针灸治疗中风后失眠的神经机制及临床研究进展

The Neurobiological Mechanisms and Clinical Research Progress of Acupuncture for Post-Stroke Insomnia

摘要: 针灸治疗中风后失眠(Post-stroke Insomnia, PSI)的神经机制涉及多重病理生理过程：神经递质失衡、关键脑区功能连接异常导致情绪–认知网络失调，神经炎症反应通过NF-κB等通路加剧睡眠–觉醒失衡，下丘脑–垂体–肾上腺素轴(HPA轴)过度激活引发皮质醇分泌节律紊乱，以及默认模式网络(DMN)功能异常干扰静息期认知稳态与觉醒调控。临床研究表明，多种针灸疗法通过多靶点调节发挥显著疗效。通督调神针刺法以督脉穴位为主，总有效率超93%；电针通过调节5-羟色胺(5-HT)与自主神经功能，使匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)评分显著降低；耳针联合体针可缩短觉醒时间，提升脑血流速度；头针与腕踝针分别通过皮层调控和神经内分泌调节改善睡眠结构，有效率超过90%；穴位埋线和艾灸疗法展现长效优势。这些疗法通过协同调节神经递质、抑制炎症反应、恢复脑网络功能，形成优于药物治疗的综合干预效果，为PSI治疗提供了循证依据。

Abstract: The neural mechanism of acupuncture for post-stroke insomnia (PSI) involves multiple pathophysiological processes: neurotransmitter imbalance, dysfunctional connectivity of key brain regions leading to dysregulation of emotional-cognitive networks (ECCN), and neuroinflammatory responses exacerbating sleep-wake imbalance through pathways such as the NF-κB pathway, and hypothalamic-pituitary-adrenergic axis (HPA axis) over-activation triggers cortisol secretion rhythm disorders, and abnormalities in the default mode network (DMN) interfere with resting cognitive homeostasis and wakefulness regulation. Clinical studies have shown that a variety of acupuncture therapies have significant therapeutic effects through multi-target regulation. The total effective rate was over 93% for the acupuncture method, which focuses on the acupuncture points of the Duchenwu vein; electroacupuncture can significantly reduce the PSQI score by regulating 5-hydroxytryptamine (5-HT) and autonomic function; auricular acupuncture combined with body acupuncture can shorten the awakening time and increase the cerebral blood flow rate; head acupuncture and carpal and ankle acupuncture can improve the structure of sleep through cortical regulation and neuroendocrine modulation, with an effective rate of over 90%; acupoint thread embedding and moxibustion therapy show long-term advantages. These therapies synergistically regulate neurotransmitters, inhibit inflammation, and restore brain network function, resulting in a comprehensive intervention effect that is superior to that of pharmacological treatment, providing an evidence based basis for the treatment of PSI.

1. 中风后失眠的神经机制

1.1. 神经递质失衡机制

γ-氨基丁酸(GABA)、5-羟色胺(5-HT)以及去甲肾上腺素(NE)等多种神经递质功能失调与PSI发病机制紧密相连，PSI患者血清里GABA水平显著下降，且谷氨酸(Glu)水平呈现出升高趋势，引起Glu与GABA的比值失调，使得皮层兴奋性增强了[1]-[3]。倘若卒中出现的瞬间，中缝核头部的5-羟色胺能神经元出现损伤，使对非快速眼动(NREM)睡眠的维持作用遭到削弱；蓝斑核的去甲肾上腺素能神经元得以激活，该过程会引起快速眼动(REM)睡眠的节律发生错乱，二者共同引发NREM-REM睡眠周期出现异常[2] [4]。研究表明，刺激神门和三阴交能显著上调血清GABA和5-HT水平，抑制NE过度释放，而刺激内关可降低谷氨酸Glu浓度，纠正Glu/GABA比值失调。此外，足三里刺激可激活中缝核5-HT能神经元，增强对NREM睡眠的维持作用，并调节蓝斑核NE能神经元活性以恢复REM节律[3] [5]。

1.2. 关键脑区损伤

中风后失眠神经机制跟多脑区功能网络失调的关系很紧密，神经影像学研究表明，岛叶与边缘系统(包含海马、海马旁回)功能连接增强可借助过度激活觉醒系统，造成睡眠起始障碍，岛叶–前额叶–扣带回环路连接异常会让情绪调控及认知控制功能变差，引起焦虑和认知障碍的恶性循环，让睡眠质量愈发严重[6]。针对上述病理环节，针灸干预可通过调节功能网络发挥治疗作用。针刺督脉百会穴，可抑制交感神经活性、增强副交感张力，直接降低岛叶与海马等边缘系统的异常连接强度，减少觉醒系统过度激活[7]。

就感觉处理层面而言，中央前回功能连接不正常提升了躯体的敏感性，而小脑(前叶/后叶)功能连接增强，表明它介入了睡眠–觉醒节律调控的失衡状态，与记忆相关脑区(梭状回、颞叶)的功能重新组合现象，跟瞬时记忆缺陷及代偿性神经重塑有联系，这些病理改变共同引起情绪–认知–节律调控网络失代偿，最终形成慢性失眠神经生物学层面的基础[6] [8]。

1.3. 神经炎症反应

PSI的发生跟神经系统炎症反应之间存在紧密联系，当大脑面临缺血性损伤时，掌管睡眠调节的丘脑、基底神经节等关键区域首遭冲击，这种损伤不仅会引起GABA和5-HT等发挥镇静作用的神经递质水平降低，还会激活大脑里的免疫细胞——小胶质细胞。这些被激活的细胞会大规模释放TNF-α、IL-6等促炎因子，好似推倒了多米诺骨牌而引发一连串炎症反应，造就恶性循环的神经炎症网络结构[9] [10]。交感神经系统活性异常上升与生物钟失调产生恶性循环，一起加重机体所出现的炎症反应。其内在机制与NF-κB信号通路的异常激活以及NLRP3炎症小体复合物的装配有关，进而引起IL-1β等促炎细胞因子超量分泌，这种一直存在的炎症状态直接破坏了睡眠–觉醒调控中枢神经环路的功能，还借助改变突触可塑性，间接影响着昼夜节律的稳定维持[2] [11] [12]。研究发现，电针刺激足三里、百会等穴位可显著抑制NF-κB通路的激活，降低小胶质细胞炎症小体的表达。电针干预通过下调脑内TNF-α、IL-1β水平，有效阻断炎症级联反应[13] [14]。

1.4. HPA轴过度激活与皮质醇分泌异常

中风引起脑组织损害后，IL-6、TNF-α等促炎细胞因子会出现大量释放，细胞因子作用到HPA轴之后，下丘脑会分泌肾上腺皮质激素释放激素即CRH，这种激素进一步带动垂体释放促肾上腺皮质激素，最终促使肾上腺皮质大量地合成并分泌皮质醇[15] [16]。皮质醇的升高在中风急性期尤为显著，且呈现昼夜节律紊乱，表现为夜间皮质醇水平异常升高，破坏正常睡眠周期[17]。高皮质醇通过负反馈抑制HPA轴的功能，但持续的炎症反应削弱了这一调节，导致HPA轴持续亢进[18]。

研究表明，足三里和三阴交协同作用可抑制下丘脑CRH mRNA表达及垂体ACTH释放，降低血清皮质醇水平。百会能调节HPA轴负反馈敏感性，恢复皮质醇昼夜节律，而太冲通过调控GABA合成抑制CRF神经元活性，阻断HPA轴持续亢进[19]-[21]。

1.5. 默认模式网络(DMN)活动功能导致失眠

临床研究表明，PSI和DMN功能失调关系紧密，依据神经影像学显示，对于卒中患者而言，DMN关键节点(后扣带回、内侧前额叶和内侧颞叶等)的功能连接有显著降低[22]-[24]，引起了两大病理机制状况：DMN异常造成静息态自我认知重构能力下降，影响记忆整合和入睡前的心理状态调节[25] [26]；DMN和背侧注意网络的动态失衡造成大脑过度觉醒[27] [28]。研究又进一步探明，DMN在特定频率(像slow-5频段)之中神经振荡波幅降低了，同时和丘脑、基底神经节等睡眠调控中枢的相互作用变弱，通过抑制GABA能传递，同时激活交感神经，来共同干扰睡眠–觉醒节律[23] [28]。DMN与边缘系统连接的缺失造成焦虑等负性情绪反应加剧，促成“警觉增强–睡眠障碍”恶性循环[29]。上述机制呈现了DMN功能重塑过程中神经环路重构与神经递质失衡存在的协同致病作用[30]。研究表明针刺百会穴可特异性增强DMN关键节点(如内侧前额叶、后扣带回)的功能连接，并通过促进GABA能传递抑制交感神经过度激活，从而改善睡眠–觉醒节律。此外，刺激百会穴可恢复DMN与边缘系统的连接，缓解焦虑情绪，打破“警觉增强–睡眠障碍”的恶性循环[21] [31]。

2. 中风后失眠的针灸治疗进展

2.1. 通督调神针刺法

通督调神针刺法以督脉穴位为核心，依靠调节神志功能减轻失眠现象。宋琴琴等进一步证明了针刺搭配百会穴艾灸的协同疗法总有效率增至93.1%，和药物对照组83.5%的有效率对比，呈现显著优势，尤其在12个月随访期间呈现出不错的干预效应持续性，各组的PSQI评分在稳定的波动区间内维持，显示出该疗法具有远期疗效[32]。

2.2. 电针

电针借助调节5-HT、GABA等神经递质，抑制下丘脑–垂体–肾上腺轴的功能亢进，调节交感神经的兴奋水平，改善脑部血液循环及睡眠–觉醒节律，孙远征等人针对脑卒中后的心脾两虚型睡眠障碍患者，采用新型电生理整合疗法。实验组以照海、申脉、神门等常规穴位干预为基础，添加经颅–体穴联合电刺激办法，选定本神(双侧)、安眠、神庭与百会组成醒神促眠穴位网络，采用连续波50 Hz模式，电流强度依据患者的体感反馈进行实时调整，实施为期28天、每日30分钟的系统性治疗。经过28天的干预后，实验组患者PSQI下降的幅度明显比单用常规疗法的对照组要好，说明该联合疗法对改善脑卒中患者睡眠质量的效果更佳，实验组的5-HT水平出现显著升高，去甲肾上腺素水平降低表现得更明显，且全部总有效率达90%，较对照组的76.67%更高[33]。

2.3. 耳针联合体针的多靶点干预

针刺联合耳穴贴压疗法通过调节神志功能与改善脑血流动力学发挥治疗作用。张怀艺对比耳穴压籽(神门、皮质下、交感)配合体针(百会、四神聪、安眠)与口服艾司唑仑的疗效，发现试验组总有效率达93.3%，显著高于对照组的83.4%，且入睡时间与睡眠效率改善更显著[34]。张莹莹等人对中风后失眠的临床研究显示，治疗组选取百会、四神聪为主穴，配合合谷、太冲、安眠穴及三阴交，耳部穴位贴压选取皮质下、肝、心等相关耳部反射区。治疗后8周，治疗组PSQI评分显著降低，降幅优于艾司唑仑对照组。睡眠监测显示，治疗组觉醒时长由177.34分钟缩短至34.28分钟，睡眠总时长延长至381.28分钟，脑血流速度提升显著。该研究表明，联合疗法通过多靶点调节改善睡眠结构，具有疗效显著、安全性高的优势[35]。

2.4. 巨阙齐刺法合脐针的创新应用

巨阙齐刺法通过深刺巨阙穴增强局部刺激，结合脐针全息理论，形成“局部–整体”治疗模式。宋春华等的RCT显示，治疗组在PSQI评分、汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分及多导睡眠监测指标(总睡眠时间、REM期比例)上均优于常规针刺组，总有效率分别为93.33%与80% [36]。

2.5. 头针疗法的神经调控作用

刘艳芳等采用方氏头针的调神三步法(伏象头部、倒脏上焦等穴)治疗缺血性脑卒中后抑郁伴失眠患者，结果显示治疗组在改善HAMD-24量表评分方面较普通针刺组具有更显著的降幅，总有效率83.33% vs 70% [37]。乐智卿等在关于脑卒中后睡眠障碍的临床研究里，把将双风池、四神聪、百会、神庭、印堂、本神等穴位确定为主穴。研究结果表明，经过4周的干预，头针组在PSQI以及睡眠状况自评量表(SRSS)各维度的评分上，较右佐匹克隆片对照组均呈现显著优势。头针组相较于对照组的临床总有效率存在统计学差异显著(93.3% vs 70.0%, P < 0.05)。头皮针疗法不仅能改善睡眠质量，还可能通过调节神经功能促进日间状态恢复，其临床疗效优于药物治疗[38]。

2.6. 腕踝针的神经内分泌调节

腕踝针通过刺激远端穴位调节整体生理状态。余开贵采用腕踝针治疗中风后失眠患者，结果显示，腕踝针治疗4周后，患者IL-1β、TNF-α水平显著降低，5-HT水平提升，PSQI入睡难度、夜间觉醒等维度评分改善，总有效率达90% [39]。郑颖力联合艾灸涌泉穴的方案总有效率进一步提升至94.17% [40]。薛彤瑶等针对缺血性脑卒中后肝火扰心型失眠的研究中，采用腕踝针(双侧上1、上2、下2区)联合调神通络针法(顶中线、风池、足三里等)。治疗4周后，治疗组PSQI总分降低幅度显著优于传统针刺组，尤其在睡眠时间缩短、睡眠障碍改善、日间功能恢复方面优势突出。腕踝针通过调节皮下神经通路，结合调神针法通络醒脑，是治疗肝火扰心型卒中后失眠的有效方案[41]。

2.7. 穴位埋线疗法的长效优势

穴位埋线疗法通过持续刺激穴位发挥长效累积效应。刘橙橙等在临床研究中将穴位埋线(主穴：百会、印堂、安眠2、三阴交、通里；配穴：丰隆、膈俞，操作规范参照电针技术标准)联合中药复方应用于中风后痰瘀互结型失眠患者。结果显示：治疗组总有效率达93.33%，较对照组(70%)显著提升23个百分点；PSQI及中医证候积分降幅均呈现统计学差异[42]。许倩等对比分析了两种针灸疗法对中风后睡眠障碍的干预效果。治疗组采用头针配合背俞穴交替埋线(心俞、厥阴俞、脾俞、胃俞、肝俞、肾俞双侧轮换)，对照组施行传统针刺疗法(基础穴位为神门、内关、安眠、百会，辅以辨证配穴)。研究结果显示，治疗组SPIEGEL量表评分在治疗结束时及3月随访期均显著优于对照组。临床有效率的纵向观测表明，治疗组近期总有效率达66.7%，3个月后维持在60.6%，较对照组的37.5%和25.0%呈现显著疗效优势[43]。

2.8. 艾灸

王海涛等的研究中，采用针刺联合艾灸涌泉穴(主穴：百会、神庭、安眠、内关、神门等穴位)；艾灸操作：温灸盒固定于涌泉穴，调节艾条高度以温热不烫为度，持续30分钟治疗中风后失眠。结果显示：治疗组(针刺 + 艾灸)总有效率达96.88%，显著高于单纯针刺组(83.33%)和西药组(80.00%)。治疗后及2个月随访时，治疗组PSQI评分改善稳定，与对照组治疗后反弹相比差异显著。且治疗组未报告明显不良反应，表明该疗法起效持久且安全性高[44]。梁伟选用百会、涌泉为艾灸主穴，通过每日20分钟温和灸法(每周6次，共2周)治疗脑卒中后失眠，研究显示：观察组(常规针刺 + 艾灸)对比对照组(仅针刺)，治疗后PSQI总分显著更低，睡眠质量改善尤为突出，SRSS评分亦更优，且总有效率达96.667% (对照组83.333%)，证实艾灸联合针刺可协同增强安神调气作用，显著提升睡眠质量与临床疗效[45]。

3. 讨论

中风后失眠(PSI)的治疗需突破单一靶点干预的局限，而针灸所拥有的“多系统调节”特性，给此带来了新思路，PSI的病理内涵是卒中后“神经–免疫–内分泌”网络造成多维失衡，涉及到递质的失调、神经炎症级联与脑功能网络的重组，针灸治疗的显著优势在于其能同步作用到上述病理环节：一方面经由调节递质平衡、抑制炎症反应，实现微观分子环境的改善；另一方面借助重塑DMN与任务网络的功能拮抗关系，恢复宏观脑网络的稳定状态。

与传统药物相比照，针灸在疗效维持方面体现出显著长处，而药物组疗效在疗程完结后迅速降低，这种差异源自针灸对自主神经功能起到双向调节作用，而不是仅仅起到抑制中枢兴奋性效果，针灸联合方案借助“穴位协同”的效应，进一步推动了睡眠质量的改善水平，表明了多模态干预的临床意义。

当前研究仍存在一定局限性：(1) 临床研究多局限于单一机构的小样本队列，需开展多中心大样本随机对照试验，结合动态脑电图、血清神经递质检测及功能磁共振纵向追踪，系统评估针灸对神经重塑的远期疗效；(2) 不同针灸方案的作用靶点尚未精准解析，建议采用高分辨率fMRI和分子示踪技术，对比头针、腕踝针等对DMN网络核心节点(后扣带回/内侧前额叶)及NLRP3炎症小体的特异性调控差异；(3) 分子机制研究深度不足，可构建PSI动物模型，利用CRISPR-Cas9基因编辑技术敲除小胶质细胞NLRP3基因，结合光遗传学验证针刺对IL-1β释放通路的干预节点；(4) 电针参数缺乏标准化，需建立阶梯式研究方案：系统比较2 Hz/100Hz频率、0.1~1.0 mA强度梯度对GABA/Glu比值、NE释放量的量效关系，并通过聚类分析确定最佳参数组合；(5) 多数得出的结论依赖量表评分，未具备多导睡眠监测、动态脑电图等客观指标的支撑作用。

NOTES

^*第一作者。

^#通讯作者。