1. 引言
慢性肾衰竭[1]是各种肾脏病发展至晚期的一种严重并发症，以肾功能进行性减退，各种毒素蓄积和代谢产物潴留，水、电解质紊乱，酸碱平衡失调以及部分内分泌功能障碍为主要表现，是临床上的常见病、多发病及危重症，也是各种慢性肾脏疾病的最终归宿。本病知晓率低，合并症多，残死率高[2]，给社会、患者家庭以及个人造成严重的负担[3] [4]。现代医学防治方面主要包括合理饮食、原发病的治疗、去除加剧肾衰进展的可逆因素，控制好血压、血糖及纠正贫血等治疗，发展到终末期则需肾脏替代治疗。中医药治疗在提高慢性肾衰竭患者生活质量、改善临床症状等方面疗效确切，在延缓慢性肾衰竭进展方面积累了丰富的临床经验。
史伟教授为广西名中医，从事中医肾病临床、科研、教学工作30年，擅长运用中医经典理论指导治疗各种慢性肾脏病。本文将史伟教授运用“斡旋中焦”理论治疗慢性肾衰竭的经验介绍如下，谨供同道参考。
2. 病因病机认识
古代医学无“慢性肾衰竭”的病名，根据其临床表现，可归属于“虚劳”、“水肿”等病证范畴[5]。慢性肾衰可由消渴、肾风、水肿等多种疾病发展而来，先天禀赋不足，后天调摄不当，皆可引起脏腑功能失调，其中以脾肾二脏虚损多见。史伟教授[6]认为，慢性肾衰的病因错综复杂，临床表现轻重不一，多见虚实夹杂、本虚标实之证。本虚多责之于脾肾亏虚，标实多见水湿、湿热、浊毒、血瘀蕴结。脾胃居于中焦，属土，胃纳脾运，升清降浊，滋养五脏，为后天之本。肾居于下焦，藏精，主纳气，主通调水道，为先天之本。脾肾二脏互根互用，相互制约，生理上相互为用，病理上亦相互影响。
史伟教授[7]经过多年的临床观察，认为慢性肾衰竭患者久病必伤及人体脾胃，最终导致脾肾两虚。脾主运化，升清降浊，脾主统血，是气血生化之源，也是水液代谢的重要环节；肾主水，肾藏精，主纳气，肾开窍于耳和二阴，主尿液的生成与排出。在生理情况下，脾肾二脏互根互用、相互制约，脾土健旺才能约束肾水，水液才能正常代谢，不致妄行；脾土虚弱时，不仅使脾不能运化水湿，土不制水亦致肾水失制而水湿泛滥。
3. 从中焦脾胃论治肾病的生理病理基础
3.1. 脾与肾
李中梓《医宗必读》云：“肾为先天之本、脾为后天之本”。肾主水，主尿液的生成与排泄；肾藏精，主生殖，为精血之源，主生长和发育，内寄元阴元阳，为人体气化作用的原动力，跟人体的生命活动密切相关；肾的功能正常发挥有赖后天的培育滋养。脾主运化，胃主收纳，受承化物，为水谷之海，职司饮食消化和精微物质的吸收转输，是气血生化之源；脾主统血，脾气健旺则血行脉中；津血互化，津液充沛则血的生理功能正常；精血同源，血旺则肾精充足，必赖先天为之主。脾肾两脏既相互资生，又相互制约，共同维持着人体正常的生命活动。故古人有“肾，其主脾也，肾气通于胃”之说。肾脾互济，水土合德，万物方能化生。在正常的生理情况下，脾土克肾水是相互制约的关系，脾土健旺才能约束肾水，水液不致妄行而发为水肿。脾土虚弱时，不仅脾之水湿失运，肾水亦失制为患。故脾失健运是水肿形成的主要病机。脾主运化，即是对被吸收的水谷精微中多余水分及时地转输至肺和肾，通过肺肾气化功能，化为汗和尿液排出体外。因此，脾的运化功能健旺才能防止水液在体内发生不正常的停滞；反之，脾运化功能减退，必然导致水液在体内停滞，而致湿、痰、饮等病理产物的产生。同时，肾气衰惫，摄纳无权，不能化气行水，而致水聚下焦，则胃气壅滞，失于和降，不能受纳，出现呃逆、呕吐等胃气上逆证；肾不纳气则见胸闷气喘。脾胃健运失司，则水谷精微得不到及时补充，气血无以资生，肾精无以充养。脾胃失于健运，可致肾脏气化受损，关门不利，大量精微物质耗损或外流，水液、代谢毒物蓄积体内，不能及时排出，造成“上不进，下流损”的恶性循环。
3.2. 脾与水湿、痰浊、瘀血
脾为后天之本，主运化升清降浊，后天调摄不当，饮食失宜或情志过激易损伤脾胃，致脾虚运化功能减退。气能行水，气虚气不行津水液输布失常则成水湿；脾虚生湿，湿聚炼液为痰，过多的痰湿不能及时转化和排泄，留而不去，即成痰浊。痰浊潴留可阻碍气机的升降出入，脾胃的运化功能受损，使脾虚益甚。而血瘀的形成亦与脾关系密切，脾为后天之本，气血生化之源，脾虚则诸气皆虚。“气为血帅”，“气行则血行”，“气能行血亦能摄血”，气虚气不行血则血流迟缓滞涩则发为瘀血。脾阳虚衰，阳虚则寒，寒为阴邪，寒主收引凝滞，寒凝气滞血液运行不畅亦为血瘀。可见，慢性肾衰竭的水湿、痰浊、瘀血等病理产物与中焦脾胃的关系密切。
4. “斡旋中焦法”从脾胃论治肾衰病的临床运用
4.1. 调理脾胃顾护中焦胃气
“有胃气则生，无胃气则死”；“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚”。临床上史教授重视调理脾胃顾护胃气，脾胃为后天之本，主受纳、运化水谷与水湿、升清降浊以化生气血；脾胃运化功能正常则人体气血充足，正气抗邪有力，不易受到外邪入侵；同时由于正气充足，即使调摄不当感受外邪，正气抗邪有力疾病亦容易痊愈。慢性肾衰患者湿浊邪毒胶结中焦，临床大多表现有纳差、恶心、呕吐、腹泻、乏力、面色萎黄等脾胃功能失常症状，治疗中若不顾护脾胃，则病人正气日渐衰颓而亡，正所谓“得谷则昌，绝谷则亡”。因此，史教授治疗上强调以“顾护胃气”为要，善用健脾益气、和胃化湿之品，常选用香砂六君子汤合平胃散加减，常用党参、茯苓、白术、炙甘草等健脾益气，木香、砂仁、苍术、陈皮、法夏、厚朴等理气健脾，化湿止呕。
4.2. 辛开苦降运化中焦湿热
史伟教授指出：广西地处岭南地带，湿热之邪为四季的主导邪气。久居湿热之地，人体体质多为湿热偏胜。湿为阴邪，湿性重浊，湿性黏滞，湿邪致病多缠绵难愈。对于慢性肾衰竭的治疗，应重视清热祛湿以祛其邪，将有助于水肿的消退。然而热与湿合，如油入面，胶结难解，患者多出现纳呆、胃脘痞闷等症状。史伟教授常运用辛开苦降法治疗，使气机调畅，湿热得化。“气味辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴”，辛味药具有发散、升阳的作用，苦昧药具有清热、下泄的作用，汉代张仲景宗此提出了辛开苦降之法。辛开苦降法是将辛热(温)和苦寒(凉)两种药性截然相反的药物配伍使用，起到平调寒热、调畅气机、燮理阴阳的作用。湿为阴邪，辛温之药能辛宣化湿，又能行气悦脾和中，气行则湿化；热为阳邪，苦寒之药能苦泄下降，清中焦内蕴之热，又燥氤氲之湿，使中焦的湿热浊气从下走泄。辛能发散行气，苦能清解通降、沉敛下行，一升一降，使气机调畅，升降得宜，气化复常，则水湿之邪能除。方用半夏泻心汤或黄连温胆汤加减，便结者加大黄。常选用半夏、陈皮、土茯苓、黄连、竹茹、生姜等。
4.3. 通腑解毒渗泄中焦浊毒
慢性肾衰竭脾胃功能减退，升清降浊功能失常，水湿浊邪壅盛中焦，阻滞气机，久则酿为“浊毒”，患者常表现为纳呆厌食、恶心呕吐，腹胀便溏；面色晦浊，舌苔厚腻等。史伟教授[6]治疗慢性肾功能衰竭时注重扶正祛邪，在调补脾肾扶助正气的基础上灵活运用通腑解毒之法，使邪有出路，以防浊瘀蕴毒。史伟教授[8]使用大黄为主要成分的复方大黄净化液为中药结肠透析液，治疗慢性肾衰竭3~4期患者，通过对比，治疗后超敏C反应蛋白、降钙素原、白细胞介素-6等微炎症因子指标比治疗前明显下降；血红蛋白、血浆白蛋白等营养指标较治疗前明显增加；血肌酐、尿素氮等肾功能指标较治疗前明显下降，内生肌酐清除率较治疗前升高，差异有统计学意义(P < 0.05)。同时，善于在辨证方中加入大黄。现代研究表明[9]：大黄及其复方制剂能有效降低血浆中Scr、BUN浓度，具有改善CKD患者微炎症状态、调节肠道菌群、减少肠道尿毒素蓄积释放入血、改善肠道营养物质吸收的功效。
5. 验案举隅
患者，女，49岁。因“神疲乏力，腰膝酸软反复4年余”于2023年2月17日入院治疗。患者感冒后出现一过性肉眼血尿，曾到某大医院就诊，诊断“IgA肾病(局灶增生硬化型)”，尿蛋白++，定量1400~1680 mg/24 h，血浆白蛋白27~31 g/L，肾功能血肌酐129 μmol/L，给予泼尼松片6片/日，缬沙坦胶囊80 mg/日，以及对症治疗，血压控制在130~152/84~95 mmHg。刻下症见：尿中可见少许泡沫，常出现神疲乏力，腰膝酸软，伴腹胀纳呆，恶心泛恶，四肢不温，喜温暖，双下肢发胀但无肢体浮肿，舌淡红，苔薄白，脉沉细。考虑脾肾亏虚，浊毒内蕴。予降压药控制血压在130/80 mmHg以内，合理安排中医治疗和定期检查评估；在此基础上，用健脾益肾排毒汤随症加减治疗。中药处方：黄芪50 g、党参15 g、菟丝子15 g、桑葚子15 g、姜半夏9 g、茯苓15 g、薏仁20 g、牛膝15 g、水蛭3 g、三七6 g (冲服)、熟大黄10 g、玉米须15 g、砂仁10 g、全杜仲15 g。随症加减，气虚明显则加大黄芪用量，瘀像明显则加大水蛭、三七用量，表虚不固易感冒则加玉屏风散益气固表。3个月后临床症状基本消失，尿中泡沫明显减少，24 h尿蛋白定量1000 mg/24 h，血浆白蛋白33 g/L；5个月后肾功能逐渐改善，血肌酐维持在122 μmol/L左右，继续予健脾益肾排毒汤随症加减治疗。目前治疗已经1年余，肾功能血肌酐基本维持在120 μmol/L以下，定期监测血压在129/88 mmHg左右。
6. 总结
慢性肾衰竭是临床常见病、多发病，往往起病隐匿，具有知晓率低、防治率低、发病率高、并发心脑血管疾病并发症多及死亡率高等特点，后期发展到终末期肾病需长期肾脏替代治疗以维持生命，给社会和家庭带来巨大的经济负担，亦给个人带来沉重的精神压力，危害极大。史伟教授认为，脾胃居于中焦，为人体气机升降出入的枢纽，“内伤脾胃，百病由生”。脾胃功能失调贯穿于慢性肾衰竭的病程始终，治疗上“斡旋中焦”从脾论治肾脏病，对改善临床症状、预防慢性肾衰竭各系统并发症、延缓慢性肾衰竭的病程进展有积极意义。但需注意防止药物滋腻碍胃，犯虚虚实实之戒。临床上则需要具体问题具体分析，因时、因人、因地制宜，辨证论治，根据病情灵活随症加减运用。
基金项目
广西中医优秀临床人才研修项目。
NOTES
*通讯作者。