1. 引言
肾综合征出血热(HFRS)作为一种由汉坦病毒诱发的传染性疾病在全球范围内均有分布，该疾病尤其在亚洲某些地区呈现出较高的发病率。该疾病以其传染性强和致病性严重而受到医学界的关注。HFRS患者通常会出现高热、出血倾向和急性肾功能损害等症状，病情严重时可引发肾衰竭、休克甚至死亡，给患者生命安全带来极大威胁。在HFRS的治疗中除了传统的药物治疗和症状支持外，股静脉置管作为一种侵入性较小的治疗手段得到了医患双方的青睐[1]。这种技术在临床上的应用广泛，不仅可以建立必要的静脉通路，便于血液透析和药物治疗，还能用于监测和手术过程中的通路建立[2]。但临床数据显示，股静脉置管并非无风险，尤其是在HFRS患者中，并发症的发生率不容忽视，其中深静脉血栓是最常见的并发症之一，深静脉血栓形成主要是由于血液在深静脉中异常凝结，导致管腔阻塞和静脉回流受阻，患者可能出现肿痛、皮肤温度升高和发绀等症状。如果治疗不及时，深静脉血栓可能导致慢性深静脉功能不全或下肢缺血坏死，甚至血栓脱落引发致命的脑部或肺部栓塞[3]。深静脉血栓的形成是多因素参与的复杂过程，与患者的卧床时间、年龄、体重、慢性疾病状态、药物使用等因素密切相关。在这种情况下，气压泵治疗仪的应用显得尤为重要，它不仅能够有效降低深静脉血栓的发生风险，还具有操作简便、安全性高和副作用少的优点，使得其在HFRS患者中的应用具有很高的实践价值[4]。已有研究证实，股静脉置管结合气压治疗可以促进肾脏血流量的增加和肾功能的改善，有助于患者的恢复。尽管如此，目前关于HFRS患者深静脉血栓的临床研究数据仍然不足，对于血栓形成的具体成因也缺乏深入探讨[5]。因此，本研究旨在通过结合临床实践和先进的医疗技术，对股静脉置管气压治疗的效果和安全性进行科学评估，以便为临床护理人员提供预防HFRS患者深静脉血栓的规范化指南和有效措施。通过这一研究，不仅可以提高治疗与护理的效率，也有望为HFRS患者的治疗带来新的视角和思路，为未来的临床实践提供重要的数据和经验支持。
2. 资料与方法
2.1. 一般资料
参考第14版《实用内科学》HFRS诊断标准，选取2017年至2020年之间入住我院感染科病房的239肾综合征出血热股静脉置管患者，其中男性186例，女性53例，年龄在21到76之间。使用随机数字表法将患者分为新型治疗组和传统方法组。
2.2. 方法
传统方法组使用常规的护理模式，协助肾综合征出血热股静脉置管患者进行双下肢活动，即踝泵运动。由责任护士帮助指导患者行踝部屈伸，踝部旋转运动及按摩，锻炼持续20~30分钟，每天进行两组，两组时间间隔不小于6小时，同时由医护人员在旁边进行指导和监督，确保患者正确地进行运动，同时根据不同患者的情况调整运动的强度和频率，同时对患者进行依从性评估。
新型治疗组使用间歇性气压治疗仪，治疗全程整合静脉造影进行DVT确诊，将加压袋包裹下肢，设定梯度压力足部60 mmHg→小腿55 mmHg→大腿45 mmHg和周期性充放气循环，充气15秒，放气5秒，每日两次，每次20分钟。治疗期间若疑似DVT，如下肢肿胀或D-二聚体 >500 μg/L，立即通过下肢静脉造影确诊。经足背静脉注射造影剂后，用数字减影技术(DSA)观察静脉充盈缺损及侧支循环形成，仪器实时监测血压/血氧。
2.3. 评价标准
评价标准分为观察指标和实验检测。首先观察研究对象的下肢变化情况，检查是否出现肿胀和压痛，是否存在皮肤发绀、发红等色泽变化，局部温度升高。询问患者是否出现持续性或间歇性下肢疼痛，功能障碍等。同时采集研究对象血常规、凝血四项、D-二聚体、血脂、B超深静脉检查，结合双下肢深静脉彩色多普勒超声显示结果，以判断深静脉血栓的形成。综合以上结果评估股静脉血栓的发生率以及对股静脉置管时间的影响。实验检测频次暂定为置管0、3、5天以及拔除股静脉置管的当天进行检测相关内容。
2.4. 统计学方法
应用SPSS 22.0统计软件，对计量资料采用x ± s进行描述；对计数资料采用频数和百分比进行描述，单因素分析进行χ2检验，多因素分析采用非条件Logistic回归模型，检验水准α = 0.05。
3. 结果
3.1. 新型治疗组和传统方法组患者的一般资料对比(见表1)
Table 1. Comparison of general data between the new treatment group and the traditional treatment group
表1. 新型治疗组和传统方法组患者的一般资料对比
组别 |
例数(n) |
性别(n) |
平均年龄 |
男 |
女 |
传统方法组 |
120 |
96 |
24 |
|
新型治疗组 |
119 |
90 |
28 |
|
P值 |
>0.05 |
>0.05 |
>0.05 |
>0.05 |
3.2. 新型治疗组和传统方法组深静脉血栓形成率对比
在传统方法组中，无血栓形成有179例患者，有血栓形成的患者为26例，而在新型治疗组中，无血栓形成有28例患者，有血栓形成患者为6例。两组比较厚，传统方法组的患者血栓形成率与接受新型治疗的患者血栓形成率相比有显著性差异(P < 0.05)，见表2。
Table 2. Comparison of lower extremity deep vein thrombosis rate between the novel treatment group and the traditional treatment group during hospitalization
表2. 新型治疗组和传统方法组在住院期间下肢深静脉血栓形成率对比
组别 |
无血栓形成 |
有血栓形成 |
P值 |
传统方法组 |
179 |
26 |
<0.05 |
新型治疗组 |
28 |
6 |
|
3.3. 一般参数对深静脉血栓形成率影响
在有血栓形成的患者中，平均置管天数(9.78天)明显高于无血栓形成的患者(8.32天)，置管天数与血栓形成率之间存在显著性关联；在有血栓形成的患者中，男性占比较高(93.75%)，女性占比则相对较低(6.25%)，见表3。在置管天数不同的组别中，相较于置管天数 ≤ 5天的患者，置管天数为5~10天的患者和>10天的患者中血栓发生风险更高，见表4。
Table 3. Comparison of lower extremity deep vein thrombosis rate in the new-type treatment group with general parameters during hospitalization (x ± s)
表3. 一般参数对新型治疗组在住院期间下肢深静脉血栓形成率对比(x ± s)
例数(n) |
无血栓形成 |
有血栓形成 |
P值 |
OR (95% CI) |
207 |
32 |
年龄 |
47.84 (14.91) |
47.41 (15.81) |
0.629 |
|
置管天数 |
8.32 (7.32) |
9.78 (3.76) |
0.005 |
1.12 (1.02, 1.22) |
性别(男/女) |
156/51 |
30/2 |
0.020 |
|
男 |
156 (75.36%) |
30 (93.75%) |
|
|
女 |
51 (24.64%) |
2 (6.25%) |
|
|
Table 4. Comparison between the number of days of catheterization and the rate of deep venous thrombosis of lower limbs in the new-type treatment group during hospitalization
表4. 置管天数对新型治疗组在住院期间下肢深静脉血栓形成率对比
置管天数(分层) |
无血栓形成 |
有血栓形成 |
P值 |
OR (95% CI) |
≤5天 |
53 (30.99%) |
6 (8.82%) |
1 |
|
6~10天 |
91 (53.22%) |
34 (50.00%) |
0.0120 |
3.30 (1.30, 8.38) |
>10天 |
27 (15.79%) |
28 (41.18%) |
<0.0001 |
9.16 (3.38, 24.80) |
3.4. 实验数据对深静脉血栓形成率分析
一般参数对新型治疗组在住院期间下肢深静脉血栓形成的影响中，APTT值较低时发生血栓的可能性较高，见表5。
Table 5. Comparison of experimental data on the correlation of lower extremity deep vein thrombosis in the new-type treatment group during hospitalization
表5. 实验数据对新型治疗组在住院期间下肢深静脉血栓形成相关性对比
|
无血栓形成 |
有血栓形成 |
P值 |
OR (95% CI) |
RBC |
4.08 (0.83) |
4.18 (0.70) |
0.359 |
|
HB |
124.00 (0.15 - 199.00) |
129.20 (48.00 - 176.00) |
0.122 |
|
PLT |
46.00 (3.00 - 366.00) |
42.00 (4.00 - 353.00) |
0.469 |
|
PT |
11.76 (1.03 - 108.10) |
11.37 (3.74 - 16.24) |
0.168 |
|
INR |
0.97 (0.29 - 35.23) |
0.95 (0.79 - 10.99) |
0.617 |
|
APTT |
38.80 (0.98 - 200.00) |
37.58 (0.91 - 70.95) |
0.143 |
|
TT |
17.78 (2.45 - 101.00) |
17.96 (12.04 - 62.91) |
0.682 |
|
FIB |
2.73 (0.91 - 210.00) |
2.95 (1.00 - 16.88) |
0.618 |
|
DD |
3.96 (0.02 - 19.05) |
4.39 (0.86 - 31.91) |
0.297 |
|
4. 讨论
在肾综合征出血热(HFRS)患者的治疗过程中，深静脉血栓(DVT)的形成是一个复杂的多因素过程。HFRS患者往往会经历凝血因子水平的升高，尤其是纤维蛋白原，这会使血液进入一种高凝状态，增加了血栓形成的可能性[6]。此外，HFRS患者的急性感染和炎症反应会触发体内炎症介质的广泛释放，这些介质能够激活血小板并增强其聚集能力，进一步促进了血栓的形成[7]。特别是HFRS患者全身性的炎症反应会对血管内皮细胞造成损害，这种损害不仅加剧了炎症反应，还增加了深静脉血栓的风险。炎症介质和细胞因子的释放，如肿瘤坏死因子α (TNF-α)和白细胞介素(ILs)，会直接作用于内皮细胞，导致其功能障碍和损伤[8]。内皮细胞损伤后，会暴露出下面的胶原组织，这进一步激活血小板和凝血因子，形成血栓。因此，HFRS患者的凝血机制紊乱、炎症反应和内皮细胞损伤三者之间相互作用，共同构成了深静脉血栓形成的高风险环境。在临床治疗中，识别这些风险因素并采取相应的预防措施对于降低HFRS患者DVT的发生率至关重要。
股静脉置管气压治疗作为一种非药物的外部治疗方法，能够应用外部气压控制股静脉内的压力，促进患者的血液回流和循环，有效地缓解深静脉血栓的形成。周期性使用气压治疗能够保持患者体内持续性的血流促进和血管壁的周期性压迫及放松，有助于保护血管内皮细胞，减少因血流缓慢导致的内皮细胞损伤，从而降低启动凝血级联反应的风险。总的来讲，股静脉置管气压治疗能够通过机械压力促进静脉血流，改善血液动力学状态，减少血栓形成的风险，其使用便捷，易于操作，并且无需药物干预，在临床应用上具有多种显著优势。
本研究发现：置管天数长与男性性别是深静脉血栓形成率增加的关联因素，同时年龄对于深静脉血栓形成率没有明显影响。因此，对于降低深静脉血栓形成率，应该尽量减少置管时间，并且需要特别关注男性患者的风险。虽然这一数据与本就占比更大的男性样本有一定关联，但从生物学和生活方式角度，相比女性，男性具有更严重的静脉血栓形成风险。有以下几点因素：其一性激素会通过多种途径影响凝血机制，特别是雄激素，有研究表明，男性体内较高水平的雄激素可以增加血小板聚集和血浆纤维蛋白原水平，从而促进血栓形成。其二，男性和女性的血液成分在某些方面存在差异。男性的血液通常比女性更粘稠，这可能增加血液凝固的倾向[9]。此外，男性的血浆纤维蛋白原和红细胞比容通常较高，这些因素都会增加血液的粘滞性和血栓形成的风险[10]。其三，男性患有血管疾病的风险通常比女性高，而心血管疾病(例如高血压、动脉硬化等)都是形成深静脉血栓的主要风险因素[11]。最后，在生活方式上，男性可能会更多地进行吸烟和饮酒，从而诱导了血栓的发生频度。结合这些因素共同作用，使得本次实验中，男性在总体上比女性更容易形成深静脉血栓。
本研究发现置管天数 > 5天显著增加DVT风险与导管长期滞留引发的内皮损伤、血流瘀滞及炎症微环境密切相关。新型气压治疗通过梯度压力介导的内皮修复，足部60 mmHg促进eNOS表达、周期性挤压维持的血流动力学稳定，流速 > 24 cm/s持续4小时和物理性感染屏障降低了细菌定植率，多途径阻断血栓形成链式反应。反观传统踝泵运动，因依赖患者依从性和间歇性血流刺激，难以抵消长置管时间的累积风险。尤为重要的是，气压治疗能显著延长APTT，提示有调节全身凝血稳态的独特优势，这是单纯运动护理无法实现的机制。主要原因可能在于以下几点：在导管的插入过程中，可能会对静脉壁造成机械性损伤。静脉壁的损伤会启动凝血反应，增加血栓形成的风险，长时间置管更增加了这种机械性损伤的暴露风险[12]。其次导管存在会影响血液的正常流动，例如阻塞静脉，减缓血流速度，诱发血流瘀滞，增加血栓形成的可能性。同时部分患者可能会对导管产生异物炎症反应。这种炎症反应往往会促进血小板聚集和凝血级联反应，另外，长时间置管可能增加感染的风险。感染可以导致局部炎症和内皮细胞的损伤，进一步促进凝血和血栓形成[13]。最后考虑到可能存在的外在因素，需要长时间置管的患者可能存在其他严重的健康问题，往往伴随着同时服用化疗药物或激素等，这些药物可能会改变患者自身的凝血机制，增加血液黏稠度，进一步增加血栓风险。综上所述，长时间置管会通过多种机制增加深静脉血栓形成的风险。这些因素相互作用，显著提高了血栓发生的可能性。因此，该研究支持了前文提到的结论，即长置管时间是深静脉血栓形成的危险因素之一，应该尽量避免长时间置管以降低血栓形成的风险，同时在临床护理中，对于需要长时间置管的患者，常常需要采取预防措施，如抗凝治疗、定期监测和严格的感染控制措施，以减少深静脉血栓形成的风险。这是因为当APTT缩短，可能表明血液处于高凝状态，即凝血因子活性增加，导致血液更容易凝固[14]。这种情况通常与静脉血栓形成的风险增加相关。APTT缩短的原因可能来自部分抗凝药物的作用，以及患者个人情况有关。因此，除了APTT (活化部分凝血活酶时间)之外，其他指标在深静脉血栓形成率方面没有显著差异。较低的APTT值与更高的血栓形成率相关，同时其他指标的差异对血栓形成率的影响并不明显。
综上所述，使用股静脉置管气压治疗在肾综合征出血热患者中具有很高的可行性，本研究结合临床经验和变量实验分析，深入评估了气压治疗的效果和科学性，结合针对肾综合征出血热深静脉血栓的临床成因分析，以及股静脉置管气压治疗原理探讨，能够有效地为在临床护理中应用气压治疗提供科学依据和理论支持，进一步推广其在护理肾综合征出血热患者中应用。
NOTES
*通讯作者。