1. 引言
藿朴夏苓汤是祛湿法的代表方剂之一，有解表化湿之功，是临床常用治湿之良剂。本方能宣通三焦气机，淡渗利湿，常用于治疗湿邪困阻中焦，湿重热轻的证候。
2. 经方出处
藿朴夏苓汤的组成药物及主治病证最早记载于清代石芾南著《医原》，但药量和方名未明示。1911年何廉臣修订《广瘟疫论》时将其收录至《重订广温热论》，并始冠以方名，拟定其药量，明示其立法。《重订广温热论》：“湿多者，湿重于热也……治法以轻开肺气为主……宜用藿朴夏苓汤。”藿朴夏苓汤处方组成：杜藿香(二钱)、真川朴(一钱)、姜半夏(钱半)、赤苓(三钱)、光杏仁(三钱)、生苡仁(四钱)、白蔻末(六分)、猪苓(钱半)、淡香豉(三钱)、建泽泻(钱半) [1]。
3. 方证解读
陈潮祖先生著《中医治法与方剂》中记载该方主治：湿温，湿盛热微，身热不渴，肢体倦怠，胸闷口腻，舌苔白滑，脉濡者。证型分析：此证属于湿阻中焦，湿盛热微机理。阳明主肌肉，湿滞阳明之表，阳气内郁故身热；脾主四肢，湿困脾阳，故四肢倦怠；湿邪内郁，故苔白口腻；湿蔽清阳，故胸痞。病机：湿阻中焦，湿盛热微。治法：燥湿芳化，上宣下渗法。方义：湿邪滞于中焦，非芳香化浊和燥湿醒脾之品，不能振奋已困脾阳，祛除黏腻湿浊。故方用香豉、藿香、白豆蔻芳化，宣通肺卫以疏表湿，使阳不内郁，则身热自解；藿香、白豆蔻、厚朴芳香化湿；厚朴、半夏燥湿运脾，使脾能运化水湿，不为湿邪所困，则胸闷、肢倦、苔滑、口腻等证即愈。再用杏仁开泄肺气于上，使肺气宣降，则水道自调；茯苓、猪苓、泽泻、薏苡仁淡渗利湿于下，使水道通畅，则湿去有路，共奏开源洁流之功。全方用药照顾到了上中下三焦、以燥湿芳化为主，开宣肺气，淡渗利湿为辅，与三仁汤结构略同，而利湿作用过之。身热是阳气郁结之象，宣散即解，所以名为湿温却无清热之品[2]。
由于四川地处盆地，湿气重，云雾多，日照少的特点，终年较湿[3]。长期处于高湿环境下或外界气候湿气偏重，易导致湿邪阻滞，因此藿朴夏苓汤临床应用广泛。雷鸣教授系成都中医药大学附属医院老年干部科主任医师，成都中医药大学硕士研究生导师，四川省名中医，擅长老年相关疾病的治疗。擅用补藿朴夏苓汤加减化裁治疗临床各科病症，思精用高，疗效卓著，兹就笔者跟师所记，以老师应用藿朴夏苓汤治疗杂病经验与同道共享。
4. 典型病案
病例1：
孙**，女，79岁，因“双下肢水肿”5年于2025年1月25日就诊。患者双下肢水肿，伴左侧肢体麻木，大便不畅，乏力，眼睑浮肿，小便频繁；既往5年前有脑出血病史，曾行左髋关节置换术。近期行下肢动脉彩超提示动脉不光整，右侧胫后动脉闭塞，既往高血压病史。舌脉象：舌质淡暗、瘀，舌体稍胖，苔白腻，舌面稍干，脉沉细滑。
给予藿朴夏苓汤合补阳还五汤加减，处方：黄芪30 g，当归10 g，川芎10 g，红花10 g，桃仁10 g，桂枝10 g，干姜10 g，藿香15 g，厚朴10 g，半夏10 g，茯苓30 g，杏仁10 g，薏苡仁30 g，草豆蔻10 g，猪苓10 g，鹿角霜20 g，淡豆豉10 g，泽泻10 g，砂仁15 g，人参30 g，麻黄根15 g，蜈蚣4 g，全蝎10 g，肉苁蓉30 g。处方6剂，每4日1剂，水煎2次，取汁约450 mL。
3月1日二诊：下肢水肿好转，食纳一般，大便不畅，乏力，手足冰凉。舌脉象：舌质淡暗、瘀，舌体稍胖，苔白腻，脉弦滑。处方：黄芪30 g，当归10 g，川芎10 g，红花10 g，桃仁10 g，桂枝10 g，藿香15 g，草豆蔻10 g，鹿角霜20 g，淡豆豉10 g，砂仁15，人参30 g，麻黄根15 g，蜈蚣4 g，全蝎10 g，肉苁蓉30 g，白附片30 g，川牛膝20 g，亚麻子30 g，糯米藤根30 g，净山楂20 g。处方6剂，每4日1剂，水煎2次，取汁约450 mL。4月5日三诊：下肢水肿消失，纳可，大便不畅好转，手足冰凉改善，夜尿多。舌脉象：舌质淡，舌体稍胖，苔白微腻，脉弦细。处方：黄芪30 g，当归10 g，川芎10 g，红花10 g，桃仁10 g，桂枝10 g，藿香15 g，草豆蔻10 g，鹿角霜20 g，淡豆豉10 g，砂仁15 g，人参30 g，麻黄根15 g，蜈蚣4 g，全蝎10 g，肉苁蓉30 g，川牛膝20 g，亚麻子30 g，糯米藤根30 g，净山楂20 g，补骨脂15 g，骨碎补15 g。处方6剂，每4日1剂，水煎2次，取汁约450 mL。患者服用后症状大为改善，生活基本自理。
按语：水肿基本病理变化为肺失通调，脾失传输，肾失开阖，三焦气化不利。其病位在肺、脾、肾。《景岳全书·肿胀》篇指出：“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其治在脾[4]”。本案患者水肿缠绵不愈，舌淡，乏力，眼睑浮肿，小便频数，舌质淡、舌体稍胖，苔白腻，脉沉细滑都属湿邪困阻，痹阻清阳之象；舌面偏干，为脾脏失于运化，水液不能正常敷布。故予藿朴夏苓汤加减芳化醒脾，淡渗利湿，使三焦气机得运，湿邪自除。且患者水肿合并偏侧肢体麻木，舌质淡暗、瘀，此乃虚、瘀互结，联用补阳还五汤以益气活血化瘀。配合虫药等祛风通络化瘀。
此方使用藿朴夏苓汤加补阳还五汤联合治疗水肿，芳香化湿与益气活血并举。雷老师指出，在治疗湿证类疾病过程中，芳香化湿、淡渗利湿、苦温燥湿、清热化湿、健脾除湿、宣肺除湿、补肾除湿、温阳化等治法，可因病情需要而数法并用。二诊患者水肿已退，麻木好转；感大便不畅，乏力，手足冰凉，舌质淡，苔白腻，脉沉细。患者水肿好转，故去半夏、茯苓、杏仁、薏苡仁、猪苓、泽泻。目前湿邪已去大半，患者诉手足冰凉，乏力，大便不畅，考虑患者虚寒较甚，当益火补土，同时燥湿行气，加温阳之白附片30 g，资肾之川牛膝20 g，润肠通便 亚麻子30 g，配合糯米藤根30 g利水消肿，净山楂20 g助脾胃运化。三诊诸症好转，夜尿多，考虑肾阳亏虚，故去辛温之附子以免久用大辛大热之品伤阴，加补骨脂15 g、骨碎补15 g平补肾阳。
病例2：
刘**，男，53岁，因“剑突下不适、腹胀、打嗝多年，失眠”于2024年8月10日就诊，心电图、心脏彩超等未见明显异常。胃镜提升慢性浅表性胃炎。既往长期饮食不规律。舌脉象：舌淡苔薄黄，脉沉细。给予藿朴夏苓汤加减，处方：藿香15 g，厚朴20 g，茯苓30 g，淡豆豉15 g，砂仁15 g，海螵蛸20 g，香附15 g，瓜蒌子30 g，桑白皮30 g，薏苡仁30 g，猪苓30 g，泽泻10 g。处方4剂，每2日1剂，水煎2次，取汁约450 mL。4剂后，症状明显改善。
按语：
剑突下不适，中医属于“痞满”范畴。多由饮食不节、痰湿阻滞，或情志失调，或脾胃素虚等各种原因，导致脾胃升降失调，湿浊内生而致。脾喜燥而恶湿，故脾胃为湿热病变的中心。其主要表现为胃脘疼痛或痞闷，嘈杂泛酸，便溏或黏滞不爽，不思饮食，口苦、口干不欲饮，舌红苔黄略腻，脉弦滑而数等症。此患者病程较长，既往有饮食不节病史，导致脾胃虚损；脾虚则不能运化水湿，水湿不化停聚体内，形成湿邪，湿邪阻滞气机运行，阳气被郁，郁而化热，热邪扰心而致心慌；气机郁滞，故腹胀；胃不和则卧不安，故夜间失眠；故予藿朴夏苓汤加减芳香化湿、淡渗利水，湿去则中焦得运，湿去则热孤；加海螵蛸收湿制酸、香附疏肝行气、桑白皮泄热利水、瓜蒌子润肠通腑。本方“轻开肺气为主”、导湿下行以为出路，使湿去气自通。
病例3：
蒋*，女，39岁，因“外感后胃部灼热感，饭后明显”于2024年6月15日就诊，平素打嗝、胀气，无反酸，身痒，情绪焦虑。舌脉象：舌淡红、尖红，苔白腻，脉细弱。
给予藿朴夏苓汤合柴胡疏肝散加减，处方：藿香25 g，厚朴15 g，茯苓25 g，柴胡15 g，白芍30 g，党参20 g，桂枝15 g，黄芪25 g，砂仁10 g，海螵蛸30 g，香附10 g，益母草25 g，大腹皮25 g，稻芽25 g，木香10 g，荷叶25 g，高良姜20 g，白术25 g，甘草5 g。处方4剂，每2日1剂，水煎2次，取汁约450 mL。4剂后，症状明显改善。
按语：
脾为湿土之脏，湿邪外侵，同气相求，最易侵犯脾胃。其病机多为湿郁热伏，阻滞三焦，气化不利，津液不行。患者外感后胃部灼热，打嗝胀气，为外感后寒湿瘀滞，导致中焦不运，饮食积滞，郁而化热，故给与藿朴夏苓汤健脾除湿，开宣肺气使得外邪得逐，佐高良姜、稻芽温中消积，建运中焦使得饮食得化，患者肝气不舒，故加用柴胡疏肝散疏肝解郁，治疗土虚木郁，体现"治湿先理气，气行湿自化"，使得气机畅则胀满消。
5. 药理研究
本研究对藿朴夏苓汤组成药物的现代药理机制进行系统分析如下：
在藿朴夏苓汤的组方药物中，藿香所含挥发油以倍半萜类化合物为主，文献研究表明该类物质对多种病原微生物具有抑制作用，并能有效调控炎症反应[5]。苦杏仁主要含有氰苷类、脂肪酸及挥发性成分，其中苦杏仁苷已被证实具有显著的镇咳平喘活性，而亚油酸等不饱和脂肪酸则表现出润肠通便之功效[6]。豆蔻的活性成分涵盖挥发油、萜类及黄酮类化合物，其挥发油成分在血糖调节与抗炎方面具有药效学价值，所含黄酮类成分则显示抗氧化特性[7]。薏苡仁所含生物活性物质包括多糖、油脂及酚类化合物等，其中薏苡仁油在抗肿瘤领域具有研究价值，酚类物质表现出心血管保护活性，而多糖类成分在调节血糖水平和增强免疫功能方面具有双重作用[8]。姜半夏的有效成分以生物碱、酸性物质及多糖为主，实验数据显示这些成分在祛痰、抗炎及中枢神经系统调节等方面具有协同作用[9]。茯苓的主要活性成分包含多糖类和三萜类物质，现代研究证实其具有改善胃肠功能、神经调节及肝脏保护等多维度药理效应[10]。猪苓的药理活性物质基础主要涉及多糖类与甾体类成分，其中猪苓多糖在免疫调节和抗肿瘤领域具有研究潜力，而甾体类成分则表现出显著的肾脏保护及利尿作用[11]。淡豆豉所含异黄酮类化合物经实验验证具有解热、抗炎及血管保护等生物学特性[12]。泽泻的三萜类成分则被证实具有利尿、抗动脉硬化及肝脏保护等多元药理学作用[13]。
6. 结语
藿朴夏苓汤此方集芳香化湿、苦温燥湿、淡渗利湿于一体，使表里、脏腑、三焦之湿内外、上下分解，其方结构体现了治湿大法的配伍规律。雷鸣教授临床使用藿朴夏苓汤时大多都非原方照搬，而是取其意，撷选其二三药物，另组新方。此师古而不拘泥，给人启示；体现了临床上因人制宜，据症加减，随证治之的治疗原则。