摘要: 补中益气汤为李东垣生前定稿并由其自序的《内外伤辨惑论》一书中的代表性方剂。此方高度概括总结了李东垣脾胃论的学术理论思想。本文试用黄元御“一气周流”理论从中气衰弱，脾阳虚衰，生湿化火；中气衰弱，土湿木郁，木克土湿化火两个方面浅析其病机，从补气温脾、理气燥湿、调营疏肝方面论其方药组成，以不同的角度分析此方，以期为临床提供诊疗新思路。
Abstract: Bu Zhong Yi Qi Tang (Supplement the Middle and Boost the Qi Decoction) is a representative prescription in Nei Wai Shang Bian Huo Lun (Treatise on the Differentiation of Internal and External Injuries), which was finalized by Li Dong yuan during his lifetime and prefaced by himself. This prescription highly summarizes the academic theoretical thoughts of Li Dong yuan’s spleen-stomach theory. This paper attempts to use Huang Yuanyu’s theory of “the circulation of Qi as a whole” to briefly analyze its pathogenesis from two aspects: the decline of middle Qi, the deficiency and decline of spleen-yang, leading to the generation of dampness and transformation into fire; the decline of middle Qi, the stagnation of earth due to dampness and the depression of wood, with wood counteracting earth and dampness transforming into fire. It also discusses the composition of this prescription from the aspects of supplementing Qi and warming the spleen, regulating Qi and drying dampness, and regulating Ying (nutrient Qi) and soothing the liver. By analyzing this prescription from different perspectives, it aims to provide new ideas for clinical diagnosis and treatment.
1. “一气周流”
黄元御(1705~1758)名玉璐，字元御。黄元御承《黄帝内经》之精华，崇道家之思想。其著作数余本，而《四圣心源》一书则是其至精者。后世之人悟其理论精要，概括出“一气周流”的理论思想。黄元御认为“气含阴阳，则有清浊，清则浮升，浊则沉降，自然之性也”。《四圣心源·天人解——脏腑生成》[1]中又云：“人与天地相参也。阴阳肇基，爰有祖气，祖气者，人身之太极也。”“祖气之内，含抱阴阳，阴阳之间，是谓中气。”故天人相应，其中“一气”在自然界中，是阴阳交互运动而产生的，存于天地之间，为构成万物的本原。而在人体来说，则是构成人体的本源，“一气”分阴阳，有清浊之分。清浊之间是谓之中气(土气)。这一中气则称之为人体之气之升降枢轴，动力之来源。黄元御承道家之精华，认为人体中这种清浊之气的升降不是单一的线性运动，而是与太极图相一致的左升右降、阴阳两极各含根阴根阳的动态圆形回旋气化理论[2] [3]。“中气左旋，则为己土，中气右转，则为戊土，戊土为胃，己土为脾。己土上行，阴升而化阳，阳升于左，则为肝，升于上，则为心；戊土下行，阳降而化阴，阴降于右，则为肺，降于下，则为肾。肝属木而心属火，肺属金而肾属水。是人之五行也”[1]可见黄元御认为人之五脏之气在人体内是由中气升降浮沉气化而来。己土脾居中升清而带动左肝上心左升，戊土胃降浊而带动右肺下肾右降。如此，人之“一气”即源中气，带动五脏六腑之气血周流全身，使人达到合和之态。若中气不运或不足，致动力不足而枢轴闭塞，此时则肾水下流，肝木左陷，心火上炎而肺金右逆而脏腑失和，诸病由生。
补中益气汤
补中益气汤首次是被记载在李东垣的《内外伤辨惑论》这本著作当中，而后其又在另一著作《脾胃论》中加以复方。此方是李东垣为治“阴火”使人体产生“气虚发热”这一症状而创立的以“甘温除热”法为治疗原则的代表方剂[4]。有补益脾胃之气，升阳举陷之功。其病机为“脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位”[5]即脾胃之气衰弱所导致的内伤之阴火[6]。而自古来各医家对阴火以及阴火是如何产生的解释不一，大多认为是由脾胃虚弱聚生湿邪，清气下陷则湿邪亦随之下陷于下焦阴分，日久郁滞化火而成“阴火”。即湿郁化火。阴火上冲而乘其脾胃。临床可用于治疗脾虚气陷证与气虚发热证。此方在不同疾病中均有所应用，不仅可治疗脾胃疾病，在肾病[7]、头痛、耳鸣[8]等疾病中均应用广泛。
2. 基于“一气周流”理论浅析补中益气汤
黄元御建立了“左路木火升发，右路金水敛降，中焦土气斡旋”的“一气周流”理论。这虽与李东垣之脾升胃降，四时浮沉之思想大相径庭，但在两者的理论思想中，均重视人体气机之变化，强调气机在人体乃至自然中所产生的重要影响，并且重视脾胃二脏在疾病中的作用[9]。并且现代医家对于阴火的由来以及其如和下陷解释不一，故本文从阴火产生的机制着手，运用黄元御独特圆形动态气化理论之角度来浅析补中益气汤，以强调气机变化在疾病及治疗中的重要影响以及期望拓宽补中益气汤的应用范围。
2.1. 病机
2.1.1. 中气衰弱，脾阳虚衰，生湿化火
《四圣心源》[1]中云：“脾以纯阴而含阳气，有阳则升，清阳上升，是以温暖而善消磨”、“太阴主升，己土升则癸水与乙木皆升。土之所以升者，脾阳之发生也。阳虚则土湿而不升，己土不升，则水木陷矣。火金在上，水木在下，火金降于戊土，水木升于己土。戊土不降，则火金上逆；己土不升，则水木下陷，其原总由于湿盛也”。即先天一元之中气左旋化生己土太阴之脾，脾为纯阴但含阳，脾阳主升则己土左旋，为气的左旋提供动力之源。若反之中气衰弱则己土虚衰，脾阳亦虚衰，因三者源于“一气”之中气。脾阳虚则土湿不能升发清阳而下陷，湿土之气亦随水木下陷。又李东垣之《脾胃论》[5]“阳气虚则不能上升，而脾胃之气下流，并于肝肾”。故湿土之气陷于水木郁滞则化为阴火[4]。两者均表明脾之阳气虚衰而生湿化火并随水木下陷为主。由此据四圣心源理论可得在治疗上应补先天一元之中气，不仅是补脾胃之气，更是补人体之气。标本同治，在此基础上，健脾燥湿可助太阴之脾阳左升而恢复循环往复的圆形动态运动，以达和之状态。
2.1.2. 中气衰弱，土湿木郁，木克土湿化火
《四圣心源》[1]说：“中者，土也。土分戊己，中气左旋，则为己土；中气右转，则为戊土。戊土为胃，己土为脾。己土上行，阴升而化阳，阳升于左，则为肝，升于上，则为心；戊土下行，阳降而化阴，阴降于右，则为肺，降于下，则为肾。肝属木而心属火，肺属金而肾属水。是人之五行也。”“一气”化中土而将五脏分肝木、心火、肺金、肾水之四象与居中之土。《四圣心源》[1]：“盖脾土左旋，生发之令畅，故温暖而生乙木”、“肾水温升而化木者，缘己土之左旋也，是以脾为生血之本”、“子半阳生，阳生则升，三阳左升，则为肝木。肝木即肾水之温升者也，故肝血温暖而性生发。”己土脾阳之气生而左旋，后血生而温肾水则化肝木，故肝血温则肝性属升发，主疏泄。又云[1]：“然土气不升，固赖木气以升之，而木气不达，实赖土气以达焉。盖厥阴肝木，生于肾水而长于脾土。水土温和，则肝木发荣，木静而风恬；水寒土湿，不能生长木气，则木郁而风生。木以发达为性，己土湿陷，抑遏乙木发达之气，生意不遂，故郁怒而克脾土，风动而生疏泄。”肝木与脾肾水土关系紧密，不仅生理相连而病理相系，尤以肝脾为要。《金匮要略》[10]中：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之。”早就论述肝脾之关系在疾病中的作用。而在此间两者相互影响而成疾病。如若脾阳衰而土湿不左升，木气亦不能升发，则疏泄功能失常，土不能荣木而肝郁。肝郁而克脾土，为木不能疏土，脾土则湿陷更愈，日久化阴火。“土性濡湿，疏之以木气”[1]故在补中气、健脾燥湿的同时还应调营血而发达肝气，达到疏散中土之湿的目的。总而言之，这是“一气”在不同脏腑中相互影响的表现，虽其特性各不相同，但源于一根，故治疗时注重四象脏腑与中州的相应关系，顺其五脏之气则使治疗效果更佳。
2.2. 基于“一气周流”理论浅析补中益气汤组方思路：补气温脾、理气燥湿、调营疏肝
人参：味甘、微苦，入足阳明胃、足太阴脾经。《长沙药解》[11]云：人参“入戊土而益胃气，走己土而助脾阳”，又“人参气质淳厚，直走黄庭，而补中气”为“理中第一”。《本草便读》[12]云：“性禀甘平，功资脾肺，气纯味浓，补真元而益血生津，助卫充营，安五脏而宁神益智。”可见人参之性，如中洲之土之性，不仅使中轴运转，更能补其他四象。因此人参能补“中气”，补人之元气，更补五脏之“一气”。故而助运脾阳生发，湿断其源，并且为己土左旋之气提供经久不衰之动力。
炙甘草：味甘，气平，性缓。入足太阴脾、足阳明胃经。甘草为列于卷首，黄元御谓其“备冲和之正，味秉淳厚之良资，入金木两家之界，归水火二气之间培植中洲，养育四旁，交媾精神之妙药，调济气血之灵丹”[11]。熟用甘温培土而补虚。炙甘草温培中土，育四旁，故土温而荣木。方中甘草与生姜、大枣相配为用使脾胃健运而温脾阳，相得益彰，更增甘草温补之效。
升麻辛凉升散，入脾胃肺三经，可升举清阳和引药上行[13]。升麻升清阳，则脾阳升，助脾阳升发之力。升麻引药上行，使药物作用于脾胃而使诸气直达肺所行于左旋之巅。人参、炙甘草、升麻三者相伍大补中气，温补脾阳，助脾阳之气生发有源、温而不寒、运行畅达，湿则无所生，亦不随水木下陷郁而化火。此为治病求本，直达病根。
陈皮：黄元御谓陈皮行滞气，助中气上下通达，恢复动力；亦使全方补而不滞，药力散行通畅全身；更助肝气升达上行。黄元御赞其为“行郁理气之佳药也”[11]。陈皮之用，犹如春风拂面，化解脾胃之郁结，使气机升降有序，脾土得以温润，肝气得以舒展。如此，中州之气调和，五脏之“一气”得以周流无碍，病根渐除，身体自愈。
白术：黄元御谓白术“补中燥湿，最益脾精，大养胃气，降浊阴而升清阳”[11]。其不仅可使中土枢纽恢复运转又燥利中土之湿。白术之效，犹如甘霖润物，既补脾精，又燥湿邪，使中土得以温煦，清阳得以升腾。故此，白术、陈皮与人参、炙甘草、升麻相得益彰，共成温补脾阳、健脾燥湿之效。中土得温，湿邪得除，气机升降有序，五脏安和，身体自愈。此方之妙，在于标本兼治，既扶正又祛邪，使人体恢复阴阳平衡。
柴胡：《长沙药解》[11]：“肝脾之病，善于下陷，入肝脾者，宜佐以升达之味。”柴胡入少阳之经，可畅达木气之并升肝肾之陷。柴胡如春风解冻，助肝脾之气升发，使木气条达，湿邪得疏。其与升麻相辅相成，一升一疏，共奏调和肝脾之气，使左旋之气畅达，亦使肝木不克脾土，故而脾阳得生，湿邪自除。
当归：当归辛温而养血滋肝。血者，木之精液，而魂之体魄。故而血足而肝行疏泄之职。《长沙药解》[11]：“脾土温升而化肝木，肝主藏血而脾为生血之本，胃土清降而化肺金，肺主藏气而胃为化气之源，气血分宫，胥秉土气。”当归之用，犹如春雨润木，既养血滋肝，又助肝气条达，使脾土得木之疏泄而健运。如此，气血相生，肝脾调和，中州之气得以周流无碍。
黄芪：黄元御的《长沙药解》[11]中提出：“肝脾左旋而化血，肺胃右降而化气，血在经络为营，气在经络为卫，营为卫之根，卫为营之叶。”卫气不足或滞或逆或陷则营血随之而病。而黄芪清虚和畅，善走经络、益卫气，间接调和营血。而肝藏营血，营血调和则肝木升发，土得木梳而中气健。柴胡、当归、黄芪三者相合，既升发肝气，又滋养营血，使肝气得升而温，气得血则气有所依，以达“一气”升极而降。又肝气调达中土，中州之气得以调和通畅，湿邪得化。
故全方重在补中气温脾阳，使中轴之枢恢复运转，又养血以滋肝木，疏肝气以畅气机，助脾阳以复气机通畅。理气燥湿而阴火得消，气机畅达而病邪得除。如此，中州之气调和，五脏之“一气”得以周流无碍。
3. 小结
一气周流的思辨方式对传统医学辨证方式进行了总结并加以创新，这为临床辨证创造了新的思路。本文从此角度分析了补中益气汤，其病机为中气衰弱，脾阳衰而肝木郁，导致水湿生而下陷，日久化火。阐明了以“补气温脾，理气燥湿，调营疏肝”之法治疗的新思路。重视气机在五脏中的升降调和，并且尤在强调补气与理气，不仅要补脏腑之气，更重在补黄元御所谓之“一气”。此“一气”乃生命之本，贯穿五脏六腑，维系阴阳平衡。理气不仅理中气，更要理四象之气，使气机升降有序，循环往复，形成似地球自传之动态的圆运动。至此希望此能为医家提供治疗之新思路，并扩大补中益气汤的应用范围。
NOTES
*通讯作者。