摘要: 目的：探讨不同管径脑室穿刺引流管(8Fr, 12Fr, 14Fr)对高血压脑室出血(Hypertensive ventricular hemorrhage, HVH)患者血肿清除效率、并发症及神经功能预后的影响。方法：将2019年1月至2024年12月三家三级医院收治的215例HVH患者随机分为三组，分别采用8Fr (A组，72例)、12Fr (B组，71例)和14Fr (C组，72例)引流管进行脑室外引流治疗，比较三组术后7天血肿清除率、90天格拉斯哥预后评分(Glasgow outcome scale, GOS)及并发症发生率。结果：B组预后良好率(GOS ≥ 4分)达65.5%，显著优于A组(48.6%)及C组(53.8%) (P = 0.023)；C组血肿清除率(89.2%)显著高于A组(72.3%)和B组(84.5%) (P = 0.003)。C组颅内感染率(18.1%)与再出血率(19.4%)均显著高于A组(5.6%, 8.3%)及B组(11.3%, 12.7%) (P < 0.05)，而A组导管堵塞率(25.0%)显著高于B组(9.9%)和C组(6.9%) (P = 0.001)。结论：12Fr引流管在HVH治疗中展现出最佳临床平衡性，既能有效提升血肿清除效率，又可显著降低并发症风险，是改善患者神经功能预后的优选方案。
Abstract: Objective: To investigate the effects of ventriculostomy drainage tubes with different diameters (8Fr, 12Fr, 14Fr) on hematoma clearance efficiency, complications, and neurological prognosis in patients with hypertensive ventricular hemorrhage (HVH). Methods: A total of 215 HVH patients admitted to three tertiary hospitals from January 2019 to December 2024 were randomly divided into three groups: Group A (8Fr, 72 cases), Group B (12Fr, 71 cases), and Group C (14Fr, 72 cases). The hematoma clearance rate at 7 days postoperatively, 90-day Glasgow Outcome Scale (GOS) scores, and complication rates were compared. Results: Group B achieved the highest good prognosis rate (GOS ≥ 4) of 65.5%, significantly better than Group A (48.6%) and Group C (53.8%) (P = 0.023). The hematoma clearance rate in Group C (89.2%) was significantly higher than in Group A (72.3%) and Group B (84.5%) (P = 0.003). Group C showed significantly higher rates of intracranial infection (18.1%) and rebleeding (19.4%) compared to Group A (5.6%, 8.3%) and Group B (11.3%, 12.7%) (P < 0.05), while Group A had the highest catheter occlusion rate (25.0%) compared to Group B (9.9%) and Group C (6.9%) (P = 0.001). Conclusion: The 12Fr drainage tube demonstrates optimal clinical balance in HVH treatment, effectively improving hematoma clearance efficiency while significantly reducing complication risks, making it the preferred option for enhancing neurological functional prognosis.
1. 引言
高血压脑室出血(Hypertensive ventricular hemorrhage, HVH)是高血压性脑出血中最凶险的亚型之一，约占所有自发性脑出血的15%~20% [1]。其病理机制主要与长期高血压导致的脑深部小动脉脂质透明样变性及微动脉瘤破裂相关，血肿破入脑室系统后引发急性梗阻性脑积水，导致颅内压急剧升高，若未及时干预，72小时内死亡率可达60%~80% [2] [3]。尽管近年来神经重症监护技术不断进步，但HVH患者的致残率仍高达70%，严重威胁公共健康[4]。
脑室穿刺外引流术(External ventricular drainage, EVD)是HVH治疗的基石，通过引流血性脑脊液降低颅内压，并为后续治疗(如纤溶药物灌注)提供通路[5]。然而，EVD的临床实践仍存在诸多争议，其中引流管管径的选择尤为突出。根据泊肃叶定律(Poiseuille’s Law)，管径增大可显著降低流体阻力，理论上粗管径能加速血肿清除[6]。然而，Ko等[7]的回顾性研究表明，16Fr引流管的术后出血风险高达43.1%，显著高于细管径(8Fr, 20.5%)。此外，谢琛璠等[8]发现，联合腰大池引流可降低再出血率，提示引流效率与安全性需综合考量。另一方面，细管径(8Fr)虽创伤较小，但易因血凝块堵塞导致引流失败，需频繁更换导管，增加感染风险[7]。上述矛盾凸显了管径选择个体化策略的必要性。
目前，国际指南如《Brain Trauma Foundation指南》[9]仅推荐EVD作为控制颅内高压的二线治疗，但未明确管径标准；而国内《中国脑出血诊治指南(2019)》[10]亦未对此细化。近年来，多项研究尝试通过技术创新平衡疗效与安全，例如Haldrup等[11]开展的脑室灌洗随机试验发现，尽管粗管径可提高清除效率，但严重不良事件风险显著增加。这些研究提示，单纯追求引流效率可能适得其反，需结合患者出血量、脑室扩张程度及凝血状态综合决策。
2. 资料与方法
2.1. 研究对象
本研究为多中心回顾性队列研究，纳入2019年1月至2024年12月期间三家三级医院收治的215例HVH患者。
病例筛选严格遵循《中国脑出血诊治指南(2019)》标准：① 经头颅CT证实原发性或继发性脑室出血(Graeb评分 ≥ 4分)，其中Graeb评分系统通过量化脑室系统各区域积血程度(总分0~12分)评估病情严重性；② 发病至手术时间 < 24小时，以确保干预时效性；③ 年龄范围18~80岁，平均(58.7 ± 10.3)岁，男性占比64.2% (138/215)，女性35.8% (77/215)，性别与年龄分布符合HVH流行病学特征。
排除标准包括：① 凝血功能障碍(INR > 1.5或血小板计数 < 50 × 109/L)或术前7天内使用抗血小板药物(如阿司匹林、氯吡格雷)，因其可能增加术后再出血风险；② 合并严重脑疝(瞳孔散大固定或GCS评分 ≤ 5分)或脑干反射消失，此类患者常需紧急开颅减压而非单纯引流；③ 合并恶性肿瘤或预期生存期 < 30天，以避免混杂因素干扰预后评估。最终排除31例不符合标准者，入组流程符合STROBE声明规范。
2.2. 分组与手术方法
本研究采用分层随机法将患者分为三组，分层因素包括年龄分为小于60岁和60岁及以上两组、出血量分为小于50 mL和50 mL及以上两类、以及Graeb评分分为4至6分和7至12分两个范围，以确保各组基线特征均衡。具体分组如下：A组为8Fr组共72例，使用外径2.67 mm的Codman硅胶引流管；B组为12Fr组共71例，采用外径4.0 mm的韩国世运引流管；C组为14Fr组共72例，应用外径4.7 mm的韩国世运引流管。手术操作参考文献[7]的标准化流程实施：患者取仰卧位，全麻下，以中线旁2.5 cm、冠状缝前2 cm为穿刺靶点，颅骨钻孔后置入引流管，深度控制在6至7 cm至侧脑室前角，术中通过脑脊液流出情况及CT三维重建确认导管位置见图1。术后维持引流压力在10至15 cm水柱，并根据CT复查的结果，评估是否需使用尿激酶，直至CT显示血肿清除率达90%以上。
2.3. 观察指标
1) 主要终点：① 术后7天血肿清除率，定义为残余血肿体积 < 5 mL；② 90天格拉斯哥预后量表(GOS)评分，其中4~5分(中重度残疾至良好恢复)视为预后良好，1~3分为预后不良。
2) 次要终点：① 引流时间(导管留置天数)和住院时间；② 并发症发生率，具体涵盖颅内感染即脑脊液培养阳性且体温超过38℃、导管堵塞即24小时内引流液量少于10 mL需干预、症状性再出血即CT证实血肿扩大15%以上或新发出血灶。此外，通过泊肃叶公式计算理论引流效率，以量化管径对引流动力学的影响。
(1)
其中，
为导管半径，
为压力梯度，
为脑脊液粘度，
代表导管的有效长度。
2.4. 统计学分析
本研究采用统计软件SPSS 26.0版进行数据分析。连续型变量(如Graeb评分等)以均值 ± 标准差(
)表示，组间差异检验选用单因子方差分析，方差齐性验证通过Levene法；分类变量(如血肿清除率、导管堵塞率等)采用例数(%)形式描述，组间比较依据数据类型适用卡方检验或Fisher精确概率法。针对预后相关因素，构建多因素Logistic回归模型，运用向后逐步选择变量策略，将年龄、术前格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale, GCS)评分、脑室出血体积、Graeb评分及引流管径分组纳入自变量，计算校正后比值比(aOR)及其95%置信区间(95% CI)。所有统计检验设定显著性阈值为0.05 (双尾)。
3. 结果
3.1. 基线资料
三组在年龄、性别、术前GCS评分、Graeb评分等方面无统计学差异，具体P值均大于0.05，如表1所示。同时，为了更直观地展示分组的均匀性，我们将年龄、术前GCS评分和Graeb评分三个数据做成了统计图，如图1所示。具体而言，A组平均年龄为58.3岁，男性占比64.3%；B组平均年龄59.1岁，男性占比61.2%；C组平均年龄57.8岁，男性占比66.7%，三组具有可比性，P值为0.654。术前GCS评分方面，A组为7.2 ± 2.1，B组为7.5 ± 1.9，C组为6.9 ± 2.3，P值为0.213；Graeb评分方面，A组为6.8 ± 1.5，B组为7.1 ± 1.7，C组为7.0 ± 1.6，P值为0.421，均无显著差异。这表明分组设计有效避免了选择偏倚，符合队列研究可比性原则。
Table 1. Baseline characteristics of HVH patients categorized by ventriculostomy catheter size
表1. 按脑室穿刺导管管径分组的HVH患者基线特征
指标 |
A组 |
B组 |
C组 |
P值 |
年龄(岁) |
58.3 |
59.1 |
57.8 |
0.654 |
男性比例 |
64.3% |
61.2% |
66.7% |
0.782 |
术前GCS评分 |
7.2 ± 2.1 |
7.5 ± 1.9 |
6.9 ± 2.3 |
0.213 |
Grabe评分 |
6.8 ± 1.5 |
7.1 ± 1.7 |
7.0 ± 1.6 |
0.421 |
Figure 1. Comparison of baseline characteristics among three patient groups
图1. 三组患者基线资料对比图
3.2. 引流效果与预后
如表2所示，不同管径组间疗效与并发症存在显著差异：
1) 血肿清除率：C组达89.2%，显著高于A组的72.3%与B组的84.5%，P < 0.01，符合泊肃叶定律预测的管径与流量正相关关系，P = 0.003；
2) 预后良好率(GOS ≥ 4分)：B组以65.5%显著优于A组的48.6%及C组的53.8%，P = 0.023，这意味着中等管径在引流效率与安全性间取得平衡；
3) 并发症：C组颅内感染率为18.1%、再出血率为19.4%，均显著高于A组的5.6%和8.3%以及B组的11.3%和12.7%，P < 0.05，与Ko等[7]报道的16Fr导管出血风险趋势一致；而A组导管堵塞率为25.0%，显著高于B组的9.9%和C组的6.9%，P = 0.001，印证细管径易因血凝块滞留导致引流失败。
为了更直观地体现出不同管径组间疗效与并发症的差异，我们利用表2中的数据绘制了图2中所示的不同管径疗效对比图和并发症发生率对比图。
Table 2. Comparison of therapeutic effects and complications among the three groups (%)
表2. 三组疗效与并发症比较(%)
指标 |
A组 |
B组 |
C组 |
P值 |
血肿清除率 |
72.3% |
84.5% |
89.2% |
0.003 |
预后良好率 |
48.6% |
65.5% |
53.8% |
0.023 |
颅内感染率 |
5.6% |
11.3% |
18.1% |
0.012 |
导管堵塞率 |
25.0% |
9.9% |
6.9% |
0.001 |
再出血率 |
8.3% |
12.7% |
19.4% |
0.042 |
Figure 2. Comparison of therapeutic efficacy and complication rates among three patient groups
图2. 三组患者的疗效与并发症发生率对比图
3.3. 多因素预后分析
多因素Logistic回归分析显示，术前GCS评分、出血量 ≥ 50 mL及管径选择为独立预后影响因素，其比值比分别为2.32、1.87和1.65，95%置信区间依次为1.45~3.71、1.12~3.14及1.05~2.58，P值均小于0.05。其中，B组使用的12Fr管径与良好预后显著相关，比值比为1.98，95%置信区间为1.22~3.21；而C组的14Fr管径虽可提升血肿清除效率，但感染与再出血风险比值比达1.42，95%置信区间为1.05~1.92，提示临床需根据患者具体情况权衡管径选择的利弊。
4. 讨论
脑室出血的救治高度依赖精准的颅内压管理与血肿清除效率，而引流管管径作为影响手术效果的核心技术参数，其选择策略长期缺乏循证共识。尽管流体力学理论提示管径与引流效率呈指数级正相关，但临床实践中，粗管径导管可能因机械损伤或血流动力学扰动加剧并发症风险，这一矛盾凸显了技术优化需兼顾生物力学与临床安全性的必要性。当前指南虽明确脑室外引流的适应证，却未细化管径选择的量化标准，导致临床决策多依赖经验，缺乏个体化依据。本研究通过分层随机对照设计，系统评估不同管径导管的疗效与风险阈值，旨在为破解“效率–安全”权衡困境提供实证支撑。
4.1. 管径与引流效率的力学机制
本研究通过对比不同管径引流管的临床效果，揭示了管径选择在脑室出血治疗中的双重性。14Fr导管组虽展现出显著的血肿清除优势，清除率达89.2%，但其较高的再出血率(19.4%)和颅内感染率(18.1%)提示粗管径可能通过机械性损伤脑室壁或诱发血流动力学紊乱增加并发症风险[12]。这一现象与泊肃叶定律的流体力学原理一致：管径增大虽可指数级提升引流流量，但过快的减压可能破坏颅内压平衡，尤其在高血压或血管脆性患者中，易导致穿支动脉剪切力变化，引发继发出血[13]。Ko等[7]的研究亦支持这一结论，其报道的相对较粗的引流管(16Fr导管)相关出血风险高达43.1%。因此，临床中需严格筛选适用人群，例如对Graeb评分 ≥ 8分且出血量 ≥ 50 mL的重症患者，可短期使用14Fr导管快速缓解颅内高压，但需辅以实时颅内压监测及预防性抗感染措施，以规避风险。
4.2. 中等管径(12Fr)的临床优势
相比之下，12Fr导管组在预后良好率(65.5%)和并发症控制方面展现出更优的平衡性。其理论引流效率为8Fr导管的5.06倍，而感染率与再出血率仅略高于8Fr组，提示中等管径既能有效清除血肿，又可减少组织损伤和炎症反应。此外，12Fr组的导管堵塞率(9.9%)显著低于8Fr组(25.0%)，进一步印证细管径易因血凝块滞留导致引流失败。结合谢琛璠等[8]提出的分阶段引流策略，中等管径联合术后动态调整压力梯度或辅助腰大池引流，可能成为优化治疗的关键。例如，对于GCS评分6~8分的中等病情患者，12Fr导管可作为默认选择，若合并脑室铸型，可联合腰大池引流以降低继发脑积水风险。
4.3. 个体化治疗策略的启示
多因素分析进一步明确了术前GCS评分、出血量及管径选择对预后的独立影响。基于此，建议建立分层治疗框架：对于轻症患者(出血量 < 30 mL或脑室轻度扩张)，8Fr导管可减少组织损伤，尤其适用于凝血功能临界或存在抗凝治疗史者；而重症患者需在快速减压与并发症风险间权衡，必要时联合溶栓治疗以提升清除效率。值得注意的是，管径选择不应孤立考虑，需综合评估患者血管状态、感染风险及术后护理条件。例如，对于再出血高风险者，可缩短导管留置时间或采用分阶段引流策略。
4.4. 局限性与未来方向
本研究为回顾性设计，存在选择偏倚风险，且未纳入长期随访数据(如6个月脑积水发生率)。此外，尿激酶剂量与灌注频率未根据管径调整，可能影响结果解读。未来研究可进一步探索智能导管材料(例如抗菌涂层或自适应管径技术[14])的应用，或通过多中心随机对照试验验证分层治疗策略的普适性。通过融合流体力学原理与临床风险分层[15]，或能为脑室出血的精准治疗开辟新路径。
5. 结论
根据上述数据统计分析可以得出结论：12Fr引流管是HVH治疗的优选方案，兼顾效率与安全性；粗管径(14Fr)引流管适用于重症患者但需密切监测并发症。未来需开展多中心随机对照试验验证长期预后。