临床护士护理伦理决策能力的研究进展

Research Progress on the Nursing Ethical Decision-Making Ability of Clinical Nurses

摘要: 在医疗护理服务需求日益多元化，患者的法律和伦理意识不断增强，医疗资源分配不均和护患矛盾冲突紧张的时代背景下，护理实践中的伦理问题日益凸显。临床护士正确理解和应用护理伦理知识，做出理性的伦理决策，对于开展高质量的护理服务至关重要。本文对护理伦理决策能力的概念、评估工具、现状、影响因素以及干预措施进行综述，旨在为护理伦理决策能力的相关研究提供参考，提升护理服务质量。

Abstract: Against the backdrop of increasingly diverse demands for medical care services, growing legal and ethical awareness among patients, uneven distribution of medical resources, and escalating tensions between nurses and patients, ethical issues in nursing practice have become increasingly prominent. It is crucial for clinical nurses to correctly understand and apply ethical knowledge in nursing and make rational ethical decisions to provide high-quality nursing services. This article reviews the concept, assessment tools, current situation, influencing factors, and intervention measures of ethical decision-making ability in nursing, aiming to provide references for related research on ethical decision-making ability in nursing and improve the quality of nursing services.

1. 引言

随着护理实践的发展、生命伦理学研究的深入以及护患双方伦理法律意识的增强，护理伦理问题在临床实践中日益凸显，成为备受关注的焦点之一[1]。患者需求增长与医疗资源有限的矛盾，使护理服务面临更多伦理挑战[2]。这要求护士具备扎实专业知识技能的同时，还需拥有敏锐伦理洞察力和良好决策能力，以平衡专业判断与患者诉求，应对伦理冲突，保障护理工作顺利开展[3]。从患者知情同意、隐私保护到医疗资源分配、临终关怀等，护士的护理伦理决策能力都至关重要[4]。然而，伦理决策能力不足可能会导致错误决策，使护士陷入伦理困境，影响护患关系、护理质量和管理效率[5]，甚至引发伦理争议，导致职业倦怠或离职[6]。因此，提升护士伦理决策能力对提高护理管理质量意义重大。鉴于不同国家临床护士工作环境、文化背景和医疗制度存在差异，本文旨在系统综述相关研究进展，探讨影响因素并提出提升策略，为临床护理实践和教育提供理论支持。

2. 护理伦理决策概述

2.1. 护理伦理决策定义

护理伦理学是一门将伦理学理论、原则和规范应用于护理实践的学科[7]。目前，国内外对护理伦理决策能力的概念尚未统一界定。国内有学者认为，在临床护理实践中，护理伦理决策(nursing ethical decision-making)是从护理伦理的角度来思考问题以做出恰当的、符合护理伦理的决定[8]。具体来说，护士要明确自身价值观，分析伦理困境，识别伦理原则和各方利益，构思多种护理方案，预测结果，最终选择符合伦理标准且能最大化患者利益的最佳护理计划[9]。

2.2. 伦理决策四成分模型

Rest于1986年提出的伦理决策过程模型被广泛认可[10]。该模型将伦理决策过程分为伦理认知、伦理判断、伦理动机和伦理行为四个关键阶段。伦理认知指个体察觉和理解道德情境的能力，帮助护士感知护理实践中的潜在伦理问题。伦理判断是运用道德原则和规范分析、判断和推理道德问题，确定行为对错。伦理动机是推动个体将伦理判断转化为实际行动的内在动力，促使护士为患者争取利益。伦理行为是个体在长期道德实践中形成的稳定行为习惯和品质特征，确保护士始终遵循伦理原则，做出符合规范的决策，保障护理工作的伦理质量。这四个成分相互作用，体现了伦理决策过程的动态性和复杂性[11]，为理解和提升伦理决策能力提供了理论基础，在多个领域都有重要应用。

3. 护理伦理决策能力评估工具

3.1. 国外评估工具

3.1.1. 护理伦理决策问卷(Judgment About Nursing Decision, JAND)

JAND是国际上广泛认可的护理伦理决策能力评估工具[12]。由Ketefian [13]于1981年依据美国护理学会的护理伦理准则编制，并于2007年修订。问卷包含6个护理伦理困境案例，每个案例后有5~7种解决方法，参与者需根据自身判断选择最合适的解决方案。问卷从伦理选择和伦理行动两个维度评估，全面反映护理人员在理论和实践中的伦理决策能力。

3.1.2. 护理困境测试(Nursing Dilemma Test, NDT)

NDT由明尼苏达大学的Crisham [14]于1981年基于道德发展认知理论开发，通过具体的护理伦理困境案例，评估护理人员在面对伦理问题时的道德判断和决策能力。其中设置了6个在护理实践中可能出现的伦理困境场景，以原则性思考(Nursing Principled Thinking, NP)作为测量伦理决策能力的主要指标，并将现实考虑(Practical Consideration, PC)作为对立干扰变量。

3.1.3. 既定问题测试(Defining Issues Test, DIT)

DIT是由美国心理学家Rest于1974年基于Kohlberg的道德发展阶段理论开发，并于1997年根据道德图式理论推出DIT-2。其主要目的是评估个体在伦理困境中的道德推理能力，特别是不同道德原则之间的权衡[15]。DIT可揭示个体的道德发展阶段和判断模式，在护理伦理研究中广泛用于评估护理人员和学生的伦理决策能力[16]。

3.1.4. 道德判断测试(Moral Judgment Test, MJT)

MJT由德国康斯坦丁大学心理学家Lind于1976年编制，旨在测量个体在面对道德困境时的道德判断能力。该测试以Kohlberg道德发展六阶段理论为设计基础，包含“工厂风波”和“医生的困境”2个伦理困境场景，参与者需评价论证的道德质量，而非表达个人意见[17]。MJT是国外伦理判断能力测验中应用最广泛的工具之一，常用于临床护理人员的伦理能力测评[18]。

3.2. 国内评估工具

我国在护理伦理决策能力评估工具的研究方面起步较晚，目前主要依赖于对国外量表的汉化和应用。2011年朱磊[19]对修订版JAND问卷进行了汉化，并在临床实习护生中进行了调查，验证了其在国内使用的可行性。2013年吴晨曦[20]进一步对汉化后的JAND问卷在临床护士中进行信效度验证。2016年吴敏娟[21]引进并汉化了NDT问卷，并对杭州市4所三级甲等医院的临床护士进行调查。但由于文化背景和医疗体制差异，这些汉化量表的适用性需进一步验证完善。2023年陈昕羽[22]编制了针对护理伦理决策能力的评估量表，但尚未广泛应用。总体而言，国内尚未形成具有本土特色且符合护理实践需求的评估工具，限制了相关研究的深入发展。

4. 护理伦理决策能力研究现状

国外对护理伦理的研究始于20世纪初，在护理人员伦理决策能力方面已形成完善体系。这些研究大多基于Kohlberg的道德发展阶段理论[14]。1981年Ketefian [13]依据美国护士伦理准则，利用JAND对79名执业护士进行调查，探索护理职业道德推理与行为的联系，为后续研究奠定基础。Maluwa等[23]指出，护理实践中的伦理能力对于临床护士批判性思考、分析问题、做出道德决策、解决伦理问题以及在日常工作中表现出道德行为至关重要。近年来研究显示，临床护士对自身伦理决策能力的自我评价多处于中等水平，不同国家和地区存在差异[24]。国外研究还注重通过多种方法，如半结构式访谈、回顾分析和叙事医学等[25] [26]，深入挖掘影响因素，了解不同科室护士面临的实际伦理困境，为制定提升策略提供依据。

我国护理伦理决策的研究起步较晚，但近年来研究质量和数量均显著提升，国内学者对护理伦理决策在护理工作中的应用及其影响给予了更多关注[27] [28]。研究主要集中在重症医学科、急诊科、精神科和肿瘤科等科室，这些科室患者病情复杂，护士面临更多道德考验。研究内容涉及伦理困境、影响因素以及特殊群体的伦理决策难题等[29]-[31]。近年来，国内研究[32]-[34]开始关注护士伦理决策能力评估，通过问卷调查、访谈等方法研究护士在伦理困境中的表现和需求，分析决策过程和影响因素。例如，高静等[35]指出，护理伦理决策能力受到多种因素的影响，包括学历、专业知识的获取途径以及伦理决策培训。张艺博等[36]强调，加强伦理教育对于提升护士的伦理决策能力至关重要，有助于有效应对伦理困境。王明丽[37]进一步指出，教育背景、人际交往能力、临床经验、工作岗位、伦理知识积累以及主观因素等均对护士伦理决策能力产生影响。然而，罗梦丹等[38]通过文献计量学分析发现，国内相关研究中经验总结和综述占比较大，质性研究和随机对照试验研究较少，对护士伦理决策过程、体验和影响因素的深入挖掘不足，缺乏从护士自身角度出发的质性研究，难以全面了解国内临床护士的真实情况。

5. 临床护士护理伦理决策能力的影响因素

5.1. 人口学因素

研究者主要从性别、工作年限、职称和教育水平等方面探讨人口学变量对临床护士伦理决策能力的影响。张晓飞等[39]研究发现，女性护士在伦理决策能力上表现优于男性。这一现象可能与我国传统文化及性别角色的家庭教育模式密切相关，在面对伦理问题时，女性护士通常展现出更强的同理心和关怀意识。此外，国内外研究表明[40]-[42]，随着工作年限增长和职称提升，护士的伦理决策能力增强，因为经验丰富的护士临床经历多，问题解决能力强，且更高职称或管理职位的护士有更多机会参与伦理决策和接受相关培训。

5.2. 心理因素

在心理因素方面，Du等[43]研究指出，临床经验积累和伦理决策在职培训能提升急诊护士处理伦理困境的能力，增强同理心和专业价值观，使其决策更符合道德标准。贾秀丽等[44]发现，临床护士的伦理决策能力与负性情绪水平呈负相关。此外，有研究表明[45]，情绪智力水平较高的医务人员能更好地识别和调节情绪，做出合理伦理决策。因此，维持护理人员良好心理状态对提升其伦理决策能力至关重要。

5.3. 伦理氛围因素

医院伦理氛围(Hospital Ethical Climate, HEC)是医务人员对医院政策、伦理流程和人际关系的稳定认知与行为倾向的综合体现，它对医务人员处理伦理问题的态度、决策和行为有着直接或间接的影响[46]。营造积极的伦理氛围对提升护理服务品质、维护患者权益和推动专业发展意义重大，能增强护士伦理意识，促使其重视患者权益和伦理挑战[47]。李珍英等[48]研究表明，良好的伦理氛围能激励护士展现更高的伦理行为标准，依据伦理原则做出明智决策。正面的伦理氛围还伴随着丰富的伦理教育和培训机会，有助于护士扩展伦理知识、提升决策技巧[49]。

5.4. 社会资源因素

社会环境是一个动态变化的系统，临床护士需要在不断变化的社会环境中发展和维持其伦理决策能力。社会普遍接受的价值观和道德标准为护士提供了伦理决策的基本框架，护士需要在这些价值观的指导下做出决策。王慧凤等[50]研究发现，工作场所暴力会威胁护士身体健康，引发负面情绪，侵蚀道德心理，影响道德行为，导致伦理决策能力下降，这与蒋莎莎等[51]研究一致。此外，社会结构和价值观的变迁带来新的伦理挑战，护士需要不断适应变化，更新伦理决策能力，以满足患者需求。

6. 提高临床护士护理伦理决策能力的干预措施

护理伦理决策能力是临床护士专业成长的核心要素，能提升护理服务质量，增强风险识别与预防能力，提高职业满意度，促进职业发展。为提升护士在复杂医疗环境中的伦理决策能力，可从以下方面进行干预。

6.1. 改革学校教育模式

培养护理伦理决策能力对优化护患沟通和确保临床护理质量至关重要，是护理学历教育的关键任务。护理教育工作者可采用多种教学策略，如案例分析、角色扮演、启发式和讨论式教学，融入课程思政，并结合评估工具精准施教。这些方法能帮助学生理解伦理决策的理论基础、原则和流程，通过模拟真实伦理困境锻炼批判性思维。例如，Maddineshat等[52]利用游戏化教学方法提高本科护理学生对道德问题的敏感性；杨捷婷[53]通过案例教学实验证明，案例式教学优于传统教学方法，能提高护生的职业认同感和伦理决策能力；朱磊等[54]采用情境模拟案例教学法，不仅增强了护生的主动性和积极性，还提高了其护理伦理决策能力。

6.2. 加强医院培训与管理

越来越多的医疗机构认识到医护人员职业伦理培养的重要性。张亚卓[27]研究指出，医院应针对影响临床护士伦理决策能力的因素，加强护理伦理教育，制定培训计划。如West等[55]在住院护士课程中加入护理伦理内容，显著提升了护士应对临床道德挑战的能力。护理管理者应融合国内外干预策略，制定科学合理的管理培训计划，对不同层级护士定期进行伦理教育和培训并考核。培训内容包括最新伦理准则、法律法规和医疗实践标准，通过案例讨论分析提高护士的批判性思维和伦理决策能力，培养终身学习意识。

6.3. 重视护理继续教育

护理继续教育旨在提高护理人员的专业技能和知识水平。在护理管理中，应重视护士伦理决策能力的培养，在继续教育课程中加入伦理学模块，举办工作坊、培训课程和研讨会，邀请专家和经验丰富的护士分享知识和经验，探讨伦理决策方法和技巧。Smith等[56]强调将伦理教育与临床实践相结合至关重要，以便护理人员能够在真实情境中应用所学的伦理知识和技能。刘海霞[57]研究表明，对临床护士进行护理伦理学继续教育，能帮助其掌握基础知识，促进知识与实践结合，培养伦理决策能力，提升伦理道德修养。

6.4. 推广落实伦理准则

《中国护士伦理准则》为护士的伦理实践提供了明确的指导和规范[58]。医院应加强对该准则的宣传推广，组织护士学习培训，使其理解内涵要求，并融入日常护理工作，结合《中国护士伦理准则》制定具体操作规范和流程，为护士提供指导[59]。同时，加强对护士执行准则情况的监督检查，及时纠正问题，确保准则有效落实。

7. 小结

临床护士的护理伦理决策能力是构建以患者为中心的护患关系的关键，也是评价护士专业素养的重要标准。它能提升护理实践的人性化程度，保障患者护理质量和安全。提升伦理决策能力已成为护理学领域的重要研究课题。未来研究应深入了解我国临床护士的工作环境、文化背景和医疗体系，探讨不同科室护士对护理伦理决策的认知程度，为完善伦理制度和改进实践提供指导，提高临床护士应对复杂伦理困境的决策能力。

基金项目

2023年河南省高等教育教学改革研究与实践项目(研究生教育类)——学科交叉融合视角下五轨并行的心理学重点学科高质量发展研究与实践(2023SJGLX235Y)。

NOTES

^*通讯作者。