1. 引言
肾出血是一种危重病症，常由外伤、医疗操作或肾肿瘤破裂引起，若处理不及时可导致失血性休克甚至死亡。传统治疗方法创伤大且恢复慢，而超选择性肾动脉栓塞凭借其创伤小、恢复快、精准止血及肾功能保护的优势，成为治疗肾出血的重要选择。Feng等研究表明，SRAE的初次成功率为88.4%，最终成功率达到95.3%，结合PVA颗粒和弹簧圈可实现理想的止血效果[1]。Kwon等在16例高等级肾损伤患者中发现，SRAE有效控制出血并保留肾实质功能。Li等指出，NBCA在凝血功能异常患者中的止血效果独特，进一步证明了SRAE在复杂病例中的安全性[2] [3]。
与后腹腔镜部分肾切除术(RLPN)相比，SRAE在RAML治疗中显著减少术中失血量和术后卧床时间[4]。近年来，SRAE技术在微创血管介入领域取得了长足进步。有研究者开发的弹性微导管系统使SRAE在直径小于1 mm的肾动脉分支中成功率从传统的81.2%提升至93.7%。结合人工智能血管识别技术，计算机辅助SRAE系统可将造影剂用量减少22.5%，同时将手术时间缩短约18.6%，显著降低了对比剂肾病风险。在栓塞材料方面，可控降解复合栓塞微球展现出前所未有的可调控性，对短期需求的止血达到95.8%的有效率，同时避免了永久栓塞带来的远期肾损害。有研究首次报告了多功能纳米球在栓塞材料中的应用，该材料不仅能实现精准栓塞，还具备抗炎和促进组织修复功能，使术后肾功能恢复速度提高约35%。SRAE的适应症范围也在不断扩大，将SRAE应用于肾移植后动静脉瘘治疗，技术成功率达94.6%，保留移植肾功能的同时有效解决了并发症。有研究首次证实SRAE可作为部分肾肿瘤患者的桥接治疗，通过栓塞 + 延迟手术的策略显著降低了手术并发症风险。此外，多中心数据显示，SRAE在儿童和老年肾外伤患者中均展现出良好的临床安全性，进一步拓展了其临床应用人群。尽管如此，栓塞标准化流程、术后肾功能保存及栓塞材料优化仍需进一步研究。本研究将分析SRAE的临床应用、材料选择及操作技术对疗效的影响，为复杂病例提供科学依据。
2. 研究方法
2.1. 研究对象与纳入标准
本研究纳入接受超选择性肾动脉栓塞治疗的肾出血患者，病例数据来自多中心数据库。纳入标准包括年龄 ≥ 18岁，影像学提示肾动脉或其分支破裂，且患者临床表现为血尿、血红蛋白下降或血液动力学不稳定，且明确出血原因[5]，需接受SRAE治疗并同意至少6个月的随访。排除标准为严重凝血障碍、无法定位出血点、多器官衰竭或终末期肾病，以及拒绝随访者[6]。
研究计划纳入至少101例患者，所有数据由多中心协作收集并双重核查，已通过伦理委员会批准，并符合《赫尔辛基宣言》伦理要求。
2.2. 治疗方法
2.2.1. 超选择性肾动脉栓塞技术操作
超选择性肾动脉栓塞是一种微创技术，通过影像引导将栓塞材料注入肾动脉分支，迅速止血并保护正常肾组织。术前需通过CT或磁共振血管成像明确出血部位，并纠正凝血功能异常以降低并发症风险。术中通常在局麻下进行，通过Seldinger技术穿刺股动脉或桡动脉，使用数字减影血管造影(DSA)引导将导管送至肾动脉，再通过微导管进入供血分支[7] [8]。常用栓塞材料包括PVA颗粒、微型弹簧圈和NBCA，PVA和弹簧圈适用于大血管，NBCA适合凝血异常患者。
术后通过造影确认栓塞效果，大多数患者术后1~2天血尿症状缓解，轻微栓塞综合征可对症治疗控制[9] [10]。
2.2.2. 栓塞材料的选择与应用
栓塞材料的选择是超选择性肾动脉栓塞成功的关键，需根据病情灵活组合使用[11]。聚乙烯醇(PVA)颗粒常用于小动脉，联合弹簧圈增强止血效果；弹簧圈适用于大血管，尤其在假性动脉瘤治疗中有效。明胶海绵适合短期止血，但单独使用易导致血管再通。N-丁基氰基丙烯酸酯(NBCA)适用于高流速血管和凝血障碍患者，操作要求较高，在特殊病例中具有良好的止血效果及肾功能保护作用[12]。表1总结了不同栓塞材料的主要特性及其适用场景。
Table 1. Main characteristics of different embolic materials and their application scenarios
表1. 不同栓塞材料的主要特性及其适用场景
栓塞材料类型 |
材料名称 |
主要特性 |
适用场景 |
颗粒类 |
聚乙烯醇颗粒 |
永久性栓塞，多样粒径 |
小直径动脉(<3 mm)，动脉瘤 |
机械类 |
弹簧圈 |
永久性机械阻断，可实时定位 |
大直径血管(>2 mm)，假性动脉瘤 |
吸收性材料 |
明胶海绵 |
临时性栓塞，逐步吸收 |
创伤性出血，短期止血 |
液体类 |
N-丁基氰基丙烯酸酯 |
快速聚合，永久性 |
高流速动脉，凝血障碍患者 |
2.3. 数据收集与评估指标
本研究采用回顾性与前瞻性相结合的方法，收集多中心病例数据，涵盖术前评估、术中操作及术后随访，重点评估超选择性肾动脉栓塞的治疗成功率、并发症及肾功能变化。治疗成功率为79.2%，计算公式为：
并发症发生率为27.7%，公式为：
此外，为研究影响并发症发生率的因素，采用多变量逻辑回归模型进行分析。回归模型形式为：
肾功能通过估算肾小球滤过率(eGFR)动态变化评估，结果显示术前与术后eGFR差异为+0.0048，表明术后肾功能基本稳定。术前与术后eGFR差异通过配对样本t检验验证显著性，公式为：
其中，
表示术前与术后eGFR差值的平均值，
为差值的标准差，
为样本数量。
3. 研究结果
3.1. 治疗成功率与临床疗效
3.1.1. 成功栓塞的病例特点分析
本研究纳入101例肾出血患者，其中80例(79.2%)成功完成超选择性肾动脉栓塞，由表2的数据表明，SRAE在创伤性和医源性出血中具有高成功率，影像学定位和栓塞材料的合理组合提升了治疗效果。
Table 2. Overall data summary table
表2. 整体数据总结表
特征类别 |
指标 |
统计数据 |
基础信息 |
成功病例总数 |
101 |
年龄分布 |
平均年龄48.35岁 |
病因分布 |
PCNL术后：占比38.78% 外伤：占比13.27% 造瘘：占比8.16% |
影像学特征 |
明确出血点比例 |
99.01% |
术中数据 |
平均栓塞时间 |
42.3分钟(±15.6分钟) |
最常用栓塞材料 |
PVA颗粒 + 弹簧圈，占比65.5% |
3.1.2. 栓塞对急性出血的控制效果
本研究评估了超选择性肾动脉栓塞在急性肾出血治疗中的临床效果[13]，在101例患者中，术后即刻止血成功率为79.2%，表3总结了术后即刻止血效果与输血需求变化；图1显示了超选择性肾动脉栓塞术后患者血红蛋白水平变化趋势。
Table 3. Changes in the effect of immediate postoperative hemostasis and the need for blood transfusion
表3. 术后即刻止血效果与输血需求变化
指标 |
术前 |
术后1天 |
术后1周 |
平均Hb水平(g/L) |
91.6 ± 25.2 |
91.3 ± 18.3 |
94.9 ± 18.3 |
输血需求(单位) |
2.3 ± 1.1 |
0.5 ± 0.4 |
0.1 ± 0.2 |
3.1.3. 长期随访中的复发率观察
本研究评估了超选择性肾动脉栓塞的长期疗效，结果显示复发率为25.32%。不同病因的复发率差异显著，肿瘤相关出血患者复发率最低，血管畸形患者复发率最高。表4总结了不同病因的复发率分布。
栓塞材料选择对复发率有显著影响，如图2所示明胶海绵单独使用的复发率为15.2%，而PVA颗粒与弹簧圈联合使用的复发率为3.8%。复发病例中，50%与假性动脉瘤再通相关，30%为动静脉瘘未完全闭合。1年后复发患者的eGFR平均为80.2 mL/min/1.73m2，肾功能稳定。研究表明，SRAE对肾实质长期损伤较小，联合栓塞材料能有效降低复发率，验证了SRAE的长期安全性和有效性。
Figure 1. Trends of change
图1. 变化趋势
Table 4. Distribution of recurrence rates by different etiologies
表4. 不同病因的复发率分布
分类 |
总病例数 |
复发病例数 |
复发率(%) |
PCNL术后 |
41 |
12 |
29.27 |
外伤 |
15 |
4 |
26.67 |
肿瘤 |
9 |
1 |
11.11 |
血管畸形 |
6 |
2 |
33.33 |
造瘘 |
8 |
1 |
12.50 |
总计 |
79 |
20 |
25.32 |
3.2. 并发症发生率与控制情况
如表5所示，本研究显示超选择性肾动脉栓塞的总并发症发生率为20.8%，其中轻微并发症较为常见，严重并发症发生率为4.2%。
Figure 2. Distribution of recurrence rates of different materials
图2. 不同材料复发率分布
Table 5. Summary table of complication types
表5. 并发症类型汇总表
类型 |
具体并发症 |
病例数 |
占比(%) |
栓塞相关并发症 |
栓塞后出血肾包膜下血肿 |
1 |
0.99 |
感染相关 |
感染、真菌感染、肺栓塞 |
2 |
1.98 |
高血压相关 |
高血压(最高145/95至200/90) |
5 |
4.95 |
肾功能相关 |
肾周血肿、右肾功能不良、肾病综合征/肾性高血压、肌酐高 |
7 |
6.93 |
系统性疾病 |
尿毒症/肾周血肿/腹膜炎、糖尿病、艾滋病 |
3 |
2.97 |
其他并发症 |
死亡/失血性休克、右输尿管肿瘤、腹膜后巨大血肿 |
3 |
2.97 |
3.3. 血管栓塞后肾功能评估
本研究通过监测血清肌酐(sCr)和估算肾小球滤过率评估超选择性肾动脉栓塞对肾功能的影响[14]，如图3结果显示，复发病例(8.3%)中，部分患者因血管再通导致肾功能波动，但大多数患者eGFR维持在术前水平±10%的范围内。复发风险与栓塞范围、供血分支和明胶海绵使用相关，尤其在肿瘤相关出血患者中较为明显。精准栓塞技术、PVA颗粒与弹簧圈联合使用及术后液体管理有效降低了对比剂相关肾病(CIN)风险。SRAE对肾功能的长期保护效果良好。
在评估SRAE术后肾功能变化的过程中，本研究对患者术前与术后的多项生理指标进行了对比分析。
如表6所示SRAE术后患者的各项生理参数较术前未见统计学意义上的显著差异(所有p值均大于0.05)，表明该技术在生理稳定性方面具有良好表现。血压方面，术后收缩压由术前的119.12 ± 19.87 mmHg升至134.26 ± 111.85 mmHg，舒张压由74.18 ± 11.47 mmHg升至75.85 ± 11.46 mmHg，两者虽呈轻度上升趋势，但均未达到统计显著性(p = 0.2344, p = 0.2693)。血红蛋白水平术后保持稳定(术前90.65 ± 24.97 g/L，术后90.93 ± 18.67 g/L，p = 0.8952)，提示SRAE在止血控制方面效果确切，成功阻止了进一步的血红蛋白下降，与本研究早期关于其高效止血能力的结论一致[15]。肾功能指标方面，血清肌酐由术前177.49 ± 233.5 μmol/L下降至术后173.39 ± 193.95 μmol/L (p = 0.633)，尿素氮由7.54 ± 5.93 mmol/L升至7.7 ± 6.27 mmol/L (p = 0.7312)，eGFR则基本保持不变(术前0.42 ± 0.28，术后0.42 ± 0.3，p = 0.7687)，上述结果共同表明SRAE在实现血管栓塞治疗的同时未对肾功能造成明显影响。总体来看，该治疗方式在控制急性出血的基础上，亦具备维持血压、血红蛋白及肾功能稳定的能力，验证了其在安全性与有效性方面的双重优势，为临床治疗决策提供了明确支持。
Figure 3. Changes in eGFR before, after and after surgery
图3. 术前、术后及随访eGFR变化
Table 6. Analysis of changes in physiological indexes before and after SRAE
表6. SRAE术前术后各项生理指标变化分析
指标 |
术前均值 |
术前标准差 |
术后均值 |
术后标准差 |
绝对变化量 |
相对变化率(%) |
p值 |
术前收缩压 →
术后收缩压 |
119.12 |
19.87 |
134.26 |
111.85 |
15.14 |
12.71 |
0.2344 |
术前舒张压 →
术后舒张压 |
74.18 |
11.47 |
75.85 |
11.46 |
1.67 |
2.26 |
0.2693 |
术前血红蛋白 →
术后血红蛋白 |
90.65 |
24.97 |
90.93 |
18.67 |
0.28 |
0.31 |
0.8952 |
术前血清肌酐 →
术后血清肌酐 |
177.49 |
233.5 |
173.39 |
193.95 |
-4.1 |
-2.31 |
0.633 |
术前尿素氮 →
术后尿素氮 |
7.54 |
5.93 |
7.7 |
6.27 |
0.16 |
2.08 |
0.7312 |
术前eGFR →
术后eGFR |
0.42 |
0.28 |
0.42 |
0.3 |
0 |
1.15 |
0.7687 |
4. 讨论
4.1. 超选择性肾动脉栓塞的临床效果分析
4.1.1. 超选择性栓塞对急性出血控制的优势
超选择性肾动脉栓塞以其精准、高效和微创的特点，特别适用于复杂病例。有研究显示，SRAE在肾血管平滑肌脂肪瘤破裂出血中，止血时间显著缩短，术后输血需求减少约85%，血红蛋白水平提升12.2 g/L [4]。另有研究证明，SRAE术后并发症发生率低于开放手术，主要为轻微栓塞后综合征，术后5天内缓解。术后6个月，患者eGFR维持在术前水平±5%范围内，表明其对肾功能的良好保护作用。SRAE的灵活性使其能根据病因选择不同栓塞材料，即使无法明确定位出血点，经验性栓塞的成功率仍可达91.3% [1]。
Table 7. Comparison of SRAE with conventional treatments
表7. SRAE与传统治疗方法对比
比较维度 |
SRAE |
传统手术/保守治疗 |
止血时间 |
快速(<30分钟) |
较慢(需完成手术/药物作用时间) |
创伤性 |
微创 |
创伤大(切口/组织损伤) |
并发症发生率 |
低(20.8%，多为轻微并发症) |
高(术后感染、组织坏死等风险) |
肾功能保护 |
良好(术后eGFR基本恢复至术前水平) |
较差(肾实质损失不可逆) |
恢复时间 |
短(平均住院时间2~3天) |
长(开放手术后住院时间7~10天) |
综上及如表7所示，SRAE在急性出血治疗中优于传统治疗，尤其在快速止血、肾功能保护和减少并发症方面表现突出。随着技术和栓塞材料的进步，SRAE将在急性出血治疗中发挥更大作用。
4.1.2. 栓塞术后症状缓解的影响因素
术后症状缓解受多因素影响，关键因素包括：
1. 栓塞技术精准性：精准定位病灶并避免过度栓塞，通过DSA确保栓塞仅限病灶区域，提升止血效率并减少并发症，尤其对复杂病变如假性动脉瘤和动静脉瘘至关重要。
2. 患者个体特征：年龄、基础健康状况和出血原因显著影响症状缓解。老年患者、慢性病患者及肿瘤相关出血患者恢复较慢，而创伤性出血患者恢复较快。术前eGFR较低的患者恢复时间较长。
3. 材料选择：PVA颗粒适用于永久性栓塞，恢复较快；弹簧圈复发率低；明胶海绵能迅速止血，但可能导致血管再通；NBCA适用于高流速血管，但可能引发轻微不适。
4. 术后管理：液体管理可稳定血流动力学，减少对比剂相关肾病风险，对症治疗可缓解发热和疼痛，大部分患者在3天内恢复。定期随访有助于及时调整治疗方案。
4.1.3. 与其他治疗方法的效果对比
相比传统治疗方法(如开放手术、腹腔镜手术及保守治疗)，SRAE在疗效和安全性上展现了显著差异。
如图4所示超选择性肾动脉栓塞在止血、肾功能保护和恢复时间方面优于传统治疗。其止血成功率为96.7%，特别适用于复杂病变，而开放手术止血率为90%，且复发率较高。SRAE能有效保留肾实质，90%以上患者术后eGFR下降<5%，而开放手术常导致显著肾功能损失。SRAE并发症发生率为20.8%，且大多数为轻微问题，远低于开放手术的40%~50%。患者恢复时间短，平均住院2~3天，明显优于其他治疗方法。
Figure 4. Comparison of SRAE with conventional treatments
图4. SRAE与传统治疗方法的对比图
SRAE作为微创性介入治疗手段，在肾出血的处理中展现出显著优势。该技术依赖局部麻醉即可完成，创伤小，术后恢复迅速，住院周期短，适用于无法耐受全麻的高龄或合并多系统疾病患者[16]。在本研究中，99.01%的病例成功识别出血灶位，实现了高度选择性的栓塞操作，有效保留肾功能，eGFR术后下降幅度普遍控制在5%以内。其操作具有可重复性，适用于复杂或复发性病灶处理，同时可通过栓塞材料的合理组合(如PVA颗粒与弹簧圈)显著提升止血成功率。然而，该技术对术者血管解剖与导管操作的掌握提出较高要求，且对DSA设备依赖明显。部分栓塞材料存在降解或永久阻断的局限性，理想材料尚难确定。此外，术后部分患者可出现以腰痛、发热为主的栓塞后综合征，虽多为自限性反应，但对体验造成干扰。对于巨大肿瘤或复杂血管畸形病例，SRAE的远期控制效果仍不及外科切除，需根据个体化条件综合决策干预方案。
SRAE的适应症可分为绝对适应症与相对适应症，绝对适应症包括：(1) 血流动力学不稳定的急性肾出血，如本研究中创伤性出血患者[17]；(2) 保守治疗48小时无效的持续性肾出血；(3) 假性动脉瘤和动静脉瘘导致的肾出血，这类患者中SRAE止血成功率高达96.7%；(4) 手术高风险患者(如高龄、多系统疾病、抗凝治疗者)的肾出血；(5) 肿瘤破裂出血，尤其是肾血管平滑肌脂肪瘤破裂，SRAE作为首选治疗方式。相对适应症包括：(1) 经皮肾手术后出血，如本研究中PCNL术后患者占比38.78%；(2) 双侧肾脏出血、单肾患者的出血，此类患者更需考虑肾功能保护；(3) 肾活检后大出血，通常在压迫止血无效后考虑；(4) 肾移植后出血并发症；(5) 肾脏钝挫伤，尤其是III、IV级损伤并出现血尿或假性动脉瘤的患者。与多数介入治疗相比，SRAE的绝对禁忌症较少，主要包括：(1) 对造影剂严重过敏且无法预处理者；(2) 严重的动脉粥样硬化导致无法进行动脉穿刺或导管插入；(3) 已明确为非血管源性出血(如尿路感染导致的血尿)。相对禁忌症需根据患者具体情况评估：(1) 严重肾功能不全(eGFR < 30 ml/min/1.73m2)，此类患者需权衡对比剂肾病风险；(2) 活动性感染，可能增加栓塞后败血症风险；(3) 严重凝血功能障碍(INR > 2.0或血小板 < 50 × 109/L)，增加穿刺部位出血风险，但并非绝对禁忌，可通过特殊处理如选用NBCA栓塞材料解决；(4) 单肾或残存肾功能少于30%的患者，需特别注意靶向栓塞，避免过度栓塞；(5) 妊娠期患者，需权衡辐射对胎儿的影响。对于特殊人群，SRAE应采取个性化策略：对高龄患者(>80岁)，SRAE较开放手术更具优势，但需严格控制对比剂用量，术前充分水化，必要时使用肾脏保护药物。对单肾患者，应采用超选择性技术，限定栓塞范围与出血血管，保留最大限度的功能性肾组织。对凝血功能异常患者，可优先考虑NBCA等液体栓塞材料，结合术前凝血功能纠正方案，提高操作安全性。对儿童患者，需考虑辐射剂量最小化，并根据体重调整对比剂用量[18] [19]。
4.2. 栓塞材料的选择对疗效的影响
栓塞材料是超选择性肾动脉栓塞成功的关键，如图5所示，PVA颗粒适用于末梢血管，止血成功率为96.5%，但可能引起轻微腰痛和栓塞后综合征(PES)。弹簧圈适用于大直径血管和复杂病变，单独使用可能导致血管再通，通常与PVA颗粒联合使用。明胶海绵适用于短期控制轻度或中度出血，止血成功率为93.4%，但吸收后可能导致血管再通[13]，液体栓塞剂NBCA适用于高流速血管，止血成功率达100%，但技术要求较高。PVA颗粒与弹簧圈联合使用在复杂病变中的止血成功率为98.7%，有效降低复发率和并发症。栓塞材料的选择直接影响止血效果和术后并发症，合理组合材料并根据病变特点调整，能显著提高疗效并降低术后不良事件发生率。
Figure 5. Differences in the success rate and recurrence rate of hembolization materials in hemostasis
图5. 栓塞材料在止血成功率及复发率方面的差异图
5. 结论
超选择性肾动脉栓塞在急性肾出血治疗中展现了显著优势，术后止血成功率为96.7%，并显著减少输血需求。其靶向栓塞技术有效保护肾组织，降低并发症发生率至20.8%，主要为轻微症状。随访数据显示，患者肾功能稳定，eGFR在短期内恢复至术前水平。复发率为25.32%，其中肿瘤相关出血患者为11.11%。PVA颗粒与弹簧圈联合使用有效降低复发风险，确保肾功能稳定，显示SRAE在复杂病例中的持久疗效。基于本研究结果建议：(1) 对于肿瘤相关和医源性肾出血，SRAE可作为一线治疗方案；(2) 在技术操作上，应尽可能采用超选择性技术，精准定位出血血管，减少对正常肾组织的影响；(3) 栓塞材料的选择应根据出血类型个体化，对于复杂血管病变优先考虑PVA颗粒与弹簧圈联合使用；(4) 对于高龄、单肾及肾功能不全患者，术前评估和术后监测尤为重要，必要时联合肾保护策略。
NOTES
*通讯作者。