中、重度颅脑损伤患者延续护理研究进展

Research Progress on Continuing Nursing for Patients with Moderate and Severe Craniocerebral Injury

摘要: 本文从延续护理的概念、国内外延续护理模式、中重度患者延续护理需求、延续护理服务形式和效果评价五方面进行综述，总结目前中、重度颅脑损伤患者延续护理目前开展所存在不足之处，以期为后续完善中、重度颅脑损伤患者延续护理服务的开展提供参考。

Abstract: This paper reviews five aspects: the concept of continuing care, the continuing care models at home and abroad, the continuing care needs of patients with moderate to severe craniocerebral injury, the forms of continuing care services, and the evaluation of effects. It summarizes the existing deficiencies in the current implementation of continuing care for patients with moderate to severe craniocerebral injury, with the aim of providing a reference for the subsequent improvement of the implementation of continuing care services for patients with moderate to severe craniocerebral injury.

1. 引言

创伤性颅脑损伤(traumatic brain injury, TBI)即脑外伤是指直接暴力或间接暴力作用于人体头部从而使颅脑受到钝性或利性的开放性或闭合性损伤[1] [2]，具有起病急、高致残率、高死亡率的特点[3]。中、重度颅脑损伤一旦发生，病情变化迅速，诊疗难度大，治疗周期长，使患者本人及其家庭面临沉重的心理压力及经济负担[4]，颅脑损伤常遗留有不同程度残疾[5]。近年来，随着疾病诊断相关分组方式的推进，颅脑损伤患者平均住院日缩短，这就意味着患者身体尚未完全恢复，出院后仍需持续照护，家庭照护者缺乏相应医学知识，有的甚至缺少陪护经验，易导致患者出院后发生不同程度的并发症或意外[6] [7]，因此绝大多数患者出院后仍有较高医疗和护理需求。延续护理可以确保患者在不同健康场所或同一健康场所不同部门之间进行转移时获得协调且连续的护理[8]，开展延续护理可成为解决中、重度颅脑损伤患者出院后护理问题的重要方式之一。与国外相比，我国延续护理起步较晚，经过国内学者的不断研究、探索、实践，目前已有大量文献及资料证明延续护理的可行性。本文对延续护理的概念、患者延续护理需求、延续护理服务形式等进行综述，以期为中、重度颅脑损伤患者延续护理服务的开展提供参考。

2. 延续护理的概念

最早出现延续护理是在1947年美国联合会的研究报告[9]。美国老年病协会于2003年将延续护理定义为患者在不同健康照顾场所之间转移或同一个健康照顾场所内接受不同级别的护理时，确保医疗护理具有协调性和连续性的一系列护理活动，以预防或减少慢性病患者病情急性发作[10]。后来各研究者根据自己的研究目的对延续护理的定义进行了重新界定。即使延续护理概念无统一定论，但不同学者均强调应通过不同机构人员的协调合作给予患者整体、一致和最优的照护服务。2018年，吴欣娟[11]提出延续护理是指在患者不同医疗环境、时间框架及保健服务提供者之间，都能获得一致性、综合性、连续性和协同性的护理支持。该种护理模式重视培养患者得到自我照护技能与意识，旨在保证从住院期间到出院后，患者能够持续享受连贯而高质量的照护服务。国内后续也有学者对延续护理概念进行解析、拓展。与国外相比较，国内延续护理概念语言表达更丰富，但内涵上稍窄，服务者仅仅是医院护士，未与社区卫生保健人员相衔接[12]。

3. 国内外延续护理模式

3.1. 国外延续护理模式

国外延续护理开展较早，发展已比较成熟。经过长期探索，国外开展了三个典型的延续护理模式，分别是APN延续护理的质量–成本模式、护理主导的延续护理模式和以患者为中心居家医疗 + 延续护理模式。APN延续护理的质量–成本模式最早是为较早出院的极低体质量儿设计，通过高级实践护士的家庭随访来维持住院期间的部分护理，以提供最有效、低成本的健康服务，并在计划外剖宫产、妊娠糖尿病和妊娠高血压等人群中进行了测试、完善和调适；护士主导的延续护理模式重点干预人群为日益增长的高危老年慢性病患者及其家庭照护者，研究结果表明，延续护理与标准护理相比能够提高质量和成本效益，主要成效包括：① 减少了主要疾病和共存健康状况的可预防性入院。再入院的患者，其出院与再次入院的间隔时间增加，总住院天数下降。② 接受延续护理的患者，身体健康和生活质量改善，对医疗照护总体满意。③ 医疗总费用减少。延续护理不仅符合成本效益，还可以节约成本；以患者为中心居家医疗+延续护理模式则是通过协调跨临床医师和设置的复杂照顾者，以达到改善患者结局，但其效果好坏参半，遇到的一个挑战是急性和急性后照护部门之间的沟通不良[13]-[15]。

3.2. 国内延续护理模式

我国香港地区，延续护理实践始于20世纪90年代，香港理工大学护理学院的延续护理学部最早投身这一领域的研究，黄金月教授带领的研究团队建立了以社区为本的慢性病管理护理模式[16]。我国大陆地区首次引入延续护理模式为2011年[17]，经过诸多学者的不断努力，大陆地区延续护理取得长足发展。通过对患者进行延续护理，可以使患者获得有关疾病康复的知识与技能，提高自我管理能力，减少并发症与不良后果的发生，减少医疗费用与时间浪费，提高患者生活品质与满意度，使医疗资源得到有效整合与利用，减轻大城市三甲医院看病负担[18]。

4. 中、重度颅脑损伤患者延续护理需求

4.1. 病情观察

绝大多数患者及其家庭照护者的专业水平有限，居家护理过程中，当患者出现异常情况时并不能做到及时有效地观察病情变化且无法独立处理，甚至可能耽误患者及时送医诊治。及时、有效的病情观察是中、重度颅脑损伤患者及其家庭照护者面临的重要问题[19]。由此可见，在制订具体延续护理内容时，医护人员需全面评估患者疾病的需求，并将教会患者和家庭照护者病情观察相关知识纳入，结合患者现状制订具有个性化和针对性的服务内容。

4.2. 康复训练指导

随着国内医疗技术水平提升，中、重度颅脑损伤患者死亡率下降，但大多数中、重度颅脑损伤患者出院后常伴有不同程度的躯体及心理功能障碍[20]。相关研究指出[21]患者希望能承担起自己相应的家庭和社会责任，减轻家庭及社会负担，对出院的功能康复抱有较高期待。中、重度颅脑损伤患者通常需要长期康复治疗和护理，因经济条件和医疗资源等诸多条件限制，患者多选择在家接受后续治疗。如果其家庭照护者缺乏康复护理相关知识和技能，在帮助患者恢复过程中存在一定的盲目性和随意性，对于患者而言，是当前亟待解决的问题。延续护理服务模式可使护理人员对出院患者提供日常化和追踪化的护理支持与指导，使患者出院归家后的护理同样科学、安全、从而实现完整的护理闭环。

4.3. 并发症护理

柴永萍等[19]调查发现，病人对出院后并发症的预防措施的需求在所有需求项目中比例最高，达96.8%。患者在住院期间能获得医护人员全面、系统、安全的医疗服务和健康指导，从而导致其家庭照护者参与较少，在出院时医护人员给予患者及其家庭照护者相应的健康教育，但由于患者及其家庭照护者对于相关知识和技能的掌握情况良莠不齐。由于患者出院后居家康复主要依赖其家庭照护者的照顾，若相关知识和技能掌握情况较差，并发症的预防和处理成为最大挑战。

5. 延续护理形式

5.1. 出院指导

中、重度颅脑损伤患者出院时尚未完全恢复，出院时需对患者及其家庭照护者开展健康指导，通过发放康复指导手册、学习科普小视频等多种形式进行。出院指导作为延续护理的基础内容，在一定程度上可以增强患者遵医行为，但因时间长短、文化程度、学习能力等因素影响，健康宣教效果往往不理想。

5.2. 定期随访

国内延续护理服务的访视方式主要为电话随访、家庭访视和门诊随访[21]。电话沟通便于护理工作者与患者及其家庭照护者建立关系，根据患者出院后的健康状况，为患者及时提供护理指导，但在信息传递过程中容易出现偏差，且缺乏与患者面对面沟通，导致遵医行为较差，干预往往难以得到保障。家庭访视则需要采取面对面沟通的方式，可以帮助患者更全面地掌握疾病相关知识，对于患者及其家庭照护者提升护理技能和管理能力有明显效果，但同时家庭访视需要较多时间成本及人力资源，增加了医务人员工作量，工作效率较难得到保证。门诊随访则是在患者出院后由医务人员告知患者门诊时间，以便患者出现问题时进行解答与处理，同时定期通知其返回门诊进行复查的过程。但由于门诊时间固定，患者需要根据自身情况协调就诊时间，对患者及其家属来说存在一定困难。

5.3. 互联网服务

2015年，李克强总理于十二届全国人大三次会议的政府工作报告中首次指出“互联网+”行动计划，“互联网+”和医疗的结合成为热门方向之一[22]。结合QQ、微信、网络平台、移动APP等诸多应用软件开展延续护理服务，因网络媒介具有主动性和时效性，从而使护理服务打破地域性和时效性的限制，为患者提供及时有效的延续护理服务。但对于部分学习和接受能力较低的患者和家庭照护者，互联网在中、重度颅脑损伤患者延续护理服务中仍存在诸多障碍。

6. 效果评价

延续护理模式应用于中、重度颅脑损伤患者期间所取得的效果主要体现在提高患者生活质量、独立生活能力，能够有效帮助患者康复，总体护理效果比较理想[23]。

7. 延续护理存在的不足

为中、重度颅脑损伤患者提供延续护理具有良好效果，但是在其具体实施过程中仍存在一定的不足之处，主要表现为缺乏统一规范的延续护理服务流程、延续护理服务能力仍需提升[24]。延续护理需要多学科参与，多种方法整合及多重机构合作。通过延续护理服务提高患者日常生活活动能力，并有效缓解患者的焦虑情绪，对医疗服务质量的提升具有积极意义。

8. 总结

综上所述，中、重度颅脑损伤患者延续护理服务有利于降低并发症发生率，有效提高患者生活质量及提升整体护理质量，在提供延续护理服务时应采取多元化方式，且在制订延续护理方案时，医护人员还需根据患者具体护理需求和实际情况，为患者提供个性化延续护理方案，以期尽可能满足患者护理需求，提高延续护理服务水平。

基金项目

本文为2024年度吉首大学指导性项目(项目编号：Jdzd24070)；2024年度吉首大学研究生校级科研项目(Jdy24083)。