既往研究显示[15] [16]，不良围产结局的风险随着BMI的升高而逐步增加，其中低ppBMI显著增加了PTB、FGR和LBW的风险，双胎妊娠所面临的局势在孕妇处于低ppBMI时更为严峻。本研究结果显示，在低ppBMI组中，PTB、SGA、LBW的发生率均明显升高，且差异具有统计学意义。本研究结果中ppBMI与新生儿结局的关系，发现新生儿的不良结局发生率在低ppBMI组的风险显著升高，尤其是PTB、SGA及LBW的发生率较正常体重组呈数倍增长。至于高ppBMI的孕妇，母婴不良结局的风险较正常体重组也呈现出显著增加的趋势，本研究中观察到LGA、新生儿呼吸系统疾病在高ppBMI组有明显的统计学意义。在本研究结果中，PTB的发生率在高ppBMI组有所升高，但不如在低ppBMI中明显。除了上述常见并发症的风险进一步大幅提高外，本研究中还发现高ppBMI组有着较低的5分钟APGAR，且剖宫产率高达78%。
4.3. GWG与妊娠期并发症的关系
有研究显示[17]，总GWG与妊娠持续时间呈正相关，故本研究使用平均每周GWG，使其与妊娠持续时间无关，并验证IOM推荐的每周GWG在中国双胎孕妇的适用性。既往大量研究结果均表明，GWG不足或过多均会增加母婴不良结局的发生[14]-[16]。在本研究中，结果显示GWG不足与GDM、PROM的风险升高有关，并且剖宫产的发生率有所降低。本研究结果中，GWG过多组的GDM、HDP及子痫前期的风险均升高。GWG过多会导致孕妇体内脂肪堆积过多[18]，胰岛素抵抗增强，进而容易引发HDP、GDM等并发症。除此之外，女性在妊娠期存在代谢的适应性变化，如胎盘分泌的胎盘催乳素会导致胰岛素敏感性下降[19]，造成生理性胰岛素抵抗。
4.4. GWG与新生儿结局的关系
国内一项多中心研究表明[20]，中国双胎孕妇在GWG适宜的PTB率约为45.6%，相较于国际研究结果偏低。在本研究中，GWG适宜组的双胎孕妇，PTB高达31%。还有研究认为[21]，不论ppBMI如何，当GWG低于正常推荐范围时，其SGA的风险均显著增加。大量的研究数据均表明[22]，双胎妊娠孕妇若GWG不足，其LBW发生率远高于单胎妊娠。一项针对中国武汉地区的大规模研究中[21]，在发生LBW的孕妇组里有42%的GWG不足。本研究结果中，GWG不足组的孕妇发生LBW的发生率高达90%，分析原因可能与PTB的发生率增加有关。分析本研究中不同GWG区间组的研究对象母婴结局发现，GWG适宜组的孕妇，其母体和新生儿结局均有良好的预后，且GWG不足组和过多组发生APO的风险与IOM验证的结果[11]相当，这表明IOM推荐的双胎每周GWG范围在中国人群中有一定的适用性，但因地域及饮食文化的差异，具体的平均每周GWG数值还需根据社会人口地理特征作进一步的分析。
4.5. ppBMI和GWG与母婴结局的关联分析
本研究评估了ppBMI和GWG对母婴结局单独和综合作用的结果，研究结果发现，在高ppBMI孕妇中，GWG不足时GDM及新生儿入住NICU的风险就越高。一项中国队列研究提出[23]，高ppBMI的孕妇，孕期增重超标的风险是正常体重者的2.3倍。但在本研究结果中与之相反，分析原因可能为高ppBMI的孕妇为了避免不良母婴结局的发生，在孕期往往会进行体重管理，从而导致GWG不足。对于高ppBMI的孕妇GWG不足方面，有研究表明，GWG不足与GDM的风险增加相关[24]，本研究结果与此一致。既往研究提出[8]，在高ppBMI的女性中GWG不足会增加SGA的发生风险。本研究结果与此一致，且在多逻辑回归分析中发现，GWG过多是SGA的保护因素，即GWG越多，SGA的发生率越低。此外，在本研究中还发现，ppBMI越低，GWG越少，5分钟APGAR评分 < 7的风险越高。本研究结果中发现，高ppBMI和GWG过多是<34周的早产的保护因素，在本研究结果中，高ppBMI和GWG过多是HDP、剖宫产的危险因素。
NOTES
*通讯作者。