1. 引言
肝性脑病(hepatic encephalopathy, HE)是由急、慢性肝功能严重障碍或各种门静脉-体循环分流异常所致的、以代谢紊乱为基础、轻重程度不同的神经精神异常综合征[1]，虽然HE的病理生理学尚不完全清楚，但已经确定了三个关键因素：高氨血症、全身炎症和谷氨酰胺酶基因改变引起的氧化应激[2]。初次出现显性肝性脑病(HE)的患者，1年生存率约为42%，3年后生存率仅为23%。HE的反复发作与高风险、高住院率和低生存率密切相关，对患者的生存质量造成了严重的影响[3]。近年来，肝性脑病综合治疗手段得到了长足的发展，当下，现代医学在肝性脑病的治疗策略上，主要围绕去除诱因、降低肠道氨的生成与吸收、推动氨的代谢等关键环节展开。但不可忽视的是，现有治疗措施在疗效、安全性及适用范围等维度均存在一定程度的局限性[1]。中医作为华夏文明历史悠久的传统医学，在肝性脑病(HE)的治疗中积累了丰富的干预手段。中药内服、中药灌肠、针刺疗法及中西医结合方案等，在缓解临床症状、提升生存质量及延缓病程进展等方面显示出显著的应用价值。
2. 中医对肝性脑病的认识
在中医理论体系中，并无“肝性脑病”的明确称谓。不过，依据肝性脑病所呈现出的各类临床表现，可将其分别纳入“肝厥”“神昏”“癫狂”以及“急黄”等中医病症范畴当中。叶倩伶[4]等提出将疾病定义为“肝厥”与临床实际情况更为贴合。现代众多医家结合自己多年临床经验对肝性脑病有着不同的见解。
柏文婕[5]等认为肝性脑病主要病位在于心和脑，其原发病位则在肝，此外涉及肺、脾、肾等多个脏器，肝性脑病主要由肝脏功能失调引发，在其病程演进过程中，痰湿瘀虚等病理因素长期积聚形成“浊”，并从微末逐渐发展壮大，弥漫三焦，最终形成“浊毒”病理产物，从而得出“浊毒致病”是主导肝性脑病发生发展的核心机制结论。
李坚宇[6]等人则认“土壅木郁”为肝性脑病的发病机制。脾胃气机阻滞，土壅木郁，导致肝气郁结，疏泄失常，进而影响气血津液的正常运行，最终诱发肝性脑病。
刘平[7]等认为肝性脑病的病机复杂，呈现虚实夹杂之象，且常伴有湿热内蕴的情况，基于此，他们提倡以益气扶正之法来解决根本问题，同时辅以养阴清热之法来缓解表症。
孙克伟教授[8]通过多年临床实践经验归纳可知，肝性脑病的病机在于肝气郁滞，脾脏虚弱导致推动运化功能不足。在此情况下，痰浊与糟粕易在体内停滞，进而酿生湿热之邪，最终转化为瘀毒。这些浊邪上犯脑窍，影响神明，从而引起神志的改变。
毛德文教授[9]指出，本病的发病机制在于肝之疏泄失常，脾之运化失司。体内湿热、痰浊、瘀血相互纠结，酿生毒邪。此毒邪乘虚内陷，直犯心包，并向上蒙蔽清窍，导致人体阴阳失衡，神明无所依附，进而引发一系列病症。
施维群教授[10]参考“火郁发之”的经典理论，认为在肝性脑病的发病过程中，“郁热”情况较为常见。临床辨证时，只要准确把握“郁热”这一核心病机，就能够灵活运用方剂进行治疗。在治疗全程中注重调畅气机，助力邪气外发。当气机恢复顺畅，疾病自然会趋于好转。
现众多医家认为肝性脑病与肝–肠–脑相关，认为肝与大肠在生理功能和病理变化上存在密切联系，二者均受脑神调控。肝主疏泄，调脾胃气机，而脾胃为后天之本，主运化水谷精微，上输清阳以充养脑髓，且脾胃化生的气血是神志活动的物质基础，脾胃枢纽功能调节气机升降，影响脑神清明上相互为用；肠道津液不足则燥屎内结，毒素积聚体内，将干扰全身气血的正常运行，手阳明大肠经与足厥阴肝经通过经脉循行相互关联，二者共司饮食运化与气血调畅，肠腑通降失司，浊毒内生，反侮肝木，疏泄失职，终致神机不运。因此提倡应用通腑(肠)保肝开窍、排泄肠毒法防治[11]。
3. 中医对肝性脑病辨证分型的研究
基于肝性脑病的临床特征，各位医家对其病因病机的认知存在分歧，进而导致中医证型分类的差异。
毛德文[9]把肝性脑病归纳为四种证型：其一为阴阳两竭、神明无主证；其二为热毒炽盛、热入心包证；其三为肝肾阴虚、肝阳上扰证；其四为痰湿内盛、痰蒙心窍证。
王灵台[12]则将肝性脑病归纳为四种证型：其一为湿浊蒙闭证；其二为毒火攻心证；其三为阴虚阳亢证；其四为阴阳两虚证。
黄秋先[13]等学者将肝性脑病归纳为五种证型：其一为毒火攻心证；其二为营血郁热、心神昏乱证；其三为湿浊痰蒙、痰气郁结证；其四为阴虚阳亢、虚火夹瘀证；其五为阴竭阳脱证。
李建锋[14]在对212例肝硬化住院患者的研究发现，年龄、血氨是MHE危险因素；肝肾阴虚、瘀血阻络、湿热蕴结三证与MHE关联性更高，推断阴虚、瘀血、湿热为MHE主要影响因素。
4. 中医治疗肝性脑病
4.1. 中医治疗肝性脑病的治法
叶倩伶等[4]依据张仲景的理论，从黄疸角度论治肝性脑病时，强调必须明确肝性脑病相关黄疸病的三大核心病因，分别为胃热、脾寒和血瘀。在黄疸病中，阳黄多呈现出热盛里实的病症表现，阴黄则以寒浊困脾为显著特点。当面对阳证时，可制定通利腑气以泄热、攻逐邪实、运用凉性药物开通心窍醒脑的治疗方案；而针对阴证，宜采用祛除湿邪、化解湿浊、温通泻下的三重治疗手段。
王劲秋[15]等指出，肝性脑病的主要病机为湿、热、痰、瘀、毒等病理因素稽留体内。治疗上应遵循“实则泻之”的原则，以清热化痰、开窍醒神、活血化瘀为核心治法；针对虚证患者，则需补益肝肾、平肝息风，并根据具体证型特点进行个体化用药调整。
施维群[10]指出，肝性脑病呈现为本虚标实、虚实错杂之证。患者由于肝脏病症长期缠绵不愈，正气渐趋虚弱。在此情形下，一旦遭受湿热秽浊之邪侵袭，邪气盘踞中焦，黏滞难解，从而导致脏腑气机紊乱。出现清阳无法上升、浊阴难以下降的状况，最终使得清窍得不到滋养。鉴于这样的病理过程，施维群在治疗策略上倡导运用辛开苦降之法。
4.2. 中医治疗肝性脑病的内治法
张扬[16]等通过研究醒脑二陈汤在治疗痰湿蒙窍型轻微型肝性脑病患者的临床实践中，发现其可以缓解中医临床症状，改善肝功能指标、降低血氨水平，改善神经心理学测试异常，鉴于其优异的治疗效果，推荐醒脑二陈汤在临床上广泛应用。
王钰婷[17]发现茵陈蒿汤可以肝硬化肝性脑病(湿热蕴结型)患者的神经认知功能、血氨、肝功能分级血清炎症，有效缓解临床症状。
蒋洁莹[18]等通过分子生物学的实验进行验证明确了石军颗粒发挥作用的机制的信号通路为MAPK和PI3K-Akt。实验研究证实，石军颗粒可显著改善肝性脑病大鼠的肝功能指标，并有效降低动脉血氨水平。
吴梓君[19]等研究表明，龙胆泻肝汤可通过以下机制发挥治疗肝性脑病的作用：显著提升模型大鼠的认知功能，降低血氨水平并减轻肝组织损伤程度；抑制血清炎症因子分泌，同时调节脑组织中GABA、Glu 神经递质及MDA 表达水平，从而发挥治疗肝性脑病的作用。
唐琴林[20]经研究发现，龙胆泻肝汤在肝性脑病治疗中展现出显著疗效。其作用机制涉及多维度作用：首先，可显著改善模型大鼠的认知功能，降低血氨水平并促进肝组织修复；其次，能抑制血清炎症因子分泌，同时调节脑组织中γ-氨基丁酸(GABA)、谷氨酸(Glu)神经递质及丙二醛(MDA)的表达水平，从而发挥治疗作用。
马玉珍[21]等针对乙型肝炎后肝硬化合并轻微肝性脑病(MHE)患者，开展了新清开方联合外用醒脑鼻嗅制剂的临床研究。结果表明，该联合方案可显著改善患者肝功能指标，有效降低血氨与内毒素水平，并调节肠道菌群结构。通过上述作用机制，可有效提升患者认知功能，提高临床疗效，最终改善患者生存质量。
钟瑞熙[22]等基于肝性脑病大鼠模型的实验研究显示，三黄泻心汤可通过以下途径发挥治疗作用：显著提升肝功能指标，有效调节肠道微生态环境，抑制血氨及炎性介质在脑组织中的蓄积，从而减轻神经炎症反应，改善脑损伤病理状态。该研究首次揭示了三黄泻心汤治疗肝性脑病的多靶点作用机制，为其临床应用提供了实验依据。
李开富[23]发现柴芍汤对于肝郁脾虚型轻微型肝性脑病患者进行随机对照分析，发现干预后试验组总有效率为87.10%，对照组为41.94%，总有效率对比，试验组高于对照组。因此柴芍汤不仅能有效改善乙肝肝硬化肝郁脾虚型轻微型肝性脑病患者神经心理学的异常，还能有效减轻患者的临床不适症状，降低患者的中医证候积分。
黄丽丽[24]等人系统分析了肝性脑病发病过程中的关键信号通路，重点探讨了黄酮类化合物、酚类物质及多糖成分等中药活性物质对这些通路的调控作用。通过解析中药活性成分干预肝性脑病病理进展的作用靶点，为基于中药资源的抗肝性脑病创新药物研发提供了重要的理论支撑。
4.3. 中医治疗肝性脑病的外治法
4.3.1. 针灸
针灸凭借对特定穴位的针刺操作，能够激活经气运行，实现对人体脏腑气血功能的调节，梳理脏腑经络，改善神经系统机能，在醒脑开窍方面效果显著。
刘水馨[25]等以“肝–肠–脑轴”理论为依托，发现承气汤与针灸疗法联用具备突出的临床价值。这两种疗法通过通腑开窍的协同增效机制，不仅能显著缓解肝性脑病患者的临床症状，还可有效改善肝功能状态，在临床实践中展现出重要的推广应用价值。
李媛媛[26]研究表明，将内服中药解毒通络开窍法与董氏奇针疗法联合应用，可发挥协同治疗优势。该联合方案不仅能显著改善肝性脑病患者West-Haven分级，降低中医证候积分，还可改善肝功能指标并降低血氨水平。临床观察证实该联合方案具有较高安全性。
杨燕唯[27]研究显示，大黄煎剂联合针刺疗法对肝性脑病具有显著疗效，其作用优势主要体现在以下方面：可显著改善患者肝功能指标(ALT、TBIL)，降低血氨水平，缩短意识恢复时间，并调节肠道微生态平衡。临床实践证实，该联合方案能有效缓解患者临床症状，降低中医证候积分，且安全性良好，具有重要的临床推广价值。
苏红慧等[28]研究表明，在常规治疗基础上加用针刺十三鬼穴对于治疗轻微型肝性脑病具有显著效果，该疗法可显著优化患者神经心理学测试表现，大幅降低轻微型肝性脑病患者的血氨含量，在改善肝功能相关指标方面，同样效果显著。
目前证据多来自小样本临床观察或基础研究，尚需更多高质量随机对照试验(RCT)验证其标准化方案与长期疗效。针灸可作为综合治疗的辅助手段，但不可替代主流医学干预。
4.3.2. 灌肠
张俊[29]等研究表明，大黄乌梅汤保留灌肠治疗MHE具有确切疗效，其作用机制涉及：抑制肠道致病菌过度增殖，促进氨代谢；调节肠道菌群结构，增强肠黏膜屏障功能；降低内毒素血症及血氨水平，抑制全身炎症反应，进而改善神经认知功能。
王劲[15]等使用石军牡蛎煎在临床HE的综合治疗中取得了一定的疗效，通过研究发现提示石军牡蛎煎灌肠可有效改善HE的临床症状，并且在肝衰竭合并HE (湿热蕴结证)治疗上具有优势。
王沙[30]等使用六味醒神颗粒加芒硝保留灌肠治疗C型肝性脑病，在西医综合治疗的基础上，六味醒神颗粒加芒硝保留灌肠对C型肝性脑病疗效显著，其疗效突出表现在对C型肝性脑病的酸碱、电解质失衡的修复方面，验证了从肺论治肝性脑病的科学性。
陈舒婷[31]等针对肝硬化肝性脑病患者，在常规内科治疗基础上联合复方大黄煎剂保留灌肠开展临床研究。研究结果显示，该联合方案可显著降低内毒素血症及血氨水平，有效促进肝功能恢复。综合疗效评价显示，该联合方案对肝硬化相关性肝性脑病具有显著疗效，具有重要的临床应用价值。
边倩[32]等针对热扰心神型肝性脑病患者，开展了乳果糖与通腑降浊汤保留灌肠联合应用的研究。结果显示，通腑降浊汤灌肠治疗在这类肝性脑病患者的治疗进程中，发挥着极为关键的作用。通腑降浊汤可通过多靶点作用机制发挥治疗效应：首先，显著抑制全身炎症反应，下调IL-6等促炎细胞因子表达水平；其次，增强胃肠动力，促进肠道毒素排泄，从而降低内毒素血症及血氨水平。该方剂通过抑制炎症级联反应、改善肠屏障功能等多途径协同作用，有效延缓疾病进展，为肝性脑病的治疗提供了新的策略。不仅如此，该汤方能够改善肠黏膜屏障功能，对凝血功能也具有正向调节功效，助力患者病情好转。
曹雪艳[33]等开展的临床研究显示，自拟通腑醒脑开窍方直肠滴入疗法在肝性脑病治疗中具有确切疗效。该方案可有效改善患者意识状态，缓解临床症状，同时显著改善肝功能指标，降低血清炎症因子水平。研究结果表明，该疗法不仅能延缓疾病进展，显著改善患者生存质量，还可降低病死率及医疗成本，为肝性脑病的临床治疗提供了安全有效的新选择。
谢迪[34]等开展的临床研究显示，解毒醒脑汤灌肠辅助治疗肝性脑病(HE)具有显著疗效。研究结果表明，观察组总有效率显著高于对照组(P < 0.05)，且血清总胆红素(TBiL)、丙氨酸转氨酶(ALT)及天门冬氨酸转氨酶(AST)水平均显著低于对照组(P < 0.05)，同时观察组中医证候积分也显著优于对照组(P < 0.05)。安全性评价显示，治疗期间两组均未出现明显不良反应。该研究证实，解毒醒脑汤灌肠疗法在改善肝功能、缓解临床症状方面具有明显优势，且安全性良好，为肝性脑病的临床治疗提供了新的有效方案。
王普[35]等对中药辅助灌肠对肝性脑病的影响进行Meta分析，研究显示，相较于乳果糖灌肠治疗，中药灌肠疗法能更有效地降低肝性脑病患者的血氨、总胆红素及ALT水平。
4.4. 中西医联合治疗
姜婷婷[36]等采用Stroop测试方法，系统评估了益气养阴解毒化瘀方加减联合西药治疗轻微型肝性脑病(MHE)的临床疗效。研究结果表明，中西医结合疗法在MHE治疗中展现出显著的协同治疗优势：联合治疗组总有效率(94%)显著高于西医组(72%)，组间差异具有统计学意义(P < 0.01)。临床研究证实，该联合方案不仅能显著改善患者认知功能，提升临床疗效，且安全性良好，为MHE的综合治疗提供了新思路。
卢红治[37]等开展的临床研究显示，柴胡加龙骨牡蛎汤联合乳果糖治疗轻微型肝性脑病(MHE)具有显著疗效。研究数据表明：试验组中医证候积分显著低于对照组(P < 0.05)，血氨水平及NCT完成时间较治疗前显著降低(P < 0.05)，DST评分较治疗前显著升高(P < 0.05)；同时，试验组心理健康、社会关系维度生存质量评分均显著高于对照组(P < 0.05)。临床研究证实，该联合方案在改善MHE患者临床症状、降低血氨水平及提升生存质量方面具有显著优势，且安全性良好，为MHE的中西医结合治疗提供了新思路。
孙绿铭[38]开展的随机对照试验显示，地黄饮子联合乳果糖治疗方案在轻微型肝性脑病(MHE)治疗中具有显著优势。研究结果表明，与对照组相比，该联合方案可显著改善患者认知功能及肝功能指标，同时降低血氨及内毒素血症水平(P均<0.05)。临床研究证实，该疗法通过多靶点作用机制，在MHE的综合治疗中展现出重要的应用价值。
李金芳[39]等对安宫牛黄丸联合西药治疗肝性脑病进行Meta分析，研究结果显示，安宫牛黄丸联合西药治疗组在临床总有效率、ALT水平、血氨浓度及TBIL值等关键指标方面均明显优于单纯西药对照组(P < 0.05)。该治疗方案不仅能有效改善肝功能指标，同时具有较高的安全性，为肝性脑病的临床治疗提供了新的用药选择，值得推广应用。
4.5. 其他
杜凡凡[40]等发现醒脑静注射液穴位注射可有效改善早期HE患者NH3水平及精神状态、认知功能，对患者的肝功能、PT无明显影响，且不增加不良反应发生率。
王晖[41]等开展的前瞻性队列研究显示，艾灸足三里、三阴交及内关穴位联合利福昔明口服方案在肝性脑病预防中具有显著优势。研究数据表明：治疗组术后12个月肠道菌群异常率显著低于对照组(P < 0.05)；术后24个月随访结果显示，治疗组肝性脑病发生率较对照组降低42%，差异具有统计学意义(P < 0.01)。机制研究表明，该联合方案可通过调节肠道微生态平衡，抑制肠道产氨菌增殖，从而有效降低肝性脑病发生风险。
苗芙蕊[42]经实验证实，隔姜灸可显著改善MHE大鼠认知功能，其作用包括：① 提升空间探索能力；② 减轻肝组织损伤；③ 增强海马抗氧化活性。机制研究表明，该疗法可能通过调节氧化应激发挥神经保护与肝功能修复双重作用，为临床应用提供实验依据。
范栢爽[43]等研究表明，黄芩素可通过多途径改善TAA诱导的急性肝性脑病大鼠模型：显著提升认知功能，降低血氨水平；抑制TNF-α等炎症因子分泌，调节脑组织中GABA和Glu神经递质表达；其作用机制可能与调控PI3K/AKT信号通路相关。
5. 结语
中医在肝性脑病防治中具有独特优势，通过内治、外治及中西医结合疗法，以整体观念和辨证施治为核心，有效改善症状并提升患者生存质量。当前研究主要存在以下不足：临床研究多为小样本经验性观察，证候标准需统一，中药作用机制尚不明确。未来需加强高质量临床研究与机制探索，优化中西医结合方案，为防治提供更科学的策略。
NOTES
*通讯作者。