老年非瓣膜性心房颤动合并慢性心力衰竭患者行射频消融联合左心耳封堵术的安全性和有效性分析

Safety and Effectiveness of Radiofrequency Ablation Combined with Left Atrial Appendage Occlusion in Elderly Patients with Nonvalvular Atrial Fibrillation Complicated with Chronic Heart Failure

摘要: 目的：探讨老年非瓣膜性心房颤动(NVAF)合并慢性心力衰竭(CHF)患者行射频消融联合左心耳封堵术的安全性和有效性。方法：回顾性收集自2019年1月1日至2023年12月30日就诊于青岛大学附属医院行射频消融联合左心耳封堵术的年龄 ≥ 60岁的非瓣膜性房颤患者88例，根据是否合并CHF分为CHF组45例与非CHF组44例，另选取同期接受口服药物治疗年龄 ≥ 60岁的NVAF合并CHF患者(药物组) 49例作为对照组。收集三组临床基本资料，记录心衰组与非心衰组患者围术期不良事件，电话随访结合门诊随访方式随访，记录1年内三组主要不良心血管事件(MACE)发生率及再入院率情况并分析。结果：CHF组与非CHF组比较，手术并发症及围术期不良事件等发生率，差异无统计学意义(P > 0.05)。随访1年发现CHF组与非CHF组比较，MACE、再入院发生率差异无统计学意义(P > 0.05)。药物组MACE、心力衰竭、再入院发生率高于CHF组与非CHF组，差异有统计学差异(P < 0.05)。结论：射频消融联合左心耳封堵术对于老年非瓣膜性房颤合并慢性心力衰竭患者是一种安全有效的治疗方法，可有效降低主要心血管不良事件和再入院发生率。

Abstract: Objective: To investigate the safety and effectiveness of radiofrequency ablation combined with left atrial appendage occlusion in elderly patients with nonvalvular atrial fibrillation (NVAF) complicated with chronic heart failure (CHF). Methods: From January 1, 2019 to December 30, 2023, 88 patients with non-valvular atrial fibrillation aged ≥ 60 years who were treated with radiofrequency ablation combined with left atrial appendage occlusion in the Affiliated Hospital of Qingdao University were retrospectively collected. According to whether they were complicated with CHF, they were divided into CHF group (45 cases) and non-CHF group (44 cases), and 49 patients with NVAF complicated with CHF who were treated with oral drugs at the same time (drug group) were selected as the control group. The basic clinical data of three groups were collected, and the perioperative adverse events of patients in CHF group and non-CHF group were recorded. Telephone follow-up was combined with outpatient follow-up, and the incidence and readmission rate of major adverse cardiovascular events (MACE) in three groups were recorded and analyzed within one year. Results: Compared with the non-CHF group, there was no significant difference in the incidence of complications and perioperative adverse events in CHF group (P > 0.05). After a one-year follow-up, it was found that there was no significant difference in the incidence of MACE and readmission between CHF group and non-CHF group (P > 0.05). The incidence of MACE, chronic heart failure and readmission in drug group was higher than that in CHF group and non-CHF group, with statistical difference (P < 0.05). Conclusion: Radiofrequency ablation combined with left atrial appendage occlusion is a safe and effective treatment for elderly patients with nonvalvular atrial fibrillation complicated with chronic heart failure, which can effectively reduce the incidence of major cardiovascular adverse events and readmission.

1. 引言

心房颤动(Artrial Fibrillation, AF)是老年人常见的持续性心律失常，会显著增加死亡、中风、心力衰竭、认知障碍和痴呆症风险，并且严重影响患者的生活质量[1]-[4]。随着全球人口老龄化加剧，心力衰竭的患病率及发病率也正在逐渐增加[5]。而这两种常见的心血管疾病常合并存在，互相促进形成恶性循环[6] [7]，增加患者住院时间、心衰住院、脑卒中和死亡率[8]。

目前因房颤合并心衰患者预后差，且随着年龄增加，手术风险升高，老年非瓣膜性心房颤动(Nonvalvular Atrial Fibrillation, NVAF)合并慢性心力衰竭(Chronic Heart Failure, CHF)患者行射频消融联合左心耳封堵术的数量有限，射频消融联合左心耳封堵术对于老年NVAF合并CHF患者的安全性影响尚不明确。本研究旨在探讨老年NVAF合并CHF患者行射频消融联合左心耳封堵术的安全性和有效性，为老年NVAF合并CHF患者的治疗及射频消融联合左心耳封堵术的临床应用提供参考。

2. 资料与方法

2.1. 研究对象

回顾性收集自2019年1月1日至2023年12月30日就诊于青岛大学附属医院行射频消融联合左心耳封堵术的年龄 ≥ 60岁的NVAF患者88例。纳入标准：(1) 年龄大于18岁。(2) 对抗心律失常药物无效的症状性非瓣膜性房颤患者。(3) 具有明确的出血病史或出血倾向。(4) 在规范抗凝的情况下仍发生血栓栓塞事件。(5) 对长期口服抗凝药物依从性差。(6) 高出血风险(HAS-BLED评分3分)。排除标准：(1) 曾行心脏射频消融术或左心耳封堵术者；(2) 术前3个月内存在心肌梗死病史的患者；(3) 经食道超声和/或左房计算机扫描血管成像证实心腔内存在血栓者；(4) 严重肝肾功能异常者；(5) 合并严重心脏瓣膜病、室间隔缺损及达洛四联症的患者；(6) 左房扩大(内径 > 60 mm)；(7) 合并严重心功能不全者；(8) 预期生存期小于1年。根据是否符合《国家心力衰竭指南2023》中慢性心力衰竭诊断标准分为CHF组45例与非CHF组44例，同时随机选取同期接受口服药物治疗的年龄 ≥ 60岁的NVAF合并CHF (药物组) 49例作为对照组。

2.2. 方法

2.2.1. 一般资料收集

通过住院病历系统收集患者性别、年龄、BMI、既往史、CHA2DS2-VASC评分、HAS-BLED评分、复查氨基末端B型利钠肽前体(N-Terminal Prohormonebrain Natriuretic Peptide, NT-proBNP)等。

2.2.2. 射频消融联合左心耳封堵术的操作方法

手术前所有患者均行经食管超声心动图排除左心耳血栓。患者平卧位，消毒双侧锁骨上下区皮肤及双侧腹股沟区皮肤，铺无菌单。局部麻醉后穿刺右侧股静脉，并置入6 F鞘，沿鞘将冠状静脉窦标测导管送至冠状静脉窦，然后将8.5 F房间隔穿刺鞘穿刺房间隔。先将鞘管送至左心房，然后星形定位电极沿着鞘管放置在左心房。在三维标测系统的指导下，应用房间隔穿刺鞘行肺动脉造影，建立左房模型。然后使用射频消融导管对双侧环肺静脉前庭进行电隔离。患者成功进行射频消融后送入加硬导丝至左上肺静脉，进行Watchman (美国波士顿科技公司)封堵器引导，并送至左心房。在特定体位完成左心耳造影，并根据造影结果指导选择与患者左心耳大小匹配的封堵器。封堵器到位后，通过评价位置、锚定、型号和密封等标准，若达到标准则完成释放。之后通过经食管超声评价左心耳封堵是否成功。残余分流直径 < 3 mm定义为封堵成功。

2.2.3. 术后管理

所有射频消融联合左心耳封堵术术后患者均口服新型抗凝药物抗凝，剂量为利伐沙班每次15 mg每日一次或达比加群酯每次110 mg每日两次。并口服胺碘酮抗心律失常，初始用量前10天每次200 mg，每日3次，之后调整为每次200 mg，每日1次；甲状腺异常者或胺碘酮不耐受者口服决奈达隆抗心律失常，每次400 mg，每日2次。抗凝和抗心律失常药物均持续使用3个月。药物组口服β受滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂、洋地黄类、胺碘酮、普罗帕酮等控制心室率，根据CHA2DS2-VASc评分，使用新型抗凝药物(利伐沙班/达比加群)抗凝。使用钠–葡萄糖共转运蛋白2抑制剂、袢利尿剂、血管紧张素受体阻滞剂、血管紧张素受体脑咖肽酶抑制剂、血管紧张素转换酶抑制剂、醛固酮受体拮抗剂等药物控制心力衰竭，并根据指南与患者病情个体化调节药物。

2.2.4. 观察指标及随访

所有患者采取电话随访结合门诊随访方式，在出院后1个月、3个月、6个月、12个月安排一次门诊就诊，复查心电图或24小时动态心电图检查、心脏超声检查、经食管超声心动图。术后患者3个月空白期后任何在心电图记录到动态心电图出现的持续30 s以上的房性心律失常定义为复发[9]。记录CHF组与非CHF术后出血、血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘等穿刺点并发症、心包积液、心包压塞、器械周围血栓、装置移位/脱落、残余分流、空气/血栓、房颤复发等手术并发症情况和围术期不良事件，随访三组主要不良心血管事件(Major Adverse Cardiovascular Events, MACE)发生率及再入院率。MACE包括心力衰竭、心绞痛、恶性心律失常、心肌梗死、脑卒中、心源性死亡。

2.3. 统计学方法

所有数据均采用SPSS 27.0软件进行数据分析，正态分布的计量资料以均数 ± 标准差表示，三组间比较采用单因素方差分析，两组间比较采用独立样本t采用检验；非正态分布的计量资料以M (Q1, Q3)表示，采用非参数检验；计数资料以比例(%)表示，比较χ²检验或者Fisher精确检验。P < 0.05具有统计学意义。

3. 结果

3.1. 三组一般临床资料比较

药物组脑卒中史、出血评分、栓塞评分明显低于CHF组和非CHF组，差异具有统计学意义(P < 0.01)。非CHF组NT-proBNP明显低于CHF组和药物组，差异具有统计学意义(P < 0.01)。其他指标差异无统计学差异(P > 0.05)见表1。

Table 1. Comparison of baseline data of three groups

表1. 3组基线资料比较

项目			CHF组n = 45例	非CHF组n = 44例		药物组n = 49例	P值
性别	男		31 (68.9%)	36 (81.8%)		25(51.0%)	0.244
	女		14 (31.1%)	18 (18.2%)		24(49.0%)
年龄(岁)			67.0 (63.5, 72.5)	66.0 (64.0, 72.0)		67.0 (60.0, 72.0)	0.330
BMI (kg/m^2)			25.0 (23.8, 27.3)	24.2 (22.5, 27.3)		24.3 (22.4, 27.9)	0.270
脑卒中史			33 (73.3%)	32 (72.7%)		13 (26.5%)^#	<0.01
糖尿病			16 (35.6%)	15 (34.1%)		15 (16.3%)	0.872
高血脂			15 (33.3%)	16 (36.4%)		18 (36.7%)	0.933
高血压			34 (75.6%)	29 (65.9%)		35 (71.4%)	0.603
冠心病		16 (35.6%)		11 (25.0%)	20 (40.8%)		0.266
出血史		12 (26.7%)		14 (31.8%)	15 (30.6%)		0.855
吸烟史		15 (33.3%)		18 (40.9%)	16 (32.7%)		0.661
饮酒史		17 (37.8%)		15 (34.1%)	13 (26.5%)		0.493
阵发性房颤		16 (35.6)		12 (27.3)	10 (20.4)		0.259
NT-proBNP (pg/ml)		793.7 (362.8, 1352.5)		246.3 (108.2, 430.6)^*	1055.0 (524.9, 2163.0)		<0.01
出血评分		3.00 (2.00, 3.00)		4.00 (3.00, 5.00)	3.00 (2.00, 3.00)^#		<0.01
栓塞评分		4.50 (4.00, 5.00)		5.00 (4.00, 6.00)	4.00 (3.00, 5.00)^#		<0.01

^*：与CHF组和药物组比较，P < 0.01；^#：与CHF组和非CHF组比较，P < 0.01。

3.2. CHF组与非CHF组手术并发症和围术期不良事件比较

CHF组与非CHF组比较，穿刺点并发症(出血、血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘等)、心包积液、心包压塞、器械周围血栓、装置移位/脱落、残余分流、空气/血栓、房颤复发及围术期不良事件等发生率，差异无统计学意义(P > 0.05)。见表2。

Table 2. Comparison of surgical complications and perioperative adverse events between chronic heart failure group and drug group (number of cases %)

表2. 心衰组与药物组手术并发症和围术期不良事件比较(例数%)

项目	CHF组	非CHF组	P值
	n = 45例	n = 44例
总计	17 (37.8)	18 (40.1)	0.762
穿刺点并发症	2 (4.4)	2 (4.5)	1.000
心包积液	2 (4.4)	3 (6.8)	0.979
心包填塞	2 (4.4)	2 (4.5)	1.000
残余分流	2 (4.4)	3 (6.8)	0.979
装置移位/脱落	1 (2.2)	1 (2.3)	1.000
器械周围血栓	1 (2.2)	0	1.000
空气/血栓栓塞	0	0
房颤复发	4 (5.9)	6 (13.6)	0.709
围术期心力衰竭	2 (9.4)	1 (8.2)	1.000
围术期脑卒中事件	0	0
围术期出血事件	1 (2.2)	0	1.000
围术期死亡	0	0

3.3. 随访1年三组MACE比较

CHF组与非CHF组比较，MACE、再入院发生率差异无统计学意义(P > 0.05)。药物组MACE、心力衰竭、再入院发生率高于CHF组与非CHF组，差异有统计学差异(P < 0.05)。见表3。

Table 3. Comparison of MACE among the three groups after 1-year follow-up (% of cases)

表3. 随访1年三组MACE比较(例数%)

项目	CHF组	非CHF组	药物组	P值
	(n = 45例)	(n = 44例)	(n = 49例)
MACE总计	7 (15.6)^*	7 (15.9)^*	24 (49.0)	<0.01
恶性心律失常	1 (2.2)	1 (2.3)	2 (4.1)	0.834
心力衰竭	2 (4.4)^*	2 (4.5)^*	10 (20.5)	0.012
心绞痛	1 (2.2)	1 (2.3)	2 (4.1)	0.834
心肌梗死	1 (2.2)	1 (2.3)	2 (4.1)	0.834
脑卒中	2 (4.4)	1 (2.3)	7 (14.3)	0.059
心源性死亡	0	1 (2.3)	1 (2.0)	0.450
再入院	5 (11.1)^*	6 (13.6)^*	17 (34.7)	<0.01

^*：与药物组比较，P < 0.05。

4. 讨论

近年来，我国越来越多的中心开展射频消融联合左心耳封堵手术。射频消融联合左心耳封堵术的安全性和有效性也已逐渐得到证实[10]-[15]。仍有很多研究对其安全性进行了进一步研究。Sun等[16]通过比较行射频消融联合左心耳封堵术的房颤合并收缩期心衰患者非手术房颤心力衰竭相比，发现总体手术并发症发生率为9.2%，主要归因于急性失代偿性心力衰竭(6.2%)，手术安全性可接受，并可改善大多数患者的心脏收缩功能，降低死亡和血栓栓塞的风险，减轻房颤负担。证明射频消融联合左心耳封堵术治疗收缩期心力衰竭的房颤患者具有可接受的安全性和可靠的长期疗效。但是样本量小，需要在更大的患者群体中进行进一步的随机研究。Fei [17]等回顾性比较年龄 ≥ 75岁(n = 66)和<75岁(n = 250)接受导管消融联合左心耳封堵术患者的基线特征、围手术期并发症和随访期间的临床事件。证实了导管消融联合左心耳封堵术治疗老年AF患者是可行、安全、有效的。Zhang等[18]发现导管消融联合左心耳封堵术对于八旬老人来说是一种可行的治疗选择，其疗效和安全性相当。本研究通过比较老年NVAF中合并CHF组与非CHF组比较，发现两者手术并发症、围手术不良事件发生率低，且差异无统计学意义(P > 0.05)。表明射频消融联合左心耳封堵术治疗老年NVAF合并CHF患者是安全的，进一步完善了射频消融联合左心耳封堵术的临床应用，为射频消融联合左心耳封堵术在老年NVAF合并CHF患者中的应用提供临床依据。

随着人口老龄化，心房颤动与心力衰竭发病率也在逐渐增加。心房颤动和心力衰竭常常共存，并且共存比单独存在具有更大的死亡风险[19] [20]。心房颤动合并心力衰竭治疗存在挑战，迫切需要寻找其有效治疗方案。目前指南中导管消融治疗房颤合并射血分数降低型心衰患者已作为I类推荐。EAST-AFNET4研究亚组分析[21]、Kelly等[22]、Fukui等[23]、Aldaas等[24]等多项研究发现，导管消融可改善房颤和射血分数保留型心衰患者的预后。但是有研究认为与房颤导管消融术相反，左心耳封堵术会增加患者左心房容积[25]-[27]，产生负向作用。周振宇等[28]发现左心耳封堵术对于AF合并CHF患者是一种安全有效的预防卒中方法，与药物组比较，有助于降低短期不良心血管事件风险。故其对老年NVAF合并CHF患者预后的影响尚不明确。本研究随访1年，发现CHF组与非CHF组比较，MACE、再入院发生率差异无统计学意义(P > 0.05)。药物组MACE、心力衰竭、再入院发生率高于CHF组与非CHF组，差异有统计学差异(P < 0.05)。表明射频消融联合左心耳封堵术治疗老年NVAF合并CHF患者是安全的，并且可降低心血管不良事件发生率，减少心衰发生，降低再入院率。其原因可能为射频消融联合左心耳封堵术可通过射频消融恢复窦性心律，使心脏有效进行收缩和舒张功能活动，可使射血分数增加，术后恢复窦性节律，左房顺应性增加，可使左心房减少左房逆向重构，改善血流动力学，同时长期恢复窦率可使神经内分泌下降，去甲肾上腺素、醛固酮等交感神经活性降低，减少心肌重构，NT-proBNP分泌下降，改善心功能，从而减少不良事件及再入院率，而左心耳封堵并未影响射频消融对心功能的改善，而是减少了卒中风险，改善老年NVAF合并CHF的预后，即具有“节律管理 + 卒中预防”优势。

本研究为回顾性单中心研究，标本量小，随访时间短，缺乏长期随访数据(>3年)，无法评估射频消融联合左心耳封堵术对老年NVAF合并CH患者的远期预后影响，需要开展更多前瞻性多中心研究，增加随访时间来验证其准确性。

NOTES

^*第一作者。

^#通讯作者。