1. 引言
小建中汤出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》，原文载“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，口干咽燥，小建中汤主之”。建中者，即建脾也。小建中汤甘温建中，调和阴阳。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》附方《千金翼方》记载炙甘草汤一云复脉汤，“治虚劳不足，汗出而闷，脉结悸，行动如常，不出百日，危急者十一日死。”炙甘草汤具有补益气血，滋阴养阳功效。小建中汤和炙甘草汤均可用于治疗虚劳等病证。
《金匮要略》中论述的“虚劳病”虽然名为虚，但“五脏有病，则各传其所胜”，其病的发展变化是一个动态的过程，常伴随着气血津液的耗损与多脏腑器官的功能异常，因此病证范围较为广泛，血液系统中很多疾病都可以辨证称为虚劳或是虚损。导师多年临床经验提示小建中汤、炙甘草汤在血液系统疾病当中有着很好的临床应用，尤其是治疗缺铁性贫血疗效显著，本文就此二方在临床上治疗缺铁性贫血做相应理论和实践的阐述。
缺铁性贫血是指体内的贮存铁被用尽引起血红蛋白合成而引起的小细胞低色素性贫血，铁是血红蛋白生成的主要原料，铁蛋白和中医学营卫气血理论有密切联系，“营”是机体一种有营养作用的物质，铁参与红细胞的合成，帮助运输氧气和营养物质，自然包含在其中。缺铁性贫血属于“虚劳”范畴，“灵枢”决气篇言“中焦受气，取汁变化而赤，是谓血。”，血由水谷精气营气与津相结合通过中焦气化而成，血与营气一起行于血脉之中，全身都受其濡养，《景岳全书》有言“血本阴精，不宜动也，而动则为病；血主荣气，不宜损也，而损则为病”。因缺铁性贫血以面色萎黄为主要病症，故国家中医药管理局血液病专家进行讨论确定用“萎黄”作为中医病名。脾胃虚弱，运化功能失职导致水谷不能转化为精微物质，即铁减少，因而引发缺铁性贫血。
2. 小建中汤
2.1. 方药浅析
小建中汤具有明显中医特色与优势，系古代中医典籍所记载的方剂[1]，方由桂枝三两、甘草二两(炙)、大枣十二枚、芍药六两、生姜三两(切)、饴糖一升组成。芍药汤与小建中汤药物组成相同，明代王肯堂《证治准绳》言：“小建中汤即桂枝芍药汤。”[2]小建中汤能够促进脾胃的运化，促进血液的化生，使气血旺盛。清代吴谦《删补名医方论》认为，小建中汤证病机重在中虚，表未和中已虚，需要“建立中气”，而不在解伤寒之表，故倍芍药酸以收阴，加胶饴调建中州[3] [4]，饴糖裕生化之源，建中土补肝血，《本草经解》言“味甘无毒，得地中正之土味，入足太阴脾经。”；甘草使脏腑气血各得补养，则肝血易成，《神农本草经百种录》载“甘能补中气，中气旺则脏腑之精皆能四布。”[5]炙甘草合桂枝可辛甘化阳，配芍药又能酸甘化阴；从明代起，桂枝的功效与现代基本一致[6]。桂枝与白芍配伍，化瘀血生新血，桂枝温通阳气，化气行血[7]；白芍养血活血，突出补中益阴的作用，可以很好地治疗瘀血阻滞、经脉不通之虚证；桂枝、白芍药对可滋营卫、调和气血、滋阴和阳之功；生姜、大枣推动中焦脾胃气机，以资气血生化之源，大枣等甘味药与芍药相配以补阳不足，又有助桂、芍调和营卫阴阳之功；饴糖味甘，重用胶饴，可固护中焦脾胃，裕生化之源。全方寓柔肝理脾、益阴和阳于温中补虚缓急之中，温养中气，脾气渐复，气血生化有源，使精微输布灌溉四旁，则虚劳可愈[8]。
2.2. 现代药理学研究
小建中汤中的某些中药具有促进血液生成、增强肠胃功能等效用，对造血有积极影响；Choi等[9]研究发现肉桂酸可以增加血红蛋白的数量，促血管生成；梁乾德等[10]研究发现芍药苷作为促造血功能的活性成分之一，可促进骨髓造血祖细胞增殖；Thokchom等[11]发现姜根提取物可以保护正常的造血细胞；大枣含有营养成分较多，可防治贫血[12]，大枣有效成分中原卟啉、环磷酸腺苷的补血靶点均在10个以上[13]，涉及补血靶点数量较多，其中原卟啉是血红蛋白的重要成分，因此方中大枣可改善贫血症状；有学者发现饴糖通过作用于血管内皮生长因子，转录活化因子３等靶点，针对消化性溃疡慢性失血所致缺铁性贫血疗效良好[14]。
2.3. 病案举例
陈某，女，37岁。主诉：头晕、乏力、心悸气短，活动后加重2月。2023年11月03日初诊。症见：面色萎黄，头晕，乏力，活动后心悸、气短，食后腹胀，睡眠欠佳，二便尚可，舌淡苔薄白，脉细弱。实验室检查：WBC 5.84 × 10^9/L、RBC 2.86 × 10^12/L、HGB 54 g/L、平均红细胞体积(MCV) 71.7 fl、PLT 489 × 10^9/L、铁蛋白2.96 ng/mL、叶酸5.79 ng/mL、维生素B12 310.5 ng/mL。西医诊断：缺铁性贫血；中医诊断：萎黄病，脾胃虚弱证。治以建中补脾，养心安神。方用小建中汤加减。药用桂枝15 g，炙甘草15 g，大枣10枚，白芍15 g，生姜10 g，饴糖20 g，黄芪20 g，党参15 g，蜜远志15 g，炒酸枣仁15 g。7剂，日1剂水煎服，分早晚2次温服，同时予右旋糖酐铁片(2片/次，3/日)，饭后服用。
2023年11月11日二诊：头晕缓解，乏力减轻，活动后心悸气短减轻，偶见自汗，饮食好转，睡眠尚可，舌淡红苔薄白，脉沉细。实验室检查：WBC 4.82 × 10^9/L、RBC 3.26 × 10^12/L、HGB 79 g/L、PLT 370 × 10^9/L、铁蛋白7.01 ng/mL。原方加五味子15 g，7剂，服法同前；继服右旋糖酐铁片。
2023年11月19日三诊：无明显头晕乏力和心悸气短，纳可，二便正常，舌淡红苔薄白，脉略细。实验室检查：WBC 4.02 × 10^9/L、RBC 4.14 × 10^12/L、HGB 101 g/L、PLT 186 × 10^9/L、铁蛋白13.01 ng/mL。继服上方14剂，后续变汤剂为丸剂。随诊患者血红蛋白恢复正常，诸症消失，嘱其停药，注意饮食健康。
按：患者头晕乏力，心悸气短，为脾胃虚弱，气血双亏，方用小建中汤加减。该患者病史较长，脾胃健运失司，小建中汤方中桂枝汤调脾胃，倍用芍药养营血，加饴糖温养脾胃，与白芍合用有酸甘化阴之功，黄芪、当归气血双补。患者首诊以面色萎黄，头晕，乏力，活动后气短为主症，原方加当归、党参，二药合用增益气补血功效。远志合酸枣仁，改善心悸、失眠。二诊时患者诸症减轻，偶见自汗，则以原方加五味子收敛固涩，止自汗。三诊时血红蛋白明显提升，患者无明显不适，后改汤剂为丸剂口服，以缓效补益气血，直至患者化验指标恢复正常。该患者治以益气生血法使脾胃调和，气血充足，则心悸、乏力诸症皆消，有是病即用是方，切合小建中汤病机。
铁缺乏是一种营养缺乏症，中药治疗缺铁性贫血一般在服用铁剂的基础上，改善患者脾胃虚弱、气血亏虚的状态，减少胃肠道反应。肠道功能出现紊乱，该病本质为脾虚，元气生成不足。西药联合中药治疗缺铁性贫血临床效果较好，有效促进铁的吸收和利用。小建中汤补益气血、强健中气，改善患者脾胃虚弱症状。
3. 炙甘草汤
3.1. 方药浅析
心阳亏虚，则血液循环压力不足，炙甘草汤阴阳并补以治虚劳类病[15]。炙甘草汤组成为甘草4两(炙)，生姜3两(切)，人参2两，生地黄1斤，桂枝3两(去皮)，阿胶2两，麦门冬半升(去心)，麻仁半升，大枣30枚。心主人体血脉，方中炙甘草为君药，温助心阳，使气血生化有源，神对血气涵养的依赖性较高，因此其对精神也有正向调控功能[16]；地黄滋阴养血，阴血足而血脉充；麦冬、阿胶、麻仁助地黄养血充脉、滋阴润燥；桂枝温通心阳，配伍地黄气血阴阳并补，配伍大枣补脾健胃、生化有源；生姜辛温之品，具有宣通之性，配白酒，温补胸阳，活血通脉；生地、阿胶、麦冬、麻仁补心血，养心阴；大枣有健脾养胃的功能，人参、大枣共奏健脾益气之功。全方温而不燥，使心气复而心阳通，血脉充盈，诸症自愈[17]。
3.2. 现代药理学研究
现代药理研究中发现，炙甘草汤具有改善贫血状态、纠正营养不良等功效[18]；薛莉君等[19]发现地黄提取物(RGWE)可提高贫血大鼠血浆红细胞生成素(EPO)水平，改善贫血大鼠外周血象，如红细胞计数和血红蛋白浓度；叶志兵研究[20]发现火麻仁蛋白粉在血红蛋白、血清蛋白和血清前蛋白的合成中提供原料；李敏等[21]研究发现阿胶肽－铁螯合物(Fe(II)-HCCA)可显著增加小鼠血液血红蛋白(HGB)、红细胞平均容量(MCV)、红细胞平均血红蛋白量(MCH)等数值，有效恢复IDA小鼠血液学指标，是IDA小鼠补铁的有效来源，改善缺铁性贫血症状；炙甘草汤中有效成分人参皂苷、山柰酚对血管有保护作用[22]。
3.3. 病案举例
高某，女，45岁。主诉：乏力1年余。2023年12月07日初诊。症见：面色萎黄，乏力、头晕、心悸，活动后加重，心烦，大便秘结，纳差，夜寐欠安，舌红少苔，脉细数。实验室检查：WBC 7.82 × 10^9/L、RBC 4.14 × 10^12/L、HGB 75 g/L、平均红细胞体积(MCV) 65.7 fl、PLT 570 × 10^9/L、铁蛋白6.06 ng/mL、叶酸9.65 ng/mL、维生素B12 628.10 ng/mL。西医诊断：缺铁性贫血；中医诊断：萎黄病，气阴两虚证。治以滋阴益气，调和气血。方用炙甘草汤加减。药用炙甘草20 g，桂枝10 g，生姜10 g，人参10 g，麦冬15 g，生地黄15 g，火麻仁15 g，大枣10枚，炒酸枣仁15 g，炒鸡内金15 g，炙黄芪20 g，阿胶5 g。共7剂，日1剂水煎服，分早晚2次温服。同时口服多糖铁复合物胶囊，嘱患者注意饮食。
2023年12月14日二诊：患者乏力减轻，心悸缓解，二便尚可，舌淡红苔薄，脉细数。实验室检查：WBC 6.42 × 10^9/L、RBC 3.56 × 10^12/L、HGB 90 g/L、PLT 343 × 10^9/L、铁蛋白219.40 ng/mL。原方加当归15 g，白芍15 g，山药20 g，共7剂，继续服用口服药同前。
2023年12月20日三诊：患者乏力症状明显好转，无心悸气短，纳可，寐可，二便正常，舌淡红苔薄白，脉细。实验室检查：WBC 6.07 × 10^9/L、RBC 4.87 × 10^12/L、HGB 137 g/L、PLT 297 × 10^9/L、铁蛋白201.20 ng/mL。上方去火麻仁和桂枝，继服14剂，后续变汤剂为膏方。随诊患者痊愈，诸症消失，血常规、铁蛋白正常。
按：患者有气血亏虚表现，首诊时患者主证乏力、头晕，活动后加重，炙甘草汤切合病机，使气血生化有源，症状自消。原方加炙黄芪，增强补中益气功效，对症治疗气血亏虚之萎黄乏力；以阿胶配人参增强补血滋阴效果，同时与炙黄芪共治血虚萎黄、心悸乏力之症；加炒鸡内金治疗脾胃虚弱，气血不足致颜面色黄；炒酸枣仁养心安神效佳，与麦冬、生地配伍，治疗阴虚所致心悸失眠。二诊时患者脾胃之气渐复，诸症好转，加以山药健脾养胃，白芍养血，配伍当归缓白芍之性寒。三诊患者诸症明显好转，无心烦、便秘等不适症状，去火麻仁及桂枝。后变汤剂为膏方，量小力大以适滋补。
缺铁性贫血使机体处于长期慢性缺血状态，致血液载氧能力下降，缺铁性贫血患者可用炙甘草汤恢复机体气血状态。炙甘草汤是中医常用的补益气血的要方，炙甘草汤提取物可以改善微循环、改善心功能、改善心肌缺血等[23]，可有效缓解心肌缺血后损伤表现出的相应症状[24]。无论是现代医学认为有实质性贫血的疾病，还是中医学认为的没有实质性损伤疾病，只要主症是心动悸，都可应用炙甘草汤治疗。
4. 结语
缺铁性贫血表现为“虚劳不足”，可以小建中汤加减或炙甘草汤加减治之，以补气血阴阳之不足。临床实践中发现，部分缺铁性贫血患者除血虚症状外还伴有脾胃虚弱表现，现代血液病发病机制将腐熟水谷、化生血液的脏腑归纳为广义的脾，以健脾和胃方药联合铁剂治疗，起到事半功倍的疗效。在临床上运用中医辨证思维，遵循同病异治原则，辨证与辨病相结合，提高中医药治疗虚劳疾病的疗效。
声 明
该病例报道已获得病人的知情同意。
基金项目
黑龙江省中医药科研项目(编号：ZYW2023-041)。
NOTES
*通讯作者。