摘要: 肝体阴而用阳，主藏血、主疏泄，喜柔恶刚，赖肾水以涵之，脾胃培土荣木以协之。女子以肝为先天，临证治疗妇科疾病时，针对肝血亏虚、肝郁化火、冲任失调等核心病机，应根据肝之特性，始终不忘养血柔肝，以甘润滋腻之品填补肝血，又以辛润通络之品疏肝解郁，同时注重肝、脾、肾的协同作用，使肝气条达，肝血充足，冲任得养。
Abstract: The liver is inherently yin in substance but functions through yang; it governs the storage of blood and regulates the flow of qi. It favors gentleness and dislikes rigidity, relying on kidney water for nourishment and on the spleen and stomach to reinforce earth and nurture wood in harmonious coordination. For women, the liver is considered the foundation of innate constitution. In the clinical treatment of gynecological disorders, core pathomechanisms such as liver blood deficiency, liver qi stagnation transforming into fire, and disharmony of the Chong and Ren meridians should be addressed in accordance with the liver’s physiological characteristics. It is essential to consistently emphasize nourishing the blood and softening the liver—employing sweet, moistening, and rich medicinals to replenish liver blood, while also using pungent and lubricating agents to soothe the liver and relieve stagnation. At the same time, attention must be given to the synergistic regulation of the liver, spleen, and kidney to ensure the smooth flow of liver qi, sufficient liver blood, and proper nourishment of the Chong and Ren vessels.
1. 引言
肝主疏泄、主藏血，是维持女子月经及生殖功能的重要生理基础。若肝血不足、肝失柔润，则易致冲任失调，引发月经不调、痛经、围绝经期综合征及不孕症等妇科疾病。养血柔肝法作为调和肝血、疏理肝气的核心治法，贯穿于中医妇科临床。近年来，随着现代女性生活节奏加快及社会压力增加，肝郁血虚型妇科疾病的发病率显著上升，促使养血柔肝法的临床应用与研究不断拓展。本文旨在论述肝脏特性，养血柔肝法含义及其临床运用，为临床治疗妇科疾病提供参考。
2. 肝的生理病理
2.1. 肝之生理与女子的体用关联
清代医家叶天士于《临证指南医案》指出“女子以肝为先天”，此论深刻揭示了肝在女性生理病理中的地位。肝为血海，肝藏血之功，非仅贮藏血液，更在于调节血海盈亏——经期则阴血下注胞宫化生月经，妊娠则血蓄胞宫以养胎元，产后阴血化为乳汁以哺育胎儿。《灵枢·五音五味》[1]中云“妇人之生，有余于气，不足于血”，阐明女子以血为用，血海充盈则冲任得养，月事以时下，胎孕乃成。正如《卫生宝鉴·妇人门·热入血室证治并方》[2]所言：“妇人平居，水养木，血养肝，方未受孕，则下行之为月水，既妊则中蓄之以养胎，及已产则上壅之以为乳汁，皆血也。”
肝主疏泄之能，更在于调畅气机，其动态调节作用贯穿女性生理全过程，其功能体现为三：一者调畅气血，通过调达气机推动血行，《血证论·吐血》[3]谓之：“气为血之帅，血随之而运行；血为气之守，气得之而静谧。”因此肝主疏泄功能正常，则气机调畅，血运调和，妇人一身气血舒畅、充盈，其经、孕、胎、产、乳能正常发生；二者协调情志，《质疑录•论肝无补法》[4]：“足厥阴肝，为风木之脏，喜条达而恶抑郁，故《经》云：‘木郁达之’是也。”肝主升而疏泄气机，使气机调达而调畅情志，肝疏泄有常则七情和畅；三者通利冲任，肝经“循股阴，入毛中，过阴器，抵少腹”，与冲任二脉同起于胞中，肝血充盈则冲脉盛，肝气调达则任脉通。
2.2. 肝之病理与女子的体用关联
肝为风木之脏，体阴而用阳。肝主藏血，血属阴，故肝体属阴；肝主疏泄，喜条达而主升，内寄相火则易动风化火偏动，故属阳。是故肝之为病，常现“体用失衡”之态，体不足则血海枯涸，用不及则气机窒塞，二者交结，冲任失司，百病由生。
此一为肝体不足，血海失养。肝血亏虚，致血海空虚，临床可见经行后期、量少色淡，甚则闭经；妊娠期血不养胎，发为胎萎不长、滑胎屡堕；胞脉血枯，乃致不孕不育等。正如巢元方《诸病源候论·漏下候》[5]有云：“漏下者，由劳伤血气，冲、任之脉虚损故也。”薛己在《薛氏医案·平治会萃·妇人科·子嗣》[6]中亦云：“瘦怯妇人不能孕育者，以子宫无血，精气不聚故也。”
二则肝用失常，气机失调。肝主疏泄调节情志之能对于女子有着独特的意义，《临证指南医案·木乘土》[7]华岫云按语有云：“肝为风木之脏，又为将军之官，其性急而动，故肝脏之病，较之他脏为多，而于妇女尤甚。”肝失疏泄则气机窒塞，肝经郁滞，冲任不畅，则见经前乳胀胁痛、少腹坠胀；若气郁化火，可见症见经期延长、崩漏下血，如薛己在《女科撮要·卷上·经漏不止》[8]中云：“或因怒动肝火，血热而沸腾；或因脾经郁结，血伤而不归经；或因悲哀太过，胞络伤而下崩。”叶天士谓“初病在经，久病入络”，气滞血瘀则可结为癥瘕。另外，肝肾同属下焦，乙癸同源，张锡纯《医学衷中参西录·医话·临证随笔》[9]谓：“盖月事不行，由于血室，而血室为肾之副脏，实借肝气之疏泻以为流通，方书所谓肝行肾之气也。”若肝之疏泄功能失常，五脏六腑之精不能藏之于肾，引起肾精不足，天癸减少，肝血亦虚则可见月经延期、闭经甚则不孕等。
3. 养血柔肝法
《临证指南医案·卷六》言：“肝为刚脏，非柔润不能调和也”。“柔”字有柔和调养之意，体现以柔克刚的治疗观念。肝为刚脏，其性苦急，肝之为病常可见肝阳上亢、肝风内动等，肝体属阴而喜柔润，肝用属阳而性刚烈，治当柔化其刚烈之性，顺应肝气升发疏泄之势，使其恢复和畅柔顺的状态，此即柔肝法之要义[10]。
从根本上讲，肝体得血之濡，阴血充盈，气血条达，才能发挥疏泄功能，所以疏肝方中常配伍补血养肝之品，此类药物兼具调养之功，因而又叫养血柔肝法。故此法一者养肝血以固其本，用甘润滋腻之品如熟地、枸杞、阿胶等直补肝阴，濡养冲任，如《素问·阴阳应象大论》云“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味”，或通过酸甘化阴法，如用白芍配伍甘草敛阴和营，修复肝体，如《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》[11]所云“夫肝之病，补用酸……益用甘味之药调之”；二者调肝气以畅其用，运用辛润通络法，以当归配川芎疏达肝郁而不伤阴血，或以轻清透达法疏解郁遏之肝气，例如佐以柴胡、薄荷等。二者相辅相成，共奏养肝体、调肝用之效，使得肝血充盈则冲任得养，肝气柔顺则气机畅达。
而养血柔肝法的代表方剂主要有逍遥散、一贯煎、四物汤、四逆散、柴胡疏肝散、痛泻要方、当归芍药散、清肝止淋汤等。例如当归芍药散养血柔肝、健脾利湿，可用于改善肝血不足引起的月经不调、痛经，缓解血虚血瘀、筋脉失养的腹痛、痉挛，针对脾虚湿滞导致的带下病等，现代研究亦表明，当归芍药散通过激活PI3K/AKT通路，上调p-PI3K和p-AKT mRNA表达，抑制FOXO3a蛋白核转位，减少卵泡闭锁，促进卵巢颗粒细胞增殖[12]。该机制提示经典方剂可通过靶向关键通路改善卵巢微环境，与中医“养血以濡冲任”理论相契合。四物汤以“补血而不滞血，行血而不伤血”为特点，其可补血调经、活血止痛、滋养冲任，广泛用于治疗血虚、血瘀相关的妇科疾病，有研究表明桃红四物汤能显著缩短不完全流产大鼠子宫出血的持续时间和数量，促进子宫内膜修复，同时显著上调雌二醇水平和雌激素受体α表达[13]，与“血足则胞宫得养”理论相契合。一贯煎以滋阴为主，兼疏肝气，适用于因肝肾阴虚导致的虚火内扰、肝失濡养之症，肝气郁滞所致的情绪失调等。现代研究表明，一贯煎可以促进卵巢分泌雌激素水平，从而抑制下丘脑–垂体–卵巢轴紊乱[14]。
4. 病例分析
4.1. 经前头痛
张xx，女，32岁，因“经前头痛反复发作3年余，加重1个月”就诊，患者自述近3年每于经前1~3日始发头痛，痛势隐隐，以双侧太阳穴及巅顶为著，劳则加重，经行1日后头痛渐消。近1月因工作劳累，头痛加重，伴月经量少、色淡质稀，经期延后3~5日。平素双目干涩，偶有手麻，心悸乏力，夜寐不安，多梦易惊，纳尚可，二便调。舌质淡白，边有齿痕，苔薄少津，脉细弦，左关部沉涩。方用补肝汤加减：熟地黄15 g、当归12 g、白芍15 g、川芎9 g、酸枣仁10 g、木瓜10 g、炙甘草6 g、枸杞子12 g、菊花9 g、五味子10 g、远志10 g。14剂，每日1剂，水煎分两次温服，并嘱调节情绪。药尽二诊，诉服药后本次经前头痛减轻约五成，持续时间缩短至1日，月经量稍增，色转淡红。仍感目涩肢麻，近日因焦虑工作，夜寐易醒加重，舌淡红、苔薄白，脉细弦。原方加合欢皮15 g安神解郁，白芍增至25 g，增强柔肝止痛之力。继服14剂，煎服法同前。月经来潮后三诊自诉头痛未再发作，月经周期恢复至28~30日，经量基本正常，手麻改善。现偶有晨起头晕，口干微苦，舌红苔薄黄，脉细略数。原方去川芎，加麦冬15 g养阴生津。14剂，煎服法同前。后续门诊随证加减，治疗3月后，头痛未复发，月经周期规律。
按：本案患者肝血不足，血海空虚，经前气血下注胞宫，脑窍失养而发为头痛；肝为风木之脏，血虚生风，挟肝阳上扰巅顶，故痛势隐隐；肝血不能上荣清窍、濡养筋脉故目涩肢麻。治以滋补肝血，通络止痛，养血安神。故方用四物汤为基补血调经，重用白芍柔肝敛阳，防血虚阳亢；酸枣仁、木瓜柔肝舒筋；枸杞、菊花养肝明目，清利头目。全方紧扣“肝体阴而用阳”之性，养血不忘疏泄，柔肝佐以熄风，使血海充盈而冲任自调，肝木柔润则虚阳潜藏，头痛随经候调和而愈。
4.2. 痛经
王xx，28岁，因“经行小腹疼痛反复发作5年，加重半年”就诊。患者5年前行人工流产后，每于经期第4~5日小腹隐痛，喜揉按，经后痛缓。近半年因情志不遂，痛经加重，痛时牵及少腹。既往月经周期规律，30日一行，近半年经量减少、色淡红、质稀薄，平素头晕目眩，双目干涩，胸胁隐痛，晨起口干，纳差，眠差，多梦，大便干结。舌质淡红少津，舌体偏瘦，边有齿痕，苔薄白。脉细弦，尺沉细。方用一贯煎加减：熟地黄20 g、当归15 g、白芍30 g、枸杞子20 g、鸡血藤30 g、酸枣仁15 g、炙甘草10g、麦冬12 g、川楝子5 g、大枣15 g。经前10日始服，连服14剂，经期续服。药尽二诊，自诉经期腹痛减轻六成，持续时间缩短至1日，经量稍增，色转淡红。仍感肢体麻木，夜寐欠安，舌淡红、苔薄，脉细缓。原方合欢皮10 g、桑寄生15 g养血安神。煎服法同前，继服14剂。三诊自诉此次经期腹痛未作，月经量基本恢复，大便通畅。偶有晨起头晕，舌淡红苔薄白，脉细滑。原方去川楝子防久用耗气，加党参15 g、白术10 g健脾助运，巩固气血生化之源。14剂，煎服法同前。后续门诊随证加减。
按：患者流产后精血暗耗，肝肾同损，冲任不足，血海空虚，胞脉失养，不荣则痛，则见经行小腹疼痛、喜按；冲为血海，任主胞胎，所谓“精血同源，乙癸相生”，肝血虚则冲任不充，经血化源匮乏，故经量少、色淡质稀；目受血而能视，肝血不足则双目干涩。治以养血柔肝、滋肾调冲、缓急止痛。肝体阴而用阳，故熟地黄、当归补血填精，滋肝体以抑肝用，合枸杞子滋肾水以涵肝木，契合“乙癸同源，金水相生”之旨；重用白芍配伍炙甘草以酸甘化阴，柔肝止痛；佐以川楝子疏肝不伤阴，解郁而防血滞；“见肝之病，当先实脾”，故用麦冬、大枣润燥生津，培土荣木，助气血生化。全方以养血柔肝为枢，融补、柔、疏、通于一体，既固冲任之本，又缓挛急之标，更调肝脾肾三脏之气化，终使血海充盈，虚风得敛，冲任得固，经调痛止。妇人痛经虚证，可以柔润之品养肝体，轻灵之药顺肝用。
4.3. 经间期出血
赵xx，30岁，因“经间期少量出血反复1年，加重2个月”就诊，患者1年前自然流产后每于月经周期第12~14日出现阴道少量出血，色暗红质稀，持续2~3日自止，伴小腹隐痛、腰酸膝软。近2月因工作熬夜，出血量增多，色转鲜红，持续时间延长至5日，并见带下增多，色白质黏无臭，现月经结束5天。平素头晕目眩，双目干涩，五心烦热，夜寐盗汗，胸胁隐痛，口干不欲饮，纳差，大便偏干。舌质红绛少津，舌体瘦薄，边尖红，苔薄黄而干。脉细数，左关弦细，右尺沉弱。方用清肝止淋汤加减：白芍30 g、生地黄25 g、当归12 g、女贞子15 g、墨旱莲15 g、丹皮10 g、地骨皮10 g、黄柏6 g、香附9 g、枸杞子15 g、地榆炭10 g、甘草6 g。14剂，每日1剂，水煎分两次温服。药尽二诊，自诉本次经间期出血量减少，持续3日即止。仍感五心烦热，夜寐多梦，舌红苔薄，脉细数。原方加酸枣仁15 g养血安神，生地黄增至30 g，加强滋阴之力。继服14剂，煎服法同前，三诊诉偶有腰酸，晨起口干，舌淡红苔薄白，脉细滑。原方去黄柏、丹皮防苦寒伤胃，加山药15 g、山萸肉10 g脾肾双补，续服10剂巩固治疗，后门诊随证加减，复诊诉经间期未再出血。
按：患者小产损伤胞宫，精血暗耗，肝失藏血之职，肾失封藏之能，经间期氤氲之时，阳气内动，虚火循冲任上灼，血海受扰，络损血溢，故见排卵期出血、量多难止；阴虚则生内热，虚火灼津，故五心烦热、夜寐盗汗、口干便结；肝开窍于目，肝血不足，目窍筋脉失濡，则双目干涩、头晕目眩；血虚气郁，肝络失和，故胸胁隐痛。治以养血柔肝、滋阴清热、固冲止崩。重用白芍，酸寒柔肝，敛阴潜阳，合甘草“酸甘化阴”以缓急止痛；生地黄滋阴填精，补肝肾之阴，合当归养血和血，充益血海；女贞子、旱莲草滋肾凉血，固摄冲任，既清虚热又止崩漏；丹皮、地骨皮清透血分伏火，即“火郁发之”；黄柏少量清下焦相火，反佐防滋补壅滞；更以地榆炭收敛止血；肝体宜柔，肝用宜疏，故佐香附疏肝解郁，使补而不滞。全方用清肝止淋汤加减，融柔肝、敛肝、疏肝于一体，既补肝体之形质，又顺肝用之条达，更调肝肾冲任之枢纽，终使阴血得充，虚火得降，血循常道，崩漏自止。
5. 讨论
养血柔肝法根植于《内经》“肝藏血”“体阴用阳”理论，经张仲景、傅青主、叶天士等医家实践发展，形成“以血养肝体，以柔制肝用”的完整体系。其核心在于调和肝之“体用矛盾”：通过甘润滋腻、酸甘化阴之法填补肝血之虚，借辛润通络、轻清透达之剂疏解肝气之郁，最终实现“血充则肝柔，气畅则经调”。在治疗妇科疾病时除了抓住肝血虚、肝郁的核心病机外，同时应兼顾“肝病传脾”之痰湿内生、“肝肾同源”之精血互化等病机，通过“肝脾共调”“滋水涵木”等方法更有效地治疗诸多妇科疾病。
NOTES
*通讯作者。