基于内镜特征的黏膜下层浸润危险因素分析：聚焦未分化型早期胃癌

Risk Factors Analysis of Submucosal Invasion Based on Endoscopic Characteristics: A Focus on Undifferentiated-Type Early Gastric Cancer

摘要: 目的：研究未分化型早期胃癌黏膜下层浸润的危险因素，为临床制定个体化治疗方案提供循证医学依据。方法：收集2016年3月至2024年3月于我院接受ESD治疗的早期胃癌患者的资料，根据病理结果分为黏膜层组和黏膜下层组，比较两组特征，有意义变量进行多因素logistic分析。结果：纳入132例，其中黏膜层组101例，黏膜下层组31例，病变特征为溃疡(OR值3.366，95% CI 1.861~7.672)、发红(OR值2.950，95% CI 1.556~7.664)、表面结节(OR值4.044，95% CI 1.058~5.146)、病变位于胃上1/3 (OR值11.175，95% CI 1.929~64.733)多因素分析P < 0.05，可视为未分化型早期胃癌黏膜下层浸润的独立危险因素。结论：溃疡、发红、表面结节、病灶位于胃上1/3为未分化型早期胃癌黏膜下层浸润的高危病变，需要更积极地进行干预。

Abstract: Objective: To investigate the risk factors for submucosal invasion in undifferentiated-type early gastric cancer (UD-EGC) and provide evidence-based guidance for individualized clinical decision-making. Methods: We retrospectively analyzed data from patients who underwent endoscopic submucosal dissection (ESD) for early gastric cancer at our hospital between March 2016 and March 2024. Based on pathological results, patients were divided into a mucosal layer group and a submucosal layer group. Clinicopathological characteristics were compared between the two groups, and significant variables were further analyzed using multivariate logistic regression. Results: A total of 132 patients were included, with 101 in the mucosal layer group and 31 in the submucosal layer group. Multivariate analysis identified the following independent risk factors for submucosal invasion (P < 0.05): Ulceration (OR 3.366, 95% CI 1.861~7.672), redness (OR 2.950, 95% CI 1.556~7.664), nodular surface (OR 4.044, 95% CI 1.058~5.146), tumor location in the upper third of the stomach (OR 11.175, 95% CI 1.929~64.733). Conclusion: Ulceration, redness, nodular surface, and tumor location in the upper third of the stomach are high-risk features for submucosal invasion in UD-EGC. These findings suggest that more aggressive interventions should be considered for such lesions.

1. 引言

目前，临床常规应用的内镜技术主要包括常规白光成像、放大内镜和超声内镜等[1]-[3]。随着内镜技术的不断发展和临床普及，早期胃癌(early gastric cancer, EGC)的检出率显著提高。早期胃癌定义为肿瘤局限于黏膜层或黏膜下层的胃癌，无论是否存在淋巴结转移[4]。早期胃癌的标准治疗方案包括内镜下治疗和外科手术切除。其中，内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection, ESD)因其微创性已成为首选治疗方式[5]。与传统外科手术相比，ESD具有以下优势：手术创伤小；术后恢复快；并发症发生率低；治疗费用相对较低等。然而，ESD治疗存在一定局限性，最主要的是无法评估淋巴结转移风险[6] [7]，因此术前准确判断黏膜下层浸润深度至关重要。具有分化程度低，增殖能力强，侵袭性和转移倾向高特点的未分化型胃癌(undifferentiated-type gastric cancer, UD-EGC)，与分化型胃癌存在显著差异，即使在早期阶段也可能发生淋巴结转移和远处转移[8]，导致预后较差。基于上述特点，本研究拟通过系统分析未分化型早期胃癌黏膜下层浸润的危险因素，为临床制定个体化治疗方案提供循证医学依据。

2. 方法

2.1. 研究对象

回顾性研究，收集2016年3月至2024年3月于我院接受ESD治疗的早期胃癌患者的资料。纳入标准：① 于青岛大学附属医院行ESD治疗；② 术后病理证实为未分化型胃癌；③ 胃原发病灶；④ 术前具有完整的临床、内镜资料和病理观察指标。排除标准：① 既往有胃癌外科手术史或其他恶性肿瘤病史；② 既往有放化疗史、远处转移或残留复发病史。共纳入未分化型早期胃癌132例。本研究获得青岛大学附属医院伦理委员会批准(审批号：QYFY WZLL 29384)。

2.2. 数据收集

收集患者资料，包括：(1) 临床资料：年龄、性别、吸烟饮酒史、高血压、糖尿病、冠心病病史。(2)内镜特征；肿瘤特征、溃疡情况、黏膜表现。(3) 病理资料：组织学类型、浸润深度等。内镜下表现由两名高年资内镜医师阅图并互相审核，或在经验丰富的高级内镜医师的监督和指导下由初级内镜医师审阅。所有临床数据均从我院电子病历系统中提取，并在分析前进行去标识化处理以确保患者隐私。

2.3. 相关定义

本研究采用日本早期胃癌分型标准对病灶进行定位[9]，病理分型依据WHO分型[10]。根据解剖位置将病灶分为胃上1/3、中1/3及下1/3；按大体形态分为隆起型(包括Ⅰ、Ⅱa及Ⅱa + Ⅱc)、平坦型(Ⅱb)和凹陷型(包含Ⅱc、Ⅲ、Ⅱc + Ⅱa) [11]。内镜下特征参考既往研究[12]-[14]，包括：溃疡(表面凹陷和破裂的外观)、发红(再生上皮相似的红色黏膜颜色变化)、皱襞异常(增厚/融合/中断)、表面结节、边缘隆起(梯形隆起或15˚~45˚观察见皱襞汇聚隆起) [15]、自发渗血(非操作诱发出血)、褪色调(较周围黏膜苍白)，所有定义均参照日本胃癌学会标准[4]。

2.4. 统计学方法

本研究采用SPSS 27.0和R语言(4.2.1版本)进行统计分析。计数资料以例数(百分比)描述。单因素分析中，分类变量采用单因素logistic分析；对有统计学意义的变量进一步行多因素logistic回归分析。所有检验均为双侧检验，以P < 0.05为差异具有统计学意义。

3. 结果

3.1. 基本资料

本研究最终纳入未分化型早期胃癌共132例。其中男88例，女44例，年龄 ≥ 60岁者75例，有吸烟史13例，饮酒史10例，高血压病史31例，糖尿病病史15例，冠心病病史13例。内镜下表现为溃疡的有22例，皱襞异常14例，发红25例，表面结节29例，边缘隆起19例，自发渗血7例。褪色调15例，肿瘤直径 > 2 mm有47例。大体类型里，隆起型47例，平坦型17例，凹陷型68例。肿瘤位胃上1/3有7例，中1/3有66例，下1/3有59例。

3.2. 未分化型早期胃癌特征及单因素分析

未分化型早期胃癌的特征见表1。单因素分析显示，患者的基线资料中，性别、年龄、吸烟饮酒史、高血压、糖尿病、冠心病史差异无统计学意义(P > 0.05)，数据具有可比性；内镜特征来看，溃疡(P = 0.04)、发红(P = 0.009)、表面结节(P = 0.012)、肿瘤部位与黏膜下层浸润有关。而皱襞异常、边缘隆起、自发渗血、褪色调、肿瘤直径及大体类型与黏膜下层浸润无关(P > 0.05)。

Table 1. Characteristics and univariate analysis of undifferentiated-type early gastric cancer

表1. 未分化型早期胃癌特征及单因素分析

变量	黏膜层 (n = 101)	黏膜下层 (n = 31)	合计 (n = 132)	P值
临床资料
男性	64 (63.4%)	24 (77.4%)	88 (66.7%)	0.151
年龄 ≥ 60岁	56 (55.4%)	19 (61.3%)	75 (56.8%)	0.566
有吸烟史	13 (12.9%)	9 (29.0%)	22 (16.7%)	0.834
有饮酒史	10 (9.9%)	4 (12.9%)	14 (10.6%)	0.534
有高血压史	24 (23.8)	7 (22.6%)	31 (23.5%)	0.892
有糖尿病史	14 (13.9%)	1 (3.2%)	15 (11.4%)	0.136
有冠心病史	10 (9.9%)	3 (9.7%)	13 (9.8%)	0.971
内镜特征
溃疡	13 (12.9%)	9 (29.0%)	22 (16.7%)	0.04
皱襞异常	10 (9.9%)	4 (12.9%)	14 (10.6%)	0.636
发红	14 (13.9%)	11 (35.5%)	25 (18.9%)	0.009
表面结节	17 (16.8%)	12 (38.7%)	29 (22.0%)	0.012
边缘隆起	14 (13.9%)	5 (16.1%)	19 (14.4%)	0.753
自发渗血	5 (5.0%)	2 (6.5%)	7 (5.3%)	0.745
褪色调	12 (11.9%)	3 (9.7%)	15 (11.4%)	0.736
直径 > 2 cm	33 (32.7%)	14 (45.2%)	47 (35.6%)	0.207
大体类型
隆起型	34 (33.7%)	13 (41.9%)	47 (35.6%)	0.245
平坦型	16 (15.8%)	1 (3.2%)	17 (12.9%)	0.094
凹陷型	51 (50.5%)	17 (54.8%)	68 (51.5%)	0.750
肿瘤部位
胃上1/3	3 (3.0%)	4 (12.9%)	7 (5.3%)	0.133
胃中1/3	51 (50.5%)	15 (48.4%)	66 (50.0%)	0.065
胃下1/3	47 (46.5%)	12 (38.7%)	59 (44.7%)	0.046

3.3. 未分化型早期胃癌多因素分析

将单因素分析中有意义的变量，即溃疡、发红、表面结节、肿瘤部位，对这些指标进行多因素logistic回归分析，详细见表2。可见溃疡(OR值3.366，95% CI 1.861~7.672)、发红(OR值2.950，95% CI 1.556~7.664)、表面结节(OR值4.044，95% CI 1.058~5.146)、病变位于胃上1/3 (OR值11.175，95% CI 1.929~64.733)被确定为NCR的独立危险因素。

Table 2. Multivariate analysis of high-risk factors for submucosal invasion in undifferentiated-type early gastric cancer

表2. 未分化型早期胃癌黏膜下层浸润高危因素的多因素分析

变量	黏膜层 (n = 101)	黏膜下层 (n = 31)	合计 (n = 132)	P值	OR值	95% CI
溃疡	13 (12.9%)	9 (29.0%)	22 (16.7%)	0.029	3.366	1.861~7.672
发红	14 (13.9%)	11 (35.5%)	25 (18.9%)	0.046	2.950	1.556~7.664
表面结节	17 (16.8%)	12 (38.7%)	29 (22.0%)	0.06	4.044	1.058~5.146
肿瘤部位
胃上1/3	3 (3.0%)	4 (12.9%)	7 (5.3%)	0.007	11.175	1.929~64.733
胃中1/3	51 (50.5%)	15 (48.4%)	66 (50.0%)	0.393	1.506	0.588~3.860
胃下1/3	47 (46.5%)	12 (38.7%)	59 (44.7%)		1

4. 讨论

根据全球癌症统计报告，胃癌的发病率和死亡率在所有恶性肿瘤中排名第五位[16]。在制定治疗方案时，对早期胃癌浸润深度的准确评估至关重要。过高估计浸润深度可能导致不必要的胃切除手术，严重影响患者的生活质量；而过低估计则可能需要在ESD后追加手术，延长住院时间[17]。这些情况凸显了术前精确评估病变的迫切需求。ESD术前评估包括病变直径、分化程度、溃疡状态及浸润深度四个关键指标。完全符合绝对适应证的病变，其淋巴结转移风险非常低[18]。虽然溃疡情况、分化程度和病变大小可以通过普通内镜结合活检进行初步判断，但对浸润深度的准确评估仍然是当前临床实践中的主要技术难题。这一技术限制使得术前准确区分黏膜下层浸润风险成为制定治疗策略的决定性因素，直接影响治疗选择及患者的预后情况。

目前并无相关文献探讨内镜特征与未分化型早期胃癌黏膜下层浸润的关系，本研究回顾性分析132例胃分化型早期胃癌的内镜特征，通过单因素分析筛选出可能的黏膜下层浸润危险因素，将有意义变量纳入多因素logistic回归，显示溃疡、发红、表面结节、病变位于胃中上1/3被确定为NCR的独立危险因素。内镜下观察到的胃黏膜显著发红可能与胃上皮细胞的异常增殖和分化有关[19]，当胃壁通过充气扩张时，出现隆起是癌症在黏膜下层更深入浸润的迹象[20]。与Hirasawa等的研究[21]相比，本研究不仅证实了未分化型胃癌更易发生深层浸润，还首次系统评估了内镜特征的预测价值；Abe等人[13]针对分化型胃癌，提出溃疡是黏膜下层浸润的重要预测指标，本文则进一步明确了其在未分化型中的预测价值。

与既往研究相比，本研究存在以下创新性：这是一项专门针对未分化型早期胃癌的研究，对其浸润深度进行系统评估内镜特征的预测价值，所得结果对临床工作具有一定的指导意义。然而，本研究作为单中心回顾性研究，样本量相对较少，存在一定的局限性，需要多中心前瞻性研究进一步验证。其次，因为内镜医师经验能力的差别，对结果判断产生一定影响。此外本研究未能全面控制幽门螺杆菌感染、胃黏膜萎缩程度等潜在混杂因素，可能对结果产生一定影响。

综上所述，未分化型早期胃癌的黏膜下层浸润与多种因素相关，临床决策应综合考虑肿瘤大小、溃疡表现和内镜特征等因素。对于高风险患者，建议考虑外科手术或更积极的治疗策略。未来研究应着重探索更精确的术前评估方法和个体化治疗策略。

NOTES

^*通讯作者。