孙远征教授“形神同调”针刺治疗围绝经期抑郁的临床经验

Professor Sun Yuanzheng’s Clinical Experience in Treating Perimenopausal Depression with Acupuncture under the Guidance of the Theory of Brain-Intestinal Axis: “The Form and Spirit Are in Harmony”

摘要: 围绝经期抑郁(perimenopausal depression, PMD)是指绝经前后因内分泌波动而引起的严重情绪障碍，显著影响女性生活质量。其病理机制复杂多样，以肠道菌群改变作为影响抑郁发病的重要框架之一。孙远征教授从中医学整体观念出发认为围绝经期抑郁属于形神共病，以“神志失调”“脏腑虚损”为关键病机，因此将形神失调与脑肠轴理论相结合，通过“形神同调”的针刺疗法调节神经–内分泌–免疫网络从而改善围绝经期抑郁症状具有较好的临床疗效。本文总结孙远征在脑肠轴理论指导下对围绝经期抑郁形神共病的认识与诊疗经验，以期对该病临床诊疗提供新思路。

Abstract: Perimenopausal depression (PMD) is a serious mood disorder caused by endocrine fluctuations before and after menopause, which significantly affects women’s quality of life. Its pathologic mechanisms are complex and varied, with changes in intestinal flora as one of the important frameworks affecting the pathogenesis of depression. Prof. Sun Yuanzheng believes that perimenopausal depression belongs to form-spirit co-morbidity from the holistic concept of Chinese medicine, with “disorders of spirit and mind” and “deficiencies of the five viscera” as the key pathogenesis, and therefore combines form-spirit disorders and the theory of the brain-intestinal axis through the “form-spirit co-modulation” method. Therefore, combining the theory of “form and spirit disorder” with the theory of brain-intestine axis, and regulating the neuro-endocrine-immune network through the acupuncture therapy of “The form and spirit are in harmony” has better clinical efficacy in improving the symptoms of perimenopausal depression. This article summarizes Sun Yuanzheng’s understanding of perimenopausal depression and his experience in diagnosis and treatment under the guidance of the brain-gut axis theory, with a view to providing new ideas for the clinical diagnosis and treatment of this disease.

1. 引言

围绝经期是女性机体的生理和生殖功能从成熟过渡到衰老的重要转折阶段，标志着卵巢功能衰竭和生殖能力丧失，该时期女性体内的雌激素水平显著下降[1] [2]，雌激素可以调节与受体结合后靶基因的转录和表达，从而影响单胺类神经递质的合成，促进神经元的生长，抑制其凋亡，并调节脑源性神经营养因子的信号通路从而导致一系列精神心理症状，增加抑郁症的风险[3]。患者除了情绪低落、兴趣减退、意志力的减弱等症状外还包括血管舒缩、睡眠障碍等其他非典型临床症状。研究表明[4]围绝经期女性抑郁状态和躯体症状存在正相关且互相影响。调查显示围绝经期妇女抑郁障碍发生率呈上升趋势，约为45%~68%，这其中约有50%~60%的人患有轻度抑郁症，10%~30%患有重度抑郁症，重度抑郁症被认为是导致女性健康致残的第二大病因[5] [6]，西医激素替代治疗有诸多禁忌证、慎用情况，临床应用存在局限性，会影响与各种细胞相关的代谢途径，包括代谢、压力反应失常与炎症，单用雌激素或雌激素联合孕激素使用会增加患病风险[7]。

孙远征，主任医师，黑龙江省名中医，第五、六批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，师从国医大师孙申田教授。共发表学术论文百余篇，承担各级科研项目10余项，现有《孙远征特色针灸临证实录》等多部著作[8]。“形神同调”是孙远征教授在中医形神一体观指导下，根据脏腑经络辨证结合40年临床实践总结出的一种针法，以神为本，以形为标，标本兼治，PMD临床疗效显著，笔者有幸跟师学习，受益良多，现将其整理如下。

2. 形神同调的中医内涵

形神一体论是源于《黄帝内经》的唯物主义观点，“形”即一切有形之物，《说文解字》记载：“形，象形也”，反映于人体即包括脏腑官窍及气血津液等物质基础，“神”即脑神，中医认为，人神有心神、五脏神和脑神之分，其中心神统领五脏神为整体，而脑神是心神统帅五脏之神协调工作产生的整合机能[9]。《医学原始》云：“五官居于身上，为知觉之居。耳目口鼻聚于首，最显最高，便于接物。耳目口鼻之所导入，最近于脑，必以脑先受其象而觉之，而寄之，而存之也。”《医林改错》也有：“灵机记性在脑不在心”，反映了人表现于内在精神的思维活动。生理上形神互根互用，形为神之基础，“形具而神生”，神为形之主宰，“神能御其形”；病理上形神相互影响，“形病则神不安，神病则形受损”[10]。

3. 形神失调是围绝经期抑郁的重要发病机制

中医认为围绝经期抑郁是绝经前后临床症状之一，以喜悲伤欲哭，易激惹为主要特点，属于“百合病”“脏躁”“郁证”的范畴。孙教授提出PMD多由情志不遂引起，《丹溪心法·六郁》言：“气血冲和，百病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身之病，多生于郁”。故PMD以脏为基七情困遏，功能失常则神无所依而易发，以肝郁脾虚最为常见。众多研究证明，脾虚是肠道微生态失调的重要原因，而疏肝健脾类中药能够纠正肠道微生态，调节肠道菌群，而针灸治疗是具有协同改善作用的绿色疗法，研究表明，针灸不同穴位对脑肠肽存在激活和释放作用，进而实现对胃肠运动和肠道菌群的调控，改善抑郁临床表现[11] [12]与西医的脑肠微生物轴理论相符合。所以PMD主要病机为情志失调累及脏腑气血亏虚，冲任及胞宫失养，形神均损。

3.1. 神之失调为核心

孙教授认为PMD是一种复杂的人体感受，是客观病理与主观感受的交互作用，故其内因在于神，即PMD是一种神志失调的结果，尤以心神异动、脑府失调为主[13]，脑为“元神之府”“主持五神，以调节脏腑阴阳，四肢百骸之用”，相当于现代医学中枢神经系统的作用。《素问·六微旨大论篇》曰：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”神气的升降出入是运动的基本形式，是神主宰的生命过程，若神气丧失则“神去机息”“气止化绝”。而经络是神气联系脏腑、沟通内外、贯穿上下，调节阴阳的腧穴网，“节之交，三百六十五会者，神气之所游行出入也”。神之活动异常会影响经络系统，致使气血瘀滞，经脉运行不畅以及相关脏腑功能的改变。

3.2. 形之失养为根本

PMD病位在胞宫，胞宫失养，冲任失调，冲、任二脉皆起于胞中，冲脉称为十二经脉之海，任脉又为阴脉之海，冲任二脉经脉循行至腹部[14]。故孙教授将脾、胃、大肠、小肠与胞宫等腹部脏器作为形之整体进行阐释。《灵枢·本输》云：“大肠、小肠，皆属于胃，是足阳明也。”且《素问·灵兰秘典论》曰：“承奉胃司，受盛糟粕，受已复化，传入大肠，故云受盛之官，化物出焉”，提出肠道主受盛化物、泌清别浊、传导糟粕之功，都依赖于脾胃主升降，因此肠道菌群虽位于肠道，但其功能与脾胃密切相关，是脾胃功能的具体体现[15]。此外，基于脾藏象理论与脑神学说，孙教授将脾脑与郁病相联，提出“郁病与脾脑相关”观点。脾为“谏议之官”，“后天之本”是维持人正常生理功能精神活动的枢纽，《灵枢·本神》曰：“脾藏营，营舍意。”“志意者，所以御精神。”是藏象学说“以营养意”的高度概括，意志以营气为基础影响人的记忆、思维和推测，而脾的运化功能受神主宰、为神所统，二者之间存在动态平衡和调控作用。且相关研究表明由于围绝经期神经内分泌失调等健康状态的下降，会引起肠道有益菌群与腐败菌比例发生变化，从而引起肠道微生态失调[16]。通过针灸可以调节脑肠轴的下行通路，改善肠道菌群的构成和活动。例如，电针或艾灸可降低肠易激综合征(IBS)患者前扣带回皮质、右侧岛状皮质和前额叶皮质等相应功能性大脑区域内的活化体素，调节粪便特征菌含量和功能，从而改善临床症状及焦虑、抑郁等不良情绪，也可以通过调整患者肠道内的益生菌如乳酸杆菌和双歧杆菌数量增加，而致病菌如拟杆菌属和产气荚膜梭菌数量减少，还可以调节与情绪相关的神经递质，如5-羟色胺(5-HT)和γ-氨基丁酸(GABA)。研究表明，针灸能够通过调节脑源性神经营养因子(BDNF)的产生和GABA的水平，缓解焦虑、抑郁等不良情绪。此外，新型晶体管神经探针的研究也揭示了针灸能够实时监测和调节脑内5-HT水平，从而影响情绪状态。动物实验证明围绝经期抑郁大鼠肠道菌群结构紊乱，多样性和稳定性明显减低，而肠道微生态失调、肠道炎症会诱导抑郁行为的发生及相关神经递质的改变，应用益生菌调节肠道菌群失衡，可以有效缓解抑郁样情绪[17]-[19]，宋蕙杉等[20]取慢性应激抑郁大鼠百会、印堂、中脘、天枢、三阴交、太冲、神门穴进行电针治疗，治疗后大鼠血清中5-羟色胺(5-HT)水平显著提高，提出针灸通过调节肠道菌群，促进短链脂肪酸(SCFAs)的分泌，进而影响5-HT的合成，改善抑郁症状。基于此，本文通过研究孙远征教授多年的临床实践和经验，靶向微生物群调节神经内分泌系统，将PMD与肠脑相连接，应用形神同调法针刺，即采取调神与和调形双重方式进行干预。

4. 形神同调是治疗围绝经期抑郁的关键

4.1. 穴位配伍及操作

取穴：调神：百会、情感区(印堂直上2 cm处及左右目内眦直上2 cm处)；调形：孙氏腹针分区的腹一区(剑突下0.5寸及其左右旁开各1寸，共3穴)、子宫穴。操作：患者仰卧位，刺手及施术部位常规消毒，均选用0.40 mm × 40 mm毫针。头部：百会沿督脉循行方向向后平刺，情感区三穴平行向上进针，针刺深度以透刺入帽状腱膜下30 mm为度，得气后采取经颅重复刺激疗法，即小幅度快速捻转手法，频率为200 r/min，每穴行针2 min，头针穴位得气后每隔10 min施行捻转手法1次，共捻转三次。躯干：腹一区在剑突下向神阙方向15˚角平刺20~30 mm，三针平行，刺入腹直肌层，子宫穴向下垂直刺入20~30 mm (操作前嘱患者排空膀胱)，得气后均施以平补平泻法，即中等强度的捻转手法，频率为100~120 r/min，而后留针30 min。每天治疗1次，连续治疗5 d，休息2 d，7 d为1疗程。

4.2. 取穴方解

百会是督脉的要穴，为百神之会，具有振奋阳气，醒脑通窍之功，《针灸大成》曰：“(百会)主心烦闷，惊悸健忘，忘前失后，心神恍惚。”此外，百会深处是大脑皮质的运动区和中央小叶的附加运动区的体表投影，刺激这一区域有助于调节中枢神经系统，增加脑部血流量，改善大脑功能，从而更有效地调节情志[20]。情感区取位于头部额极处，与精神，情感，智力等息息相关，且其取穴正对督脉以及足少阳胆经，督脉为阳脉之海，统领一身之阳气，而少阳经处于太阳及阳明之间，有天然的位置作用，可以参与阳气之斡旋，是调节阴阳气机缓解情绪的枢纽[21]。《素问·生气通天论》也有：“阴平阳秘，精神乃治”。因此，对头部百会和情感区施以高频率、长时间捻转的经颅重复刺激疗法可以通过影响神经递质的传递和神经网络的运行，实现远隔效应或将生物电信号传导至额极，刺激额叶，调整情志，并通过丘脑的中转，激活全脑功能[22]，达到治疗情绪类疾病的目的。腹一区和子宫穴则是“形神同调，腹脑并治”理论思想的体现。孙申田提出将腹部看作大脑的全息投影，使神阙与百会重合，以神阙穴为中心分为四部十区，分别对应相应的脑区[23]，而腹一区正居于胃脘部之上对应额极的位置，类似情感区，通过调理脾胃运化功能，梳理脏腑气机升降，得以化生气血津液，输布全身，濡养脑髓，达到调神益智的疗效。并有研究表明，针刺该区可调控5-HT等神经递质以及脑肠肽的释放[24] [25]，从而缓解抑郁症状。子宫穴属经外奇穴，位于耻骨联合中上一寸与骨盆外侧壁连线的中点，即中极旁开一寸半，穴位下的体表投影为盆腔脏器，是治疗妇科疾病的要穴[26]，刺激该穴能促进盆腔内子宫、肠道等脏器的运动，改善局部血液循环，促进炎症因子的吸收[27]从而减轻肠道炎症，调整激素水平，对于重构PMD患者健康的心理状态具有建设性意义。

综上所述“形神同调”针刺法是孙远征教授对中医整体观念和现代医学脑–肠–微生物轴理论中西融合互鉴的结果，通过“形神同调”针刺法调整脑肠轴的多种途径，维持肠道微生态的稳定，从而改善围绝经期患者抑郁情绪，为该病提供新思路和方向。

5. 验案举隅

患者，女，48岁，2023年11月03日初诊。主诉：失眠、阵发性烘热汗出半年。现病史：患者既往月经规律，30日一行，经期7天，量多，近半年月经未潮，入睡困难，睡后易醒，时有烘热汗出症状，夜间尤甚，常因工作事宜困扰，焦虑抑郁，胸闷气短。曾自行服用安神类药物(具体用药用量不详)，症状未减轻。今为求系统中医治疗，遂于我院就诊。刻下症见：患者表情淡漠，精神一般，入睡困难，睡后易醒，伴有阵发性烘热汗出症状，夜间尤甚，喜叹息，畏寒，疲乏倦怠，口苦口干，双眼干涩，肩颈不舒，饮食欠佳，食后胃脘不适，大便硬，小便频，舌红少苔，脉沉弱。Kupperman量表总评分：24分，汉密顿抑郁量表(HAMD)评分：18分，汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评分：15分。西医诊断：PMD。中医诊断：绝经前后诸证(枢机不利和肝郁肾虚)。治则：和解枢机，疏肝补肾。取穴：形神同调处方及随证配穴，针刺百会、情感区、膻中、腹一区、子宫穴(双侧)、合谷(双侧)、神门(双侧)、内关(双侧)、三阴交(双侧)、复溜(双侧)、太溪(双侧)、太冲(双侧)、行间(双侧)、侠溪(双侧)。操作：百会、情感区、腹一区和子宫穴操作方法同上述，合谷太冲行提插泄法，其余穴位常规针刺，平补平泻法，诸穴均留针30 min，每日1次，连续治疗5 d，休息2 d，为1疗程。

2023年11月10日二诊。患者自觉睡眠时间增加，睡眠质量提高，潮热汗出，畏寒等症状缓解，纳可，二便正常，舌淡，苔薄白，脉沉弱。Kupperman 量表总评分：20分，汉密顿抑郁量表(HAMD)评分：10分，汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评分：10分，前方基础上去膻中、太冲、合谷、阳陵泉，其余针刺取穴不变，继续针刺1疗程。

2023年11月17日三诊。患者自觉入睡困难潮热汗出症状基本消失，Kupperman量表总评分：17分，汉密顿抑郁量表(HAMD)评分：8分，汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评分：8分。嘱其坚持巩固治疗，仅针刺形神同调处方，连续治疗2个疗程后痊愈。3个月后随访，患者情绪状态良好，未复发。

按：《素问·上古天真论》曰：女子“七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭”，本案患者48岁，冲任失调，天癸竭，肾精亏虚，肝郁化火，故出现烘热汗出，不寐心烦，口干口苦；由于工作压力过大导致焦虑抑郁情绪，平素肝郁气滞，气机不畅，失于疏泄，故见肩颈不舒，胃脘不适，肝气郁结，横克脾土，脾失健运，运化失约，肠道泌别清浊失司，肠燥津枯而致大便硬，小便数。归其根本为枢机不利，肝郁肾虚。因生命活动是以神为主导，调利枢机，疏通气血，从而调整脏腑偏倚达到平稳的生理状态，故治疗时孙远征教授重视调神与调形并举，随证施治。针刺时主穴选取百会、情感区以调神，腹一区和子宫穴以调形，配穴中膻中穴为气会，是八会穴之一，是通调气机的要穴，合谷、太冲开四关，疏泄气机，神门为心经输穴，内关为八脉交会穴，手厥阴心包经络穴，与阴维脉和手少阳三焦经相通，可以调节一身气血盈亏，二穴配伍可以宁心安神；行间和侠溪为肝胆经荥穴，荥主身热且肝胆为表里经，二者相配可清肝胆之火，三阴交为足三阴经交会穴，可以疏健脾补肾，复溜为肾经输穴，治疗一切汗症，太溪为肾经原穴，滋阴补肾第一，三穴相配可调整内分泌，除蒸热，补肾精，治忧郁，临床应用广泛。

NOTES

^*通讯作者。