近5年针灸治疗围绝经期失眠的临床及机制研究进展

Research Progress on Clinical Application and Mechanisms of Acupuncture and Moxibustion in Treating Perimenopausal Insomnia in the Past Five Years

摘要: 失眠是围绝经期女性最常见病症，严重影响围绝经期女性的身心健康。本文对近5年国内外针灸治疗围绝经期失眠的临床研究及作用机制作一综述。总结了单纯针刺、针灸、针药结合等多种方法临床治疗本病取得的临床疗效、证型疗效及相关量表疗效的进展；归纳了针灸改善围绝经期失眠患者睡眠质量，延长睡眠时间，平缓焦虑、抑郁情绪等作用在调控内分泌激素、神经递质、细胞因子、血管舒缩等的作用机制；也指出当前本病研究存在的一些不足。

Abstract: Insomnia is the most common disease in perimenopausal women, which seriously affects their physical and mental health. This article reviews the clinical research and mechanism of acupuncture and moxibustion in the treatment of perimenopausal insomnia in recent 5 years. The progress of clinical curative effect, syndrome type curative effect and related scale curative effect obtained by acupuncture alone, acupuncture, combination of acupuncture and medicine were summarized. The mechanism of acupuncture and moxibustion in the regulation of endocrine hormones, neurotransmitters, cytokines and vasomotor in perimenopausal insomnia patients was summarized. It also points out some deficiencies in the current research of this disease.

1. 引言

围绝经期是指女性从卵巢功能开始衰退直至绝经后1年内的时期，是40~60岁女性必经的正常生理阶段[1]，调查发现[2] [3]女性平均绝经年龄为48.78岁。此阶段女性因为卵巢功能衰退、雌激素变化而导致月经周期、经量改变，同时伴随潮热盗汗、失眠、焦虑抑郁等一系列不适症状，这些症状轻重程度不一，持续时间长短不定。失眠是女性围绝经期阶段最常见的症状，也是全球性的健康问题之一[4]，研究发现“围绝经期失眠(PMI)”发病率高达76.8%，严重影响患者的身心健康和生活质量[5] [6]。

西医治疗PMI主要使用激素疗法或镇静安眠药物，但随之而来的药物依赖、药物毒副作用等也深深困扰着人们。传统中医针灸以其简便效廉、副作用小的特点被广泛运用于PMI的临床治疗[7]，现将近5年针灸治疗PMI的临床研究及作用机制进展作一综述，以期为PMI针灸临床提供参考。

2. 中医对围绝经期失眠的认识

PMI可中医学归属“绝经前后诸证”、“不寐”等病证范畴。基本病机是“精血亏虚、阴血不足”。伍亚男等[8]认为本病病机以肾虚为主，与心、肝、脾等密切相关，当以补肾填髓为基本治则，兼以调阴阳、调冲任，以达阴平阳秘。缘以“心主血脉、心藏神”，神以血为物质基础，心主导精神活动；肾精化血，心血赖肾精的充养，心肾水火相交，才能阴平阳秘，精神乃治，夜寐则安。素问·上古天真论言：“女子七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通……”，围绝经期妇女本属肾精不足，阴血亏虚，心火独亢，则阴阳失交，神明不宁，常发为不寐[9] [10]

3. 针灸治疗PMI的临床研究

3.1. 毫针针刺疗法

单纯毫针针刺疗法，是通过针刺身体经络腧穴进而调节全身脏腑气机的一种方法。赵梦等[11]将80例PMI患者随机分成观察组和对照组各40例。观察组患者针刺百会、四神聪、安眠、神门、关元、三阴交、照海、太冲穴治疗，对照组口服艾司唑仑片。经治疗28天，结果：2组PSQI评分、中医症状体征评分均较治疗前显著降低，观察组降低幅度优于对照组，肯定针刺改善PMI患者睡眠质量、睡眠时间的作用。杨文佳等[12]研究显示“补肾安神”法针刺能减少肾阴虚型PMI患者夜间觉醒时间，提高睡眠效率。

3.2. 电针疗法

电针是在毫针针刺的基础上用电流经毫针导电加强针刺腧穴效果的方法。于心同等[13]对PMI患者采用电针治疗，取百会穴、印堂穴等，电针频率为2.5 Hz，4~5 mA，强度调至患者舒适度，每次30 min。假针组采用非穴及无电流治疗，结果显示：电针及假电针均能改善PMI患者生活质量及睡眠状况，且电针优于假电针。

3.3. 艾灸疗法

艾灸是对腧穴进行温热刺激，经经络传导以达温通气血的方法。黄慧雯等[14]将64例阳虚质PMI患者随机分为对照组和观察组各32例，对照组以健康教育指导基础治疗，观察组在对照组基础上加用艾灸神阙穴治疗。干预2周结果显示：2组PSQI评分显著降低，观察组总有效率为93.75%，优于对照组的59.38%，差异有统计学意义；研究认为艾灸神阙穴可增加PMI患者睡眠时长。

3.4. 针灸联合药物及其他治疗方法

崔晨华等[15]对照组采用单纯口服滋水清肝饮治疗，观察组在对照组基础上加用调任通督针刺法治疗肾虚肝郁型PMI患者30例，经治28天，观察组取得改善睡眠症状等方面优于对照组的疗效。韩宇樱等[16]发现腹针联合调神解郁针法有肯定调节PMI患者神经递质水平、提高睡眠质量的作用。Feng等[17]研究结果表明中药耳穴埋豆联合火龙罐灸疗法治疗PMI较单纯耳穴埋豆更有效。Zhi等[18]临床研究证明推拿治疗围绝经期睡眠障碍安全且有效。

4. 针灸治疗PMI的作用机制

一般认为，女性围绝经期卵巢功能衰退导致雌二醇、孕酮和卵泡刺激激素的波动，引发下丘脑–垂体–卵巢轴或肾上腺轴功能失稳，扰乱了中枢神经对睡眠状态的控制，从而导致PMI。然PMI发病的具体机制尚不详晰，目前多从内分泌、代谢、遗传、免疫等多个系统，包括血清激素、血管舒张变化，神经递质、细胞因子失衡，氧化应激失调等方面[19] [20]探讨针灸治疗PMI的作用机制。

4.1. 针灸可调控内分泌激素系统

4.1.1. .针灸调控促性腺激素

促黄体生成素(LH)和促卵泡激素(FSH)均为促性腺激素(Gn)，在响应Gn在卵泡发育和排卵中起补充作用。下丘脑分泌的促性腺释放激素(GnRH)也可调节FSH、LH的分泌[21] [22]。围绝经期女性卵巢功能减退，卵巢类固醇和多肽水平的下降，导致FSH、LH水平升高，引起女性内分泌系统紊乱，可能影响生理觉醒改变，也影响PMI的睡眠质量[23]。研究表明[24]针刺可下调更年期女性血清FSH和LH水平，从而改善患者睡眠状况。另一研究表明[25]针刺联合中药治疗可对PMI患者前额叶皮质、顶叶楔前叶局部进行一致性调控，放松大脑皮质，调节患者性激素水平，从而改善PMI内分泌系统紊乱性失眠。也有研究发现[26]针灸联合酸枣仁汤能调节大脑血液循环，缓解患者垂体退化，激发性腺细胞的释放，增加性腺激素的合成，通过调节性激素改善PMI睡眠质量。

4.1.2. 针灸调控孕激素

孕激素是卵巢黄体细胞分泌的黄体酮、20α-羟孕酮等激素，其中黄体酮是最重要的孕激素之一[27]。围绝经期女性由于生长中的卵泡未能达到排卵所需的成熟度，导致黄体酮水平下降；主观和客观的睡眠测量都证明，黄体酮浓度较低与睡眠障碍和失眠频率增加有关[28]；研究也发现[29]围绝经期女性黄体功能下降会导致黄体酮不足。在围绝经期女性睡眠过程中心率增加，而黄体期心率会进一步加快，心率变异性降低，迷走神经活动减少，处于自主性觉醒过度状态，最终导致PMI发生。杨丽洁等[30] [31]发现针灸可调节性激素，改善优势卵泡大小，提高卵母细胞数量及排卵率，升高黄体酮，从而PMI失眠得以改善。

4.1.3. 针灸调控雌激素

雌激素是由卵巢、滤泡、黄体及妊娠胎盘分泌生成的雌二醇(E2)、雌酮、雌三醇等甾体激素，其中E2是含量最高且生物活性最强的雌激素[32] [33]。E2参与调节和稳定昼夜节律系统，雌激素受体(ER)广泛分布于众多睡眠觉醒相关腹侧被盖区、大脑皮质、丘脑、海马等核团系统，参与情感、认知、睡眠等的调节，其生理波动以及围绝经期期间下丘脑对雌激素敏感性的降低导致昼夜节拍紊乱而出现失眠或睡眠中断。E2水平的降低与入睡和睡眠维持困难密切有关[34]。研究发现[35]针刺可提高PMI患者血清E2水平，改善PMI患者睡眠时间和质量。也有研究表明[36]舌针结合体针可降低PMI患者血清FSH、LH水平，升高血清E2水平，改善PMI患者失眠、焦虑症状。

4.2. 针灸可调控神经递质

4.2.1. 针灸调控食欲素

食欲素A (Orexin A)和食欲素B (Orexin B)是存在于下丘脑中的一对兴奋性神经肽，二者通过G蛋白偶联–食欲素受体1(OX1R)和食欲素接收器2 (OX2R)发挥生理作用；OX1R和OX2R广泛分布于下丘脑、基底前脑、杏仁核和脑干，参与调节睡眠觉醒、记忆等生理功能。垂体前叶的食欲素受体受GnRH影响，下丘脑和垂体前叶中的食欲素受体受E2影响[37] [38]，食欲素水平升高会导致持续的睡眠觉醒状态；而失眠患者的食欲素水平高于正常人[39]。研究表明[40]针刺印堂透山根、神庭透上星、四神聪透百会、向上透刺本神，配合舒筋法推拿能降低失眠患者下丘脑食欲素A水平表达，减少觉醒次数，增加PMI患者总睡眠时长。

4.2.2. 针灸调控单胺类神经递质

去甲肾上腺素(NE)、肾上腺素(E)、多巴胺(DA)和5-羟色胺(5-HT)等单胺类神经递质，广泛分布于不同脑区，参与并调控睡眠中枢和觉醒中枢，是目前公认与睡眠觉醒调控紧密相关的神经递质[41]。雌激素与5-HT呈正比趋势，可直接与雌激素受体结合或调节5-HT、DA突触传递，参与睡眠觉醒调控。围绝经期女性雌激素水平下降，5-HT水平低于正常月经期女性，导致机体5-HT、NE比例失调，引发睡眠觉醒紊乱；DA是兴奋性中枢神经递质，NE含量增加会导致睡眠剥夺[42] [43]。研究发现[16]针刺可升高PMI患者血清5-HT水平，降低DA、NE水平，可能影响DA、NE合成，改善患者脑机能，保持睡眠维持率，从而提高了睡眠质量。

4.2.3. 针灸调控氨基酸类神经递质

γ-氨基丁酸(GABA)是一类抑制性神经递质，腹外侧视前区的GABA对维持睡眠和觉醒最重要[44]。E2通过调控GABA增加大脑的兴奋性，更年期女性E2水平降低，对GABA调节作用减弱，激活体内交感神经，引发失眠[45]。研究发现[46]针药联合疗法可提升PMI患者血清GABA、5-HT的表达水平，从而促进神经元的生长，改善睡眠障碍。

4.3. 针灸可调控细胞因子

细胞因子通过诱导和维持睡眠，增强机体免疫能力，从而保护机体。白细胞介素(IL)和肿瘤坏死因子(TNF-α)等在调节睡眠和觉醒过程中发挥重要作用[47]。IL-1β、TNF-α等可通过调节昼夜皮质醇的含量及增加核因子介导非快速眼动睡眠，而TNF-α也通过促进5-HT合成，改善睡眠[48]。IL-6可在分子水平上激活周期基因1转录，改变昼夜节律。E2水平与IL-6呈负相关，相对于女性育龄期，围绝经期体内E2水平下降，IL-6、IL-1β、TNF-α等炎性细胞因子水平升高，引发失眠[49]。研究表明[50]针刺可以降低失眠患者血清IL-6、DA水平，提高5-HT水平，通过调节机体内炎性细胞因子水平，调控大脑内神经递质的释放，改善失眠。另有研究发现[51]针刺可上调PMI患者IL-1β、5-HT，下调FSH水平，改善PMI患者的睡眠质量。

4.4. 针灸可改善情绪障碍、血管舒缩症状

血管舒缩、焦虑及抑郁等情绪障碍是围绝经期女性常见的症状。更年期女性雌激素与血管壁雌激素受体水平紊乱，影响血管舒缩功能，导致下丘脑体温调节中枢功能紊乱，下丘脑热中性区范围缩小，出现潮热、心悸等症状，引发失眠，继发愤怒、焦虑、抑郁等负面情绪[52]。研究发现[53]电针可以改善围绝经期相关情绪障碍，减少觉醒次数，延长睡眠时间；也有研究发现[54] [55]针刺可调控PMI患者血管舒缩状态，改善PMI患者潮热、失眠等症状。

5. 小结

综上所述，针灸治疗PMI疗效肯定，方案丰富多彩；也取得广泛的调控雌激素、神经递质、细胞因子等机制证据；肯定针灸在PMI临床的未来前景。

研究也反映出当前研究的一些不足：① 临床观察为主，动物机制实验较少；② 临床主观评价多，客观、可靠实验依据不足；③ 综合方案疗效研究多，单一艾灸、电针等方法的疗效研究少；④ 缺乏大样本的研究，公信力不足；⑤ 实验研究集中雌激素水平及神经递质等方面，而细胞因子较少，肠道菌群缺乏，等。

笔者认为，① 可扩充多中心、大样本的临床研究，提供针灸治疗PMI的权威证据；② 注重艾灸治疗PMI研究，发掘廉验、高依从性、有机制依据的艾灸治疗方案；③ 加强动物实验基础研究，发现针灸治疗PMI更多潜在机制；④ 加强肠道菌群、氧化应激、表观遗传等方面PMI发病机制基础研究，填补针灸治疗PMI机制研究的一些空白；这些将是针灸治疗PMI未来研究的重要方向。

基 金

广西自然科学基金重点项目(项目编号：2024GXNSFDA010054)，广西中医药大学自然科学重点项目(项目编号：2022ZD005)，广西中医药大学科研创新项目(项目编号：YCSY2023015)。

NOTES

^*第一作者。

^#通讯作者。