1. 引言
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种以小气道阻塞和呼气流速降低为特征的肺部疾病。COPD是我国第三大死亡原因，预计至2030年，将成为全球第三大死亡原因[1] [2]。因COPD周期长、反复迁延不愈，患者易出现抑郁、焦虑等负性情绪，进一步影响生活质量[3] [4]。研究发现，实施有效的心理护理干预能缓解老年COPD患者的焦虑抑郁心理状态，改善患者的生活质量，提高患者的护理满意度[5]。叙事护理是护理人员对患者讲述的故事倾听、回馈、反思，帮助患者实现生活、疾病故事意义重构，并发现护理要点，继而对患者实施护理干预的一种见证、理解、体验和回应病人疾苦境遇的护理实践模式[6]。针对叙事护理在此类疾病中的应用研究相对较少。本研究对COPD患者中叙事护理的应用进行初步总结，旨在为COPD患者的护理提供理论依据。
2. 绪论
2.1. 研究背景
慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD)作为全球公共卫生领域不容忽视的一大慢性呼吸系统疾病，其在全球范围内的广泛流行对人类健康构成了重大威胁。COPD的核心病理特征包括持续的呼吸道症状(如慢性咳嗽、咳痰、气促等)、气流受限现象，以及肺功能的不可逆性下降。世界卫生组织(WHO)发布的统计数据明确指出，COPD已跃居全球第三大致死病因，其对公共健康安全以及患者个体生活质量的恶劣影响不容小觑[7]。
尽管现代医学在COPD的诊断技术、治疗手段以及康复策略上取得了显著进步，例如精准的肺功能检测、靶向药物的研发以及个性化的康复计划等，但在实际疾病管理中，患者存在很多困扰，如病情时常呈现波动性，导致患者长期遭受身体不适、活动能力受限以及社会功能退化的困扰，进而影响患者的心理健康，降低了其对治疗的期待值和应对疾病的能力[8]。在此背景下，如何在传统的医学干预之外，创新并完善护理服务模式，提供更加全面、人性化、以患者为中心的护理服务，以帮助COPD患者有效应对疾病带来的身心挑战，成为当前护理学界亟待深入研究与实践的重要课题。
2.2. 叙事护理的概念及内涵
叙事，简单来说就是讲故事，讲故事用于医学护理中就是倾听病患或医护叙述他们有关疾病的境遇和疾苦体验的故事[7]。叙事护理源于叙事医学，是叙事医学在护理领域的重要延伸。护理人员倾听患者的故事，让患者充分地表达自己的感情，诉说内心的痛苦和需求，帮助患者建立新的生活方式，并引导患者对自身故事多角度思考，发掘自身潜在力量，建立积极的心理防御和对生活的信心，有助于提供全方位的整体护理。与传统的心理护理模式不同，叙事护理强调以讲故事的方式解决来访者心理问题，重视人的主观能动性，将问题外化从而解构问题，重述新的生命故事框架。
2.3. 叙事护理在COPD患者护理中的重要性
2.3.1. 提升患者心理健康
COPD患者由于长期受疾病折磨，容易出现严重的心理困扰，如抑郁、焦虑、绝望等，这些心理问题不仅加重了患者的痛苦体验，还可能阻碍其对治疗的配合度，影响疾病的预后[8]。叙事护理通过倾听患者的故事，引导其表达内心情感，帮助患者重构疾病意义，从而改善其心理状态，增强面对疾病的勇气和信心。已有研究表明，叙事护理能够显著降低COPD患者的抑郁、焦虑评分，提升其心理健康水平。
2.3.2. 改善患者治疗依从性
治疗依从性是影响COPD患者疾病控制及预后的重要因素。叙事护理通过建立良好的护患关系，增进患者对治疗方案的理解与认同，有助于提高其遵医行为[9]。叙事过程中，护理人员可以深入了解患者对疾病的认知、对治疗的态度以及生活中可能影响治疗依从性的种种因素，从而针对性地提供支持与指导，促使患者更好地遵循治疗计划，如坚持服药、定期复查、积极参与康复训练等。
2.3.3. 优化患者生活质量
COPD患者的生活质量受到疾病本身及伴随的心理、社会问题的多重影响。叙事护理不仅关注患者的生理症状，更注重其整体生活质量的提升。通过引导患者讲述疾病经历、生活故事，护理人员能够识别患者在疾病管理、日常生活、社会交往等方面的困难与需求，进而提供个性化、有针对性的护理干预[10]。叙事护理有助于改善患者睡眠质量、提高自我护理能力、增强社会适应性等，全方位提升其生活质量。
3. COPD患者叙事护理的需求现状
COPD作为一种与年龄密切相关的慢性疾病，其患病率与发病率在全球范围内呈现出与人口老龄化趋势同步增长的态势。相关数据显示，随着年龄的增长，尤其是在40岁之后，COPD的患病率呈现出显著的指数式上升，反映出老龄人口在COPD疾病负担中占据主导地位[11]。老年人是COPD防治工作的重点人群。大量研究证据表明，COPD患者普遍存在抑郁情绪和焦虑症状，这些负面心理状态相互交织，形成恶性循环，进一步加重了患者的身心痛苦[12]。
面对COPD患者显著的心理健康问题，社会支持和心理支持被视为重要的干预手段。研究显示，有效的社会支持网络，如亲友、社区、专业服务机构等提供的物质援助、情感慰藉、信息共享等，有助于减轻患者的心理负担，降低抑郁发生率[13]。
近年来，随着叙事护理理念的普及与实践的深入，越来越多的护理人员开始认识到其在COPD患者护理中的独特价值。已有研究证实，叙事护理能够有效缓解COPD患者的焦虑抑郁情绪，提升其自我管理能力[14]。这一结果表明，叙事护理不仅满足了COPD患者在生理护理层面的需求，更在心理护理层面提供了有力支持，契合了现代护理模式以人为本、全面关怀的核心理念。因此，深入研究叙事护理在COPD患者护理中的应用现状，探讨其具体实施策略与效果评估，对于优化COPD患者的护理服务，提升护理质量和患者满意度具有重要意义。
4. 叙事护理在COPD患者中的应用现状
4.1. 叙事护理对COPD患者心理状态的影响
COPD患者在病程中往往面临着生理功能的持续衰退，体力活动下降，以及长期的医疗支出，患者极易产生一系列消极心理反应，如自卑感、抑郁情绪、焦虑情绪等，严重者甚至可能出现自杀意念。针对这一问题，李爽等人[15]进行了针对老年COPD患者的研究，将患者随机分为观察组和对照组，观察组在常规护理基础上接受个性化叙事护理干预，即根据叙事收集的资料，挖掘其中的富有意义且积极的叙事，干预4周后结果显示，观察组干预后的焦虑自评量表评分为[(44.87 ± 1.62)]分，抑郁自评量表评分为[(30.00 ± 2.95)]分，显著低于对照组的[(55.25 ± 1.98)]分和[(55.25 ± 3.08)]分。这充分证明了叙事护理对于改善COPD患者焦虑、抑郁等负面情绪具有显著效果。由郑芬芳等人[16]开展的研究中，68例COPD患者接受了叙事护理干预，即引导患者叙事，挖掘叙事内容，整理问题点，3个月后结果显示，干预组的抑郁焦虑程度及生活质量明显较对照组改善更明显。黄蒙的研究也证实了对老年COPD患者增加叙事护理，不仅能有效缓解其负性情绪，也能显著改善患者对疾病的应对态度和应对方法，从而影响其预后[17]。
从此可见，叙事护理在调整COPD患者心理状态方面展现出显著价值。它不仅有助于缓解患者的焦虑、抑郁情绪，提升其心理健康水平，还能积极引导患者正视疾病，增强其面对困难的信心与勇气，从而实质性地提高患者的生活质量。叙事护理的应用，无疑为改善COPD患者的心理状况、提升其整体护理效果提供了有力支持。
4.2. 叙事护理对COPD患者睡眠质量的影响
COPD作为一种慢性疾病，其特征在于持续存在的咳嗽、咳痰、喘息等呼吸道症状，这些症状不仅给患者带来生理上的不适，也对患者的夜间休息产生显著影响，使得许多COPD患者饱受睡眠质量下降之苦。
针对这一问题，李冰玉等[18]对48例老年COPD患者进行了叙事护理干预，通过积极的叙事，与患者交谈，帮助患者重拾信心，分别于2周及4周后观察，发现接受叙事护理的患者在干预后匹兹堡睡眠质量指数评分两次都明显低于未接受叙事护理的对照组的，揭示了叙事护理对改善COPD患者睡眠质量的积极作用。黄慧等[19]的研究则进一步验证了这一结论。他们根据患者心理特点引导患者叙事，解决其心理问题，并同样采用匹兹堡睡眠质量指数量表对两组患者的睡眠质量进行评价，结果与李冰玉等人的研究一致，即观察组在接受叙事护理后，其睡眠质量显著优于仅接受常规护理的对照组。
可见，叙事护理作为一种以人为本的护理模式，在COPD患者中应用时，不仅能显著改善其心理状态，还能够切实提升其睡眠质量，为改善这类患者的整体生活质量提供了重要支持。这一系列研究为临床护理实践中推广和应用叙事护理以改善COPD患者的睡眠质量提供了坚实的科学依据。
4.3. 叙事护理对COPD患者治疗依从性和心理效能感的影响
COPD作为一种慢性疾病，其病程长、需长期服药的特点，加之疾病对家庭经济带来的压力，往往导致患者在治疗过程中出现不同程度的服药依从性问题。颜丙俊[20]关于康复护理干预在老年COPD患者中的应用效果研究揭示了这一现象，指出慢性病患者因上述原因而对治疗方案的遵守程度有所降低，影响了疾病的控制与管理效果。谢俊玲等[21]学者选取了40例COPD患者作为研究组，实施个性化叙事护理，包括4个疗程，每疗程持续1周，期间进行2至3次、每次30至40分钟的护理干预。研究结果显示，相较于对照组，接受叙事护理的研究组患者在自我护理能力和健康行为能力方面均有显著提升，显示出叙事护理对增强患者自我效能感的积极作用。张丹等[22]针对38例急性期COPD患者进行了为期约6周、共4次的叙事护理干预。研究发现，干预后叙事组患者在出院4周、8周、12周时的运动依从性评分均高于仅接受常规护理的对照组，说明叙事护理能够有效提高患者对运动疗法等康复措施的依从性，有利于疾病恢复。何淑美等[23]的研究证实了个性化叙事护理能够提升COPD患者的心理效能感，使其更积极地配合治疗，进而改善肺功能，减轻病情。张文文等[24]的研究中，50例慢阻肺患者被纳入观察组接受叙事护理干预，即每周两次与患者进行面与面的交流，结果显示，干预后观察组患者在呼吸症状、活动能力、疾病对日常生活影响等方面的表现均优于对照组，表明叙事护理能显著改善患者的生活质量及疾病相关症状。林蓓蓓[25]的研究进一步强调了叙事护理能够帮助患者增强面对疾病的心理韧性，积极应对疾病带来的挑战，有效缓解心理问题，增强战胜疾病的信心。因此，叙事护理不仅有助于改善患者的生理症状和生活质量，还能从心理层面助力患者积极应对疾病，增强其治疗信心，从而实现全面、有效的疾病管理。这些研究结果为临床护理实践中广泛应用叙事护理以改善COPD患者的治疗依从性和心理效能感提供了坚实的科学依据。
4.4. 叙事护理促进护患关系 为护士提供健康教育新方法
谢霖等[26]在2016年11月关注到一名老年COPD患者表现出明显的抑郁情绪与消极心态，甚至根据其行为特征推测其可能存在自杀倾向。面对这一情况，护理团队迅速采取了针对性的干预措施，立即上报，加强安全防范，其中叙事护理发挥了关键作用，即引导患者回忆愉快的往事，唤起病人对以往生活的怀念。这一案例充分展现了叙事护理在处理复杂心理问题、预防自杀风险以及提升患者心理健康方面的独特价值。这种注重情感共鸣的叙事护理方式，让患者在感受到被尊重、被理解的同时，更愿意积极配合治疗，遵从医嘱，从而提高了治疗效果。
5. 叙事护理在COPD患者中的应用方法实施
5.1. 建立信任关系
在实施叙事护理的过程中，构建稳固、互信的护患关系是至关重要的第一步。护理人员应以真诚、尊重和共情的态度与患者展开沟通，充分展示对患者个体经历的高度重视。这种态度不仅体现在言语表达上，更需要通过具体的行动体现出来，如在与患者交谈时保持专注的眼神接触，适时的点头示意，以及在患者讲述过程中适时给予回应，以表明自己正在用心倾听[27]。在与患者交流的过程中，护理人员应鼓励患者毫无保留地讲述自己的疾病经历、生活困扰和内心感受，在倾听的同时，护理人员可以通过开放式提问引导患者深入阐述某些关键细节，如询问患者在疾病发作时的感受、对疾病的看法以及对未来的担忧等。此外，适时的肯定性反馈也是建立信任关系的重要手段，如对患者的勇敢面对、积极应对等行为表示赞赏，或者对患者所描述的痛苦、困惑表示同情和理解，让患者更愿意打开心扉，分享自己的故事。通过上述方式，护理人员可以营造一个安全、接纳的交流环境，让患者感到自己在讲述过程中是被尊重、被珍视的[28]。这种氛围不仅有助于患者更真实、更深入地表达自己，也有利于护理人员更准确、更全面地理解患者的需求和困扰，为后续的叙事护理工作奠定坚实基础。
5.2. 挖掘故事主题
在患者叙述疾病经历的过程中，护理人员需要敏锐捕捉故事中的关键主题，这些主题往往涉及疾病对患者生活的影响、个人价值观的变化以及应对策略的形成等方面。通过对这些主题的深入探讨，护理人员可以帮助患者识别疾病背后的意义，揭示其内在的力量与资源，以及可能阻碍疾病管理的因素[29]。如患者生病后感到生活缺乏意义，此时，护理人员可以与患者面对面的交流，帮助患者意识到，虽然疾病带来了诸多困扰，但也可能激发了他们未曾预料到的内在力量，如坚韧、适应力、同理心等，这些都是他们应对疾病、改善生活质量的重要资源[30]。此外，挖掘故事主题也有助于护理人员了解患者的心理需求、治疗期待及生活目标，这些信息为护理人员提供了宝贵的线索，有助于他们制定更符合患者需求的护理计划，提供更有针对性的心理支持和健康教育。
5.3. 引导反思与重构
在深入了解患者故事的基础上，护理人员需扮演引导者的角色，帮助患者进行深度反思，从新的角度审视疾病与生活的关系。这一过程旨在挑战患者原有的消极自我认知和应对模式，推动其形成积极、健康的观念，从而实现疾病叙事的重构。首先，护理人员可以引导患者重新审视疾病对其生活的影响。在与患者探讨疾病带来的生活改变时，护理人员应鼓励患者看到这些改变并非全然负面，而是蕴含着成长与适应的机会[31]。护理人员也可以借助相似病友的成功案例激发患者的希望与信心，让患者看到即使面临相似的困境，也有可能实现生活品质的提升[32]。通过引导反思与重构的过程，患者逐渐从被动接受疾病影响的角色转变为积极应对、主动管理疾病的主体，这种转变不仅有助于患者提升对疾病的心理适应能力，也有助于其更好地配合治疗，提高生活质量。
5.4. 制定个性化护理计划
基于叙事护理过程中获取的丰富信息，护理人员应与患者共同制定一份全面、个性化的护理计划。这份计划应包括短期与长期的目标设定，以及实现这些目标的具体策略，力求覆盖生理护理、心理支持、社会适应、自我管理等多个维度。在生理护理方面，护理人员可根据患者的病情特点和治疗需求，调整用药方案以改善症状，如优化吸入药物使用方法、调整剂量或更换药物种类等[33]。此外，护理人员还可以通过认知行为疗法、放松训练、心理咨询等多元化手段，提升患者的心理调适能力，增强其面对疾病挑战的心理韧性[34]。在自我管理方面，护理人员应教育患者掌握疾病自我管理的知识与技能，如如何监测病情、如何正确使用药物、如何调整生活习惯等。同时，护理人员应鼓励患者积极参与疾病管理决策，培养其自主管理疾病的意识与能力。最后，护理人员应定期评估护理计划的执行效果，根据患者反馈及时调整护理措施，确保护理干预的动态适应性和有效性。这包括定期监测患者病情变化、心理状态、生活质量等指标，及时调整治疗方案、心理辅导策略、社会支持措施等，以满足患者不断变化的需求。
6. 小结
叙事不仅仅是患者的只言片语，更是饱含患者内心情感的叙述，本研究提出在COPD患者中实施叙事护理干预，通过护患共同参与的叙述–倾听–分析的护理模式，能够较为全面地反映患者生理、心理和社会活动层面上的问题，且患者在诉说过程中得到了情绪的发泄，更有助于树立患者积极面对疾病的信心。目前针对COPD患者的叙事护理还处于初步阶段，缺乏进一步的研究，今后应加强该方面探索。另外，研究者在实施叙事护理时，应根据患者的不同情况如性格特征、家庭支持和文化水平方面，制定有针对性的叙事护理方案，以帮助患者重建对疾病和生活的信心，促进患者身心健康。
NOTES
*通讯作者。