1. 引言
儿童慢性咳嗽是一类以咳嗽作为主要甚至是唯一的临床表现，且咳嗽症状持续超过4周，同时经过胸部X线片检查未发现明显异常的病症[1]。儿童慢性咳嗽主要是由以下病因引起的，如：咳嗽变异性哮喘、呼吸道感染后引发的感染后咳嗽、由过敏因素引起的过敏性(变应性)咳嗽等[2]。孩子因慢性咳嗽遭受的不良影响是多方位的，不仅会降低患儿的生活质量影响患儿身心健康，还会给患儿家庭带来沉重的经济负担[3]。
2. 慢性咳嗽的中医认识
在中医丰富的理论与实践体系里，并无专门针对“慢性咳嗽”的病名。当咳嗽呈现出长期不愈的病程特征时，常将其纳入“久咳”“久嗽”“顽咳”等病症范畴加以认识和研究。从病因病机来看，外感六淫，即风、寒、暑、湿、燥、火是导致疾病的外在因素，其中风邪常为外感致病的先锋，多携带寒、热、湿、燥等邪气，经口鼻或皮毛侵犯人体，导致肺气失宣，从而引起咳嗽。而内伤咳嗽主要源于脏腑功能的紊乱，当脏腑之间的协同关系失衡，就会产生内邪，当这些内邪向上侵扰肺部时，会致使肺的宣发与肃降功能紊乱失调，进而引发咳嗽症状。早在《素问·咳论》中便有“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，这一论述能够更加确切地表明，咳嗽这一病症的产生并非仅源于肺脏的病变，而是与人体整个脏腑系统的功能紧密相连，相互影响。
3. 肺肠相关中西医理论
3.1. 肺与大肠相表里
“肺与大肠相表里”，作为中医理论体系中的经典学说，其理论渊源可追溯到被奉为中医典籍之首的《黄帝内经》。在《灵枢·经脉》中，对这一理论有着明确阐述：“手太阴之脉，起于中焦，下络大肠。”肺主司气与呼吸，其从自然界摄取的清气，凭借肺的宣发之力，如温润春雨般散布至人体全身各处。这种散布，内可深入脏腑经络，滋养内在脏腑组织；外可抵达肌肉皮毛，濡养体表组织。肺居诸脏之高位，宛如华盖庇佑诸脏。肺不仅依靠自身吸纳外界清气，还承接由脾运化后向上输送的水谷精微。这些清气与精微物质，均需借助肺的肃降功能，才能有序地布散至全身，以滋养整个机体。
3.2. 同属五行之金
根据五行学说，肺与大肠皆属于金，二者表里相依。肺对气机升降的精准调控，是保障大肠正常传导功能的关键所在，正如《医精经义》中所记载：“大肠所以能传导者，以其为肺之腑”；反之，大肠传导功能的正常发挥，也会对肺气的宣发与肃降起到积极的促进作用。肺气与大肠的功能彼此配合、相辅相成，共同维系着人体生理机能的正常运转[4] [5]。
3.3. 病理状态紧密联系
在病理状态下，肺与大肠之间存在着相互影响的紧密联系[6]。清代医家余师愚所著《痘疫一得》中便有记载：“肺气不能下达……而大便亦结矣”，清晰地表明肺气若无法顺畅下行，就会致使大便干结。值得一提的是，《灵枢·四时气》中也有相关论述：“腹中肠鸣气上冲胸，喘不能久立，邪在大肠”，当大肠遭受病邪侵扰时，便会致使腹中发出肠鸣之声，体内之气上逆直冲胸腔，同时还会出现气喘之症，导致难以长久站立[7]。
3.4. 现代医学紧密关系
在现代医学领域，肺与肠之间的紧密关系主要展现在以下几个维度：从胚胎发育看，肺与气管源于肠的前肠发育，呼吸道上皮及腺体由原肠内胚层分化而来，奠定二者组织结构起源的同源性[8]；在免疫层面，肺和肠黏膜系统同属公共黏膜免疫系统，免疫相关性强，一方黏膜病变可经黏膜免疫途径影响另一方[9]；在内分泌调节方面，肠道作为人体最大且最为复杂的内分泌器官已得到研究证实[10]，像外源性胆囊收缩素CCK能够显著缓解内毒素血症SD大鼠的肺动脉高压，而血管活性肠肽(VIP)不仅在胃肠道中含量居首，在肺部也广泛分布并可舒张支气管，体现出二者在内分泌方面的相互作用[11]；病理生理方面，部分肠道疾病可致肠腔内毒素与细菌大量滋生入血，肠源性内毒素(ET)会借助血液和淋巴液循环，最终引发肺损害[12]。以上几方面充分体现了肺与肠的相关性[13]。肠道菌群对维持儿童肺部免疫平衡至关重要，可通过自身调控间接纠正肺部免疫失衡。
4. 寒地慢性咳嗽之发病特点
4.1. 饮食失节，脾失运化
基于当地饮食文化，寒地儿童日常饮食往往以肥甘厚腻为主。从中医脾胃理论来看，小儿脾胃功能处于不断发育完善的动态过程中，其脾气相对羸弱，运化功能尚未健全。若小儿饮食缺乏节制，过食肥甘厚味，依据中医“饮食自倍，肠胃乃伤”的理论，极易损伤脾胃，致使脾胃的运化功能受损，进而引发脾胃虚弱。脾胃为后天之本，中焦之枢纽，脾胃虚弱则中焦运化失职，水液代谢失去平衡，水湿无法正常输布排泄，进而在体内停滞积聚，正如《素问·至真要大论》所说：“诸湿肿满，皆属于脾。”水湿停聚，聚而成痰，痰湿蕴积日久，便会郁而化热，最终形成湿热、痰热之证，这与中医所讲的“脾为生痰之源”理论不谋而合。
4.2. 外邪侵袭，风寒难疏
寒地冬天气候寒冷，风邪、寒邪较为猖獗。在中医外感病因学说中，风为百病之长，寒为阴邪，易伤阳气。当外邪侵袭小儿机体时，若风寒之邪未能及时在肌表得以疏散，便会遵循经络传变规律入里。一方面，风寒之邪入里后，可引动体内已然潜伏的湿热之邪，湿热循经上犯于肺。肺主气司呼吸，其为娇脏，喜润恶燥，主宣发肃降，若湿热之邪上扰，导致肺气宣降失司，肺气上逆，则发为咳嗽，另一方面，若风寒之邪未在表解，径入多气多血的阳明经，根据中医经络气血理论，阳明经多气多血，风寒之邪侵袭，易导致气血运行阻滞，凝滞不通，郁久化热。因此，寒地儿童常见湿热、痰热之症。
4.3. 外寒内热，燥邪上攻
寒地的秋冬季节相对漫长，且温度极低，水液凝冰，空气中的水分减少，故天气干燥，易生燥邪；当地室内取暖设施较好，且供暖时间长，人们为求避寒，门窗紧闭，故室内空气燥热，《医门法律》指出：“燥气先伤上焦华盖”[14]。小儿在外受风寒燥邪气袭之，内有燥热攻之，故寒地小儿慢性咳嗽可见干咳无痰或少痰、有痰难咯、鼻干鼻痒等表现。
5. 寒地慢性咳嗽之治法方药
5.1. 疏散外邪，宣肺止咳
寒地属温带季风气候，因风邪具有轻扬开泄的特性，可致使人体肌表的腠理开合功能失调，故为其他邪气的侵入创造了可乘之机[15]。《杂病源流犀烛》云：“风邪袭人，不论何处感染，必内归于肺。”由于肺主气司呼吸，外合皮毛，邪气可从口鼻或皮毛入肺。风邪居六淫之首，发病迅速、变幻无常，伤人最速。风邪犯肺时，肺气上逆，发为咳嗽。风邪致病常兼他邪，证候多样。夹寒致风寒，犯肺见咳嗽声重、痰稀色白、恶寒无汗等表寒证；夹热成风热，犯肺有咳嗽频剧、痰黄黏稠等表热证；夹燥为风燥，犯肺致干咳咽干、痰少带血等；夹痰则风痰上扰，致咳嗽咯痰、胸闷呕恶等[16]-[18]。风性挛急，患儿常因冷空气或刺激性气味而咳，故应用辛味之品开宣肺气，如：使用麻黄，外可祛散风寒，内则宣畅肺气，能快速缓解患儿干咳之症。其多将麻黄与苦杏仁相伍，麻黄升散走表以祛邪，苦杏仁肃降于里以平喘，二药一升一降，一表一里，使肺的宣降功能恢复[19]，体现“辛凉散风”的用药特点[20]。
5.2. 燥湿健脾，标本兼治
金元医家李杲在其著作《脾胃论》中提出“内伤脾胃，百病由生”这一观点，脾胃为后天之本，气血生化之源。“脾不在补而在于运”，单纯运用补法，易使脾胃气机壅滞，阻碍脾胃正常的升降运化功能；而注重脾胃的运化功能，可使脾胃气机灵动通畅，恢复其正常的生理状态。传统的温补脾胃类药物大多性味甘温，加之小儿本就脾常不足，服此类甘温药物助湿生热，影响脾胃气机的正常运行。故临床常使用厚朴、白豆蔻、陈皮、枳实等药物行气健脾，培土生金，使肺脾功能正常运行，气血调达，五脏安和[21]。
5.3. 分消走泄，清利湿热
寒地儿童饮食多为肉食、腌制等滋腻之品，易助湿化热。小儿脾常不足，饮食肥甘厚腻更是会加重脾胃负担，导致脾失运化，食积生湿，阻遏气机，郁而化热，酿生湿热。故临床常用分消走泄代表方“温胆汤”进行加减化裁，使上、中、下三焦为病邪排出的通路，对弥漫于三焦的湿热病邪各个击破，使上焦之邪得宣，中焦之湿得化，下焦之热得清，促使湿热病邪沿三焦通道排出体外，恢复三焦气机的正常运行[22]。
6. 医案举隅
患儿，女，7岁，2024年10月28日初诊，主诉：反复咳嗽1月余。患儿于1月前无明显诱因出现咳嗽，于社区医院就诊，诊断为“肺炎”。家长自行给予“阿奇霉素”后(具体剂量、次数不详)未见好转，后予“多西环素”(具体剂量、次数不详)症状略有好转，咳嗽仍作。现患儿咳嗽，无发热，有痰，自觉恶热，纳差，夜卧不安，小便可，大便干，4日1次。既往史：湿疹、腺样体肥大、热性惊厥，有家族过敏史。查体示：咽部充血，颌下淋巴结肿，双肺呼吸音粗糙散在干鸣音，舌红苔黄腻，脉滑。西医诊断：咳嗽变异性哮喘待查、咽炎、鼻炎。中医诊断：咳嗽(痰热蕴肺证)食积证。给予泻白温胆汤合玄贝甘桔汤治疗，具体方药如下：侧柏叶10 g、百部10 g、决明子5 g、桔梗10 g、陈皮10 g、半夏7.5 g、茯苓10 g、枳实7.5 g、竹茹7.5 g、玄参10 g、瓜蒌仁10 g、蝉蜕10 g、桑白皮10 g、浙贝母10 g、甘草10 g、漏芦10 g、胖大海7.5 g、地骨皮10 g、莱菔子10 g、苍耳子7.5 g、浮萍10 g。共10剂，1日1剂，早中晚3次分服，嘱患者清淡饮食，少食肉类和甜食。2024年11月11日二诊：服药后症状略有好转，咳嗽减轻，大便偏干，双肺呼吸音粗糙，舌苔薄黄，脉滑。前方去瓜蒌加蔓荆子10g，共6剂，服药方法同前。2024年11月25日三诊：无咳嗽，无痰，纳食一般，大便偏干。去侧柏叶、地骨皮、百部、桑白皮、蔓荆子、漏芦、莱菔子，加焦三仙各10 g、鸡内金10 g、麸炒苍术10 g、枇杷叶10 g，10剂，服药方法同前。1月后随访，无明显不适。
按：患儿反复咳嗽1月余，因有家族过敏史，故建议行过敏源检查，诊断为咳嗽变异性哮喘待查。患儿因感染后肺气失于宣降，津液不能正常输布，大肠失润，就容易导致便秘等问题，而大肠传导失常，糟粕内停，浊气上逆，就会影响肺气的宣降，出现咳嗽等症状，所以患儿反复咳嗽伴便秘日久。予泻白温胆汤合玄贝甘桔汤以泻肺中之火，清三焦之湿热[23]。方中桑白皮、地骨皮、侧柏叶、浙贝母清肺热化痰；浮萍有轻宣肺气，散肺经风热之功；陈皮、半夏、茯苓、枳实和竹茹能够燥湿化痰，并通过调理气机来达到止咳的目的；漏芦通利气机，桔梗开宣肺气，蝉蜕利咽止痒；玄参滋阴润燥、瓜蒌清热化痰、胖大海润肺止咳，三者又都可润肠通便，莱菔子、决明子通腑泻热，因患儿鼻塞加苍耳子以缓解鼻塞，减轻上呼吸道症状，辅助止咳；加之甘草既可润肺止咳，又能调和药性。共同发挥出清肺热、化痰浊、燥湿气、理气机、利咽喉、通鼻窍以及通肠道、泻郁热的功效。做到了标本兼治，上下同治，从肺与大肠相表里的理论出发，全面论治，以恢复肺与大肠的正常生理功能。
7. 小结
肺与大肠二者相互影响，互为因果，治疗慢性咳嗽这类疾病时综合考虑肺与大肠的关系，整体论治，采用上下同治、肺肠合治的策略，运用温胆汤合方加减，取得良好的治疗效果。
NOTES
*第一作者。
#通讯作者。