摘要: 古人在天人相应观的影响下，认为自然界的变化与人体的生命活动存在一定的关系。而取类比象思维就是在这种关系下衍生出来的。取类比象也是基于“天人合一”和“同气相求”的原理，将人与自然紧密联系，是中医学整体观念的一部分。皮肤科领域诸多经验方都巧妙运用了此种思维。虽然这种思维目前并没有足够的研究能够完全证实它的可靠性，但是某些药物药理研究的功效方向与取类比象思维的用药方向是一致的。本文着重浅析“取类比象”思维在皮肤病经验方，中药用药，饮食禁忌上的应用。
Abstract: Under the influence of the view of the correspondence between heaven and man, the ancients believed that there was a certain relationship between changes in nature and life activities of the human body. The thinking way of knowing the commonality and particularity of contradictions is derived from this relationship. It is also based on the principles of “unity of heaven and man” and “seeking the same thing”, closely linking man and nature, and is part of the holistic concept of Chinese medicine. Many empirical prescriptions in the field of dermatology make skillful use of this kind of thinking. Although there is not enough research to confirm the reliability of this thinking, the direction of the efficacy of certain drugs in pharmacological research is consistent with the direction of the thinking way to the use of drugs. This article focuses on the application of the thinking way of knowing the commonality and particularity of contradictions in dermatological empirical prescriptions, traditional Chinese medicine, and dietary taboos.
1. 引言
中医的形成与发展在一定程度上也受到了“取类比象”思维的影响。同时也影响了中医的用药。《内经》“不引比类，是知不明也。”中医强调阴阳平衡，而其核心思想在于“应象”，即“取类比象”。换言之，中医理论的精髓是基于“天人合一”的原则，通过类比天地阴阳来理解人体五脏六腑、药物功效、穴位作用等。“物从其类，同形相趋，同气相求”。《阴阳应象大论》“味归形，形归气……”，“阴味出下窍，阳气出上窍……。”[1]等重要概念。皮肤病领域中，在赵炳南先生的带领下，以及历代医家的共同努力下，产出许多行之有效的经验方。而“取类比象”思维在皮肤病经验方中的应用，也大大提高了汤药对皮肤病的疗效。浅析如下。
1.1. 以白治黑——升角丸，玉荣散
著名美容方剂玉容散最早见于元代许国祯所著的《御药院方》，其主要功效是祛风活血、润面除斑、美容养颜、消炎止痒以及利湿。临床常用于黄褐斑，雀斑等治疗。中医认为黄褐斑其病机主要为气血瘀滞，经络不通，导致气血不能上荣于面部，因此治疗上需要疏通经脉，行气活血，而方中白芷有活血之功，走散之效，宣通之力强，为阳明经的引经药，可以载药上行，药效直达头面。《本草崇原》中：“土主肌肉，金主皮肤，白芷得阳明金土之气，故长肌肤。……”[2]《神农本草经》：“……长肌肤，润泽。”[2]白芷色白，味辛，走肺养皮，可以濡养肌肤气血。方中白僵蚕、白附子。如白僵蚕药性平和，气味薄，体轻清而上浮于头面，去皮肤诸风，还能化痰散结。《玉楸药解》：“活络通经，祛风开痹……。”白僵蚕为血肉有情之品，还可以充养肌肤气血，使皮肤润泽。《珍珠囊》中言“白附子去面风之游走。”[3]白附子气味辛温，能燥湿化痰，祛风止痉，其性上行，尤擅治头面诸疾，疏通头面经络气血。白及涩中有散，补中有破，《本草求真》言其能去腐，逐瘀，生新。白及还能生肌敛疮，促进裂口愈合。《本草纲目》言“白及性涩而收……生肌治疮也。”[4]白蔹苦，微寒，也能生肌敛疮。白及白蔹常常合用以充养肌肤气血，改善肌肤环境。现代药理研究也发现白芨，白蔹均有抗菌，抗炎，促进伤口愈合等功能[5]。诸药共用，化头面淤血，散头面痰结，使头面肌肤经络得以充养，起到养颜祛斑的作用。研究也有表明玉容散可疏通头面经络气血，活血并以养气血，促进血液循环来增加组织黑色素的代谢。后世医家也多用白药治疗皮肤色素性疾病。《金鉴》卷六十三中的犀角升麻丸，常用于治辽风火之邪相结的面部雀斑，其组方为，犀角45 g、升麻、羌活、防风、白附子、白芷各9 g，生地黄30 g、川芎、红花、黄芩各15 g，生甘草6 g。方中白芷、白附子取玉容散悦荣之意以白治黑[6]。
1.2. 以黑治白，以白治白——如意黑白散，白驳丸
白癜风是一种常见的后天性局限性色素脱失性皮肤疾病。常用治疗白癜风的经验方有如意黑白散，白驳丸，桃红清血丸等方。其中如意黑白散来源于来春茂的《千家妙方》。其组成有墨旱莲，《本草纲目》言：“乌髭发，益肾阴”[4]；墨旱莲能补肝肾阴，凉血止血。白芷能行面部经脉，疏通面部气血，《本草》谓其能长肌肤，润其颜色。何首乌甘平，功能补血，益精血，润泽颜色，治须发早白。沙苑子能补肾益精，《本草汇言》言其，“其气清香……润泽瞳人。色黑象肾……”刺蒺藜能祛风止痒，《本草求真》言其“……并通生白癜瘙痒难当者，服此治无不效。”紫草清营凉血，活血。重楼清肝热，紫丹参活血祛瘀，《本草便读》言其为调理血分之首药，苦参祛风止痒，杀虫，为治疗皮肤病要药，苍术燥湿健脾，能助脾运化气血使皮肤得到充养。其方中白芷，何首乌等黑白药物相配，共用以奏以白治黑，以黑治白之效。来春茂先生常用此方治疗白癜风，效果显著。赵炳南教授的经验方白驳丸，可以调和阴阳，补益气血，在治疗白癜风方面疗效显著，且不易复发。其组成有补骨脂，首乌藤，鸡血藤，当归，赤芍，红花，白蒺藜，黑豆等药物。其中据《中国药典》及古今本草书籍记载，补骨脂常被制作成各种剂型来治疗白癜风。《本草纲目》：“……圆扁色黑，9月采。”谢家宝等人在色象中药研究中发现人A375黑素瘤细胞酪氨酸酶活性会受到某些色象中药的影响，药物在不同浓度下对络氨酸酶活性作用的影响也不同。黑色组药物中，高浓度的补骨脂，制首乌，鸡血藤，丹参，红花，菟丝子，女贞子都可促进络氨酸酶活性，低浓度的墨旱莲可以明显促进酪氨酸酶活性。白色组药物中白芷，白蒺藜，当归在高浓度，白茯苓，白芍在低浓度也可以促进酪氨酸酶活性[7]。络氨酸酶能够通过催化络氨酸转化成多巴醌，最终形成黑色素。也就是说白蒺藜，补骨脂，首乌藤，鸡血藤，当归，红花等药物在一定浓度下可以通过促进酪氨酸酶活性来增加络氨酸转化成多巴醌的速度，从而增加黑色素的生成。因此方中白蒺藜，当归用量宜大，分别为60 g，30 g。此外何婷等人在对补骨脂的研究中也提到补骨脂素中的香豆素类化学成分PSO和IPSO，可能为治疗白癜风的主要有效化学成分，苯并呋喃类(补骨脂苷、异补骨脂苷)在体内也可转化为PSO和IPSO发挥作用，同时说明补骨脂中的PSO和IPSO以及其他可能未知的化合物，均有可能通过增加酪氨酶含量发挥治疗白癜风的作用[8]。综上所述，笔者认为，通过大量研究的证实，取类比象思维在逐渐具象化。
1.3. 以皮治皮——多皮饮
隐疹是皮肤上出现风团，时隐时现，伴有瘙痒的过敏性皮肤病。西医称其荨麻疹。《诸病源候论》：“邪气客于皮肤……则起风瘙隐疹”[9]。赵炳南教授根据皮类药物的特性并对五皮饮进行加减化裁，研发了多皮饮，用治辽亚急性，慢性荨麻疹。方由地骨皮，干姜皮，大腹皮，五加皮，桑白皮，白鲜皮，赤苓皮，冬瓜皮，扁豆皮，粉丹皮，川槿皮等药物组成。诸皮类药合用，以植物的皮，来治疗人体肌表的皮，达到以皮治皮的作用。“皆用皮者……以皮行皮之意”。但是其病机不仅是针对外在的“五体”其一的皮，以皮治皮。同时通过君臣佐使的配伍关系作用于肺，以肺达皮。《素问·经脉别论》：“……肺朝百脉，输精于皮毛”[1]。《黄帝内经》中“肺之合，皮也。”其中桑白皮清泄肺热兼泄肺中水气，地骨皮清肺中伏火，疗皮肤蒸热，五加皮祛风湿，利水消肿，干姜皮疏风胜湿兼以利水；白鲜皮清热燥湿，祛风以止皮肤瘙痒，川槿皮清热利湿，消除皮肤水湿之邪；丹皮清营凉血，活血祛瘀，《滇南本草》言“破血，行血……除血分之热。”扁豆皮，大腹皮健脾行气化湿，消肌肤中水气浮肿，冬瓜皮、茯苓皮利水消除皮肤水肿[10]。以皮治皮这种取类比象的思维在临床用药的运用过程中，切忌简单的对砌，也并不是所有的皮类药都能够达到治疗效果，尚且需要后世医家通过大量的研究以及实践经验来佐证。
1.4. 以枝达肢——四藤汤
中医学关于藤类药物的认知，多从其形象而言。藤类植物尤善攀爬，走窜，缠蔓如网，纵横交错，无所不至，无孔不入，犹如人体经络，遍布全身，沟通上下，循环无端。《本草纲目》：“……其轻灵，易通利关节而达四肢。”[4]藤类药物可以走关窍，通达四肢。《本草备要》：“药之为枝者达四肢。”《本草便读》：“凡藤蔓之属，皆可通经入络。”[11]说明其可以通行人体经络，治疗经络诸疾。因此，大部分藤类药都具有通筋脉，通络止痛的作用。且藤类植物长露于野，无遮无挡，饱经风寒暑湿，质地坚韧，故可入络，通络散结、祛风除湿。赵炳南教授根据这类药物的性能研发的四藤汤可以调和阴阳。基本方药组成为天仙藤，鸡血藤，钩藤，首乌藤。其中天仙藤输泄通达，可以活血通络，疏风祛湿，鸡血藤舒筋活络，活血补血，是行血药中的补血之品。首乌藤养血安神，祛风通络还可以祛风以止肌表之痒。《本草从新》“……行经络，通血脉。”[12]钩藤息风定惊，能清热透邪，具有清轻疏泄之性。以上四味药合用，可以疏通十二经脉气血，行气活血，舒筋通络，承上启下，达到调和阴阳的效果[11]。后世通过对四藤汤的加减化裁在临床皮肤病的治疗中也颇有良效。藤类除特有“能循脉络，无微不到”的作用外，更要处理好审证，求因，配伍三者的关系，扩大其主治范围，以中医理论为基础，运用好中医思维，学古而不拘泥于古。
1.5. 以质从质
1.5.1. 质轻则浮——凉血五花汤
《素问》：“伤于风者，上先受之……”[1]因风为阳邪，其性开泄，又因风邪容易上犯头面，引起头面诸疾。因此头面部的皮肤病多以风邪和热邪为主，病多在气分和血分。赵炳南教授认为花类药物质轻，容易上浮于头面，研发了凉血五花汤治疗头面诸疾，其药物组成有凌霄花，凌霄花具有祛风通络，凉血活血之功。《滇南本草》：“祛皮肤瘙痒，消风解热。”[13]红花，《本草汇》言其活血润燥，行血之要药。鸡冠花能够凉血止血。玫瑰花疏肝解郁还可活血止血。野菊花具有清热解毒，泻火平肝之功，为治风火上行头目的要药。方中所选皆为花类药物，因其质地轻扬，能上行头目，能宣能透，具有轻而扬之的功效。凉血五花汤在清热解毒，活血祛瘀的基础上借助花类药物性轻扬而上浮的药性，使药上行至头面，药效直达病所，从而提高疗效。《温病条辨》言：“治上焦如羽，非轻不举。”[14]说明治疗上部疾病，多选用质轻的药物。李东垣在《珍珠囊补遗药性赋》中说：“大凡药根有上、中、下，人身半以上，天之阳也，用头；在中焦用身；在身半以下，地之阴也，用梢。”[3]说明同一植物，所用部位不同，其功效也不同。而花朵多生于植物的顶端。因此有“诸花皆升，旋复独降”之说。由此可见花类药物尤善治发于头面部或全身散在的皮肤病。如临床上也常用凉血五花汤来治疗激素依赖性皮炎，面部痤疮，酒糟鼻等发于头面部的皮肤病以及玫瑰糠疹等全身散在分布的皮肤病[15]。
1.5.2. 质重则降——凉血五根汤
赵炳南先生根据根类药物的特性创作了凉血五根汤，该方常被用于治疗发于人体下部的红斑类疾病[16]。其药物组成有白茅根，瓜蒌根，茜草根，紫草根，板蓝根。其中白茅根，根性凉，尤擅凉血止血，清热利尿。《本草求真》言“和上下之阳……为热血妄行上下诸失血之要药。”瓜蒌根微苦，性寒，清热生津，消肿排脓。茜草根性寒。通经活络，行血止血之力强。紫草根，色紫入血，能够清理血分之热，尤擅凉血止血，活血化瘀。现代药理研究表明白茅根具有抗氧化、抗炎、抗肿瘤、免疫调节、止血、调节脂质代谢等作用[17]。茜草根具有抗炎，抗氧化，抑菌等作用[18]。以上诸药药性多偏寒凉，寒凉药多具有疏散风热，清热解毒，凉血止血等作用。又因为植物根茎多生于植物下部，根性主下，《本草正义》云：“……盖凡药用根，多取其下行能降。”[19]所以本方多用于治疗病变在下肢者。《赵炳南临床经验集》记载了凉血五根汤用于治疗多形性红斑、结节性红斑、丹毒初起、紫癜等疾病，尤其是一切红斑类皮肤病，偏于下肢者[15]。
1.6. 以形达形——三心导赤饮
连翘心，栀子心均为饱满肉质果实，类似心脏形状。栀子，归心、肺经，味苦寒，能泻三焦火邪。《神农本草经》：“……面赤酒疮齄鼻，白癞赤癞疮疡……”[2]。凡火邪所致诸疾，皆可疗。《医学启源》又言其：“疗心经客热……。”尤擅泻心火而除烦，如栀子豉汤。连翘，入肺、心、小肠经，味苦微寒，苦能泄散，微寒能清，质轻上浮。具有清解热毒，疏散风热，消肿散结等功效[20]。凡热毒、风热、湿热所致的肿结皆可。连翘也被誉为“疮家之圣药”，《素问·至真要大论》“诸痛痒疮，皆属于心。”[1]徐宜厚先生治疗治疗婴儿湿疹而研发的经验方，三心导赤饮，临床上疗效满意。徐宜厚先生认为婴儿湿疹多是由于母体热毒偏盛，心火亢盛，传至包宫，并下移于胎儿，胎儿娩出后，复感湿热之邪，痼结成疾，遂以三心导赤饮治之[21]。三心导赤饮方中连翘心味苦性凉，清心火，栀子心性味苦寒，泻火除烦，凉血解毒，莲子心性味苦寒，可养心阴，配合灯芯，淡竹叶，木通，生地等药物直达病所，以心达心，再以甘草缓其药性，清心肺之热，而不耗伤心肺之阴，祛湿热之邪而不伤人体正气。马雪百合等人对连翘的化学成分及药理研究中提到连翘能够抗炎、抗菌、抗氧化、抗衰老[22]。周新新等人在栀子的药理研究中提到，栀子具有降血糖、降血脂、保肝利胆、促进胰腺分泌以及抗炎等药理作用[23]。后世医家也多用栀子，连翘于治疗心火旺盛所致额部痤疮的经验方中加减化裁。
2. 以象论药——青蒿，茵陈，女贞，侧柏叶，大青叶，板蓝根
张锡纯言，“茵陈者，青蒿之嫩苗也。”[24]然而茵陈蒿和青蒿并不是同一味药物。青蒿是一年生草本植物。从阴阳论讲，万事万物皆可论阴阳，青蒿的阴阳分布相对均匀。《本草新编》：“……尤能泄暑热之火，泄火热而不耗气血。”青蒿能够解暑热，清透阴分伏热以及少阳邪热。朱仁春先生的皮炎汤多用于治疗炎症性的皮肤病，笔者认为可以配合青蒿鳖甲汤使用，能够提高疗效。茵陈蒿为多年生草本，茵陈，卢之颐说“因者，仍也，托也；陈者，故也，有也”《本草纲目》“……经冬不死，更因旧苗而生，因此名茵陈。”[4]也就是说茵陈是由陈旧的老根，得初春少阳生发之气，在春天发出新芽。根据阴阳平衡，老根潜藏于地下，阴气多分布于老根，嫩芽多分布于嫩芽。而在采摘茵陈时，只采嫩芽入药，抛弃老根。所以茵陈就保留了更多阳气。表为阳，里为阴，茵陈为治疗肌表之黄疸的要药。《伤寒论》中茵陈蒿汤，就用于治疗皮肤黄疸。以象论药还有如，《黄帝内经》：“发为血之余，肾其华在发。”[1]故女贞，侧柏叶这种四季常青的植物可用于乌发，使头发犹如该植物一般“四季常青”。大青叶，板蓝根，青黛，三者都来源于同一种植物，都具有清热解毒的功效，但因使用的部位的不同，导致其功效各有侧重。板蓝根为植物的干燥根，所以具有根类药的特性，根性主下，也可入血，如赵炳南教授的凉血五根汤就含有板蓝根，对发于身体下部红斑的疾病具有很好的效果。大青叶为植物的干燥叶，性味苦寒，凉血消斑之力较强。且大青叶叶面如网状，脉络清晰，犹如人体皮肤纹理。笔者认为治疗皮肤血热所致的出血性皮肤病可以加上大青叶，以增强疗效。青黛是由干燥叶，茎打磨成的粉剂，因此具有粉剂收敛之效。赵炳南先生的外用方青黛散中就有用到青黛，来治疗黄水疮，湿疹等有渗出性的皮损。
3. 皮肤病的饮食禁忌
药物有四气五味，寒热温凉之性，饮食也分四气五味，寒热温凉。某些饮食可能会加重皮损，但并不是说绝对的饮食禁忌。如《黄帝内经》言：“辛走气，气病无多食辛；……是谓五禁，无令多食”[1]。从象理论而言，鸡在八卦中属巽卦，属风，易致内风妄动。因此血虚风燥型的湿疹，荨麻疹等病应少食用。风盛则燥，过食则进一步耗伤气血，从而加重皮损。辣椒，葱，姜，蒜，等属辛辣之品，“辛甘发散为阳”，因此阳证疮疡等炎症性皮肤病也应少食。糖类，蜂蜜味甘，为滋腻之品，犹如人体脂膏，故痤疮，脂溢性皮炎等应少食。相关研究表明，忌食含糖高，低能量的食物可以快速降低皮脂分泌能力。
4. 小结
取类比象是依据药物外在的形象，时象，色象等客观之象，判断和阐释药物的功能与效用。此种思维简明易懂，对我们学习药物的功效有很大的帮助。同时也对皮肤病的选方用药提高了疗效，丰富了中药药理学的内容。但切忌一概而论之。取象是采用具体事物的物象、事象，并且结合药物的属性，四气五味，升降沉浮，阴阳等属性，并佐以大量的实践经验。历代医家在艰难的条件下通过对事物的细致观察以及大量经验的累计下探索药物的性能，功效，对医学事业做出了巨大贡献。吾辈理应继往圣之绝学，利用好科技的便利，以中医理论，中医思维为主，科技技术为辅，中西医结合，去探索拓展中药更大的药用价值。
NOTES
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