1. 引言
缺血性脑卒中作为常见的神经系统疾病，具有很高的致残率和死亡率，具有较大的社会负担和研究价值。缺血性脑卒中根据TOAST分型，可分为大动脉粥样硬化型脑卒中(LAA)、小血管闭塞型脑卒中(SAO)、心源性栓塞型脑卒中(CE)、其他原因型脑卒中(SOE)、不明原因型脑卒中(SUE) [1] [2]。其中大动脉粥样硬化型脑卒中约占50% [3]。脑卒中是发病率致死率极高的疾病，大动脉粥样硬化型是最主要的类型，颅内大动脉粥样硬化形成的斑块常因其不稳定性导致较严重的神经功能缺损和预后。中国TOAST亚型中，LAA型的患病率相对较高，由于大动脉粥样硬化型脑梗死患者有严重的颅内和颅外大动脉狭窄或闭塞，通过积极的药物和非药物治疗，致残、死亡和复发的可能性仍然很高[4] [5]。因此了解动脉粥样硬化的发展机制，明确大动脉粥样硬化型脑卒中的危险因素尤为重要。
Acyl-CoA synthetase long-chain family member 4 (ACSL4)是能转化饱和脂肪酸和不饱和脂肪酸的酰辅酶A合成酶长链家族(ACSLs)的一员，参与调控花生四烯酸和二十碳五烯酸，是铁死亡进程中调控脂质过氧化的关键酶[6]。ACSL4已经被证实与多种疾病高度相关，包括心肌梗死[7]、糖尿病肾病[8] [9]、肿瘤[10]-[12]等。在神经系统疾病中也是如此，多项研究表明，ACSL4在多种神经系统疾病中起关键作用，包括在缺血性和出血性疾病中促进铁死亡诱导的脑损伤[13]、抑制神经功能恢复[14] [15]，在AD、PD中通过调节神经炎症加剧疾病进展等[16]。目前认为铁死亡是动脉粥样硬化斑块及血栓形成的关键因素，同时也是脑卒中后神经元细胞死亡的主要方式之一，主要表现为细胞内铁的积累引起毒性脂质过氧化物升高的非凋亡细胞死亡形式。但与脑卒中的相关研究较少，且尚未在临床研究中得到证实，因此基于以上内容，我们想要探究急性缺血性脑卒中患者血浆ACSL4水平及变化趋势。
目前关于ACSL4的临床研究较少，可供临床诊疗参考的资料有限，因此我们设计了此次研究，通过对大动脉粥样硬化型脑卒中患者临床数据、空腹血清学样本及粥样硬化斑块进行分析，研究ACSL4与大动脉粥样硬化型脑卒中之间的关系，并进一步研究ACSL4与脑卒中发病、患者出院3月后的功能结局、安全结局及颈动脉粥样硬化斑块稳定性之间的关系。本研究将详细探讨ACSL4与大动脉粥样硬化型急性缺血性脑卒中发病、严重程度及临床预后的相关性，对大动脉粥样硬化型急性缺血性脑卒中的治疗及预防提供参考。
2. 方法
2.1. 研究对象
研究纳入2022年1月1日~2023年12月31日所有在青岛大学附属医院神经内科就诊并诊断为大动脉粥样硬化型急性缺血性脑卒中的192例患者的资料。纳入及排除标准如下：
纳入标准：① 年龄 ≥ 18岁，性别不限；② 发病时间 < 72小时，且符合大动脉粥样硬化型脑梗死的诊断标准；③均完善脑磁共振成像(MRI)检查，包括T1、T2序列、液体衰减反转恢复序列(Flair)、表观弥散系数(ADC)、弥散加权成像(DWI)和磁共振血管成像(MRA)、颈部血管超声检查、心电图检查、心脏超声检查、胸部CT检查；④ 均签署知情同意书。
排除标准：① 其他toast分型的脑梗死患者；② 合并有其他脑血管疾病包括烟雾病、动静脉畸形等；③ 合并严重的肝肾损伤及风湿免疫、肿瘤性疾病等炎症相关疾病；④ 不能配合或耐受本研究的相关检查，如颈部血管超声、头颅MRI等。
根据纳入和排除标准，166例患者被纳入初步分析(排除了13例血清样本缺失，3名自身免疫性疾病患者，4名恶性肿瘤患者，4名严重肝肾功能不全患者，2名严重感染患者)，最终纳入146例患者(8名随访丢失患者，9名影像资料缺失或成像质量差患者，3名血液样本溶血患者)。
同期随机纳入我院同年龄段健康体检者122名作为正常组，头颅MRI排除他们没有新发及既往卒中。
2.2. 受试者样本收集
2.2.1. 一般临床数据收集
所有患者的基础临床数据由2名专业的神经科医生和2名训练有素的护士获得，包括研究对象的人口学资料(年龄和性别)、与脑卒中有关的合并疾病病史(高血压、糖尿病、冠心病、血脂异常和既往脑卒中病史)以及吸烟史、饮酒史。本研究经青岛大学附属医院伦理委员会批准(伦理批件号：QYFYWZLL30094)，并获得所有参与患者及健康对照受试者的知情同意。
2.2.2. 血浆样本收集
患者发病时急诊测定的血小板、血糖、INR、肌酐、总胆红素、白蛋白等，以及入院48小时内在空腹状态下测定的血脂等均来自青岛大学附属医院生物化学实验室。患者分别在发病72小时内在早上禁食8~12小时后和发病第7天早上禁食8~12小时后抽血5 ml，健康体检患者抽取体检当天清晨空腹血5 ml，所有血液样本抽取后均保存在4℃冰箱，并使用保温箱转移至实验室，离心机3000 r 8 min离心后，抽取上层血清至EP管内保存在−80℃冰箱中。
2.2.3. 颈部血管超声评估
受试者的颈动脉超声检查结果来自青岛大学附属医院超声科，根据检查结果，颈动脉斑块强回声定义为稳定斑块，颈动脉斑块低回声或混合回声定义为不稳定斑块[17]。
2.2.4. 临床结局与评估
临床功能性结局使用改良Rankin评分(mRS)分数。发病90天评分分数 < 3分评定为预后良好，评分分数 ≥ 3分评定为预后差。
临床安全性结局包括90天内复合血管事件(中风、心肌梗死(MI)或血管性死亡)、缺血性中风、TIA、MI、血管性死亡、全因死亡。
2.3. 数据统计与分析
血浆样本相关实验连续性变量如符合正态分布则采用均数 ± 标准差描述，独立样本t检验进行两组间比较；如不符合正态分布则采用中位数和四分位数描述，Mann-Whitney U检验进行两组间比较。分类变量采用频数和百分比(%)描述，χ2检验或Fisher精确检验进行两组间比较。采用Logistic回归模型探讨血浆ACSL4水平与相关危险因素与临床结局的关系。将单因素分析中P < 0.1的变量纳入多因素logistic回归模型。我们将ACSL4_T1、ACSL4_T2及ACSL4变化值分别与其他有意义的危险因素纳构建不同的预测模型，进行了多变量逻辑回归分析，以评估血浆ACSL4浓度和变化趋势对不同结局的影响。使用受试者工作特性(ROC)曲线分析和曲线下面积(AUC)预测ACSL4在不同结局中的诊断价值。本研究中的统计分析均采用SPSS 25.0软件和GraphPad Prism version9.3.0 (345)，差异的显著性设定为P < 0.05。
3. 结果
3.1. 基线特征
包括146名大动脉粥样硬化型急性缺血性脑卒中患者和122名健康对照在内共268名受试者被纳入我们的研究，比较两组间的一般资料基线特征(见表1)。实验室检验和ACSL4水平方面可以看到显著差异(图1(a))。所有受试者平均年龄为64岁，其中男性159例。LAA型脑梗死组患者中位年龄69岁，61.64%为男性，与健康对照组相比，LAA型脑梗死组患者的高血压病史、血脂异常、TNI、基线血糖、BUN、WBC、TC、LDL、糖化血红蛋白、ACSL4_T1和ACSL4_T2水平比较高(P < 0.05)，两组间其他临床资料无统计学意义(P > 0.05)。
3.2. ACSL4对大动脉粥样硬化型急性缺血性脑卒中的预测价值
使用单因素logistics回归分析筛选出高血压病史、血脂异常病史、高尿酸血症病史、基线血糖、BUN、WBC、TC、LDL、糖化血红蛋白、ACSL4_T1作为大动脉粥样硬化型急性缺血性脑卒中的危险因素。模型共线性分析显示上述数据VIF值均<5，表示上述数据均不具有共线性，将上述数据指标纳入多变量logistics回归分析。在对高血压病史、血脂异常病史、高尿酸血症病史、基线血糖、BUN、WBC、TC、LDL、糖化血红蛋白进行调整后，ACSL4_T1可以作为大动脉粥样硬化型急性缺血性脑卒中的独立危险因素(P < 0.05) (图2(a))。
Table 1. Comparison of baseline data between the LAA-AIS group and the control group
表1. LAA型脑梗死组与对照组的基线资料比较
|
总人数 (n = 268) |
LAA型脑梗死组 (n = 146) |
对照组 (n = 122) |
P值 |
男性(例，%) |
159 (59.33%) |
90 (61.64%) |
69 (56.56%) |
0.399 |
年龄(岁，mean ± SD) |
64.11 ± 9.04 |
64.78 ± 8.35 |
63.31 ± 9.77 |
0.192 |
高血压(例，%) |
164 (61.19%) |
104 (71.23%) |
60 (49.18%) |
<0.001* |
糖尿病(例，%) |
98 (63.57%) |
60 (41.10%) |
38 (31.15%) |
0.092 |
高脂血症(例，%) |
73 (27.24%) |
50 (34.25%) |
23 (18.85%) |
0.005* |
冠心病(例，%) |
35 (13.06%) |
14 (9.59%) |
21 (17.21%) |
0.065 |
高尿酸血症(例，%) |
29 (10.82%) |
22 (15.07%) |
7 (5.74%) |
0.014* |
脑血管病(例，%) |
68 (25.37%) |
34 (23.29%) |
34 (27.87%) |
0.391 |
吸烟(例，%) |
79 (29.48%) |
48 (32.88%) |
31 (25.41%) |
0.182 |
饮酒(例，%) |
57 (21.27%) |
32 (21.92%) |
25 (20.49%) |
0.776 |
TNI (ng/ml, median, IQR) |
0.001 (0.000, 0.009) |
0.002 (0.001, 0.007) |
0.000 (0.000, 0.010) |
<0.001* |
BNP (pg/ml, median, IQR) |
18.30 (13.35, 49.20) |
19.20 (13.43, 59.38) |
17.40 (13.28, 37.83) |
0.182 |
AST (U/L, median, IQR) |
25.95 (21.87, 30.41) |
26.00 (22.18, 28.47) |
25.84 (21.22, 31.28) |
0.35 |
ALT (U/L, median, IQR) |
21.70 (17.20, 28.10) |
21.30 (17.35, 28.63) |
22.00 (17.08, 27.55) |
0.864 |
白蛋白(g/L, mean ± SD) |
43.17 ± 4.75 |
43.62 ± 5.02 |
42.64 ± 4.36 |
0.095 |
基线血糖(mmol/L, median, IQR) |
7.27 (5.86, 9.06) |
7.46 (6.33, 9.72) |
6.70 (5.51, 8.56) |
<0.001* |
尿素氮(mmol/L, mean ± SD) |
5.87 ± 1.70 |
6.07 ± 1.69 |
5.63 ± 1.69 |
0.036* |
肌酐(μmol/L, mean ± SD) |
71.10 ± 15.48 |
69.72 ± 14.36 |
72.75 ± 16.63 |
0.11 |
总胆红素(μmol/L, mean ± SD) |
12.46 ± 4.76 |
12.83 ± 5.03 |
12.03 ± 4.39 |
0.167 |
白细胞计数(109/L, mean ± SD) |
7.27 ± 1.95 |
7.49 ± 1.83 |
7.00 ± 2.07 |
0.039* |
血小板计数(109/L, mean ± SD) |
225.61 ± 53.43 |
229.73 ± 50.43 |
220.69 ± 56.64 |
0.168 |
C反应蛋白(mg/L, median, IQR) |
0.50 (0.00, 2.36) |
0.50 (0.00, 1.71) |
0.00 (0.00, 2.64) |
0.09 |
国际标准化比值(INR, mean ± SD) |
1.07 ± 0.10 |
1.08 ± 0.10 |
1.06 ± 0.10 |
0.098 |
纤维蛋白原(g/L, mean ± SD) |
2.96 ± 0.57 |
3.01 ± 0.59 |
2.90 ± 0.55 |
0.143 |
D2聚体(median, IQR) |
255.0 (210.0, 410.0) |
250.0 (207.5, 420.0) |
265.0 (220.0, 365.0) |
0.801 |
空腹血糖(ng/ml, median, IQR) |
5.28 (4.74, 6.67) |
5.36 (4.73, 6.82) |
5.28 (4.75, 6.29) |
0.434 |
甘油三酯(mmol/L, mean ± SD) |
1.15 ± 0.49 |
1.11 ± 0.42 |
1.20 ± 0.56 |
0.132 |
总胆固醇(mmol/L, mean ± SD) |
4.28 ± 1.21 |
4.43 ± 1.38 |
4.10 ± 0.97 |
0.02* |
HDL (mmol/L, mean ± SD) |
1.09 ± 0.24 |
1.09 ± 0.23 |
1.09 ± 0.24 |
0.955 |
LDL (mmol/L, mean ± SD) |
2.54 ± 0.94 |
2.66 ± 1.06 |
2.39 ± 0.74 |
0.014* |
LPA (mg/L, median, IQR) |
143.0 (64.0, 286.0) |
185.0 (62.3, 339.0) |
119.5 (64.0, 213.0) |
0.104 |
糖化血红蛋白(%, median, IQR) |
6.05 (5.60, 7.08) |
6.30 (5.60, 7.70) |
5.85 (5.40, 6.35) |
0.001* |
同型半胱氨酸(μmol/L, median, IQR) |
10.80 (9.46, 13.20) |
11.19 (9.89, 14.53) |
10.74 (9.32, 12.70) |
0.222 |
ACSL4_T1 (ng/ml, median, IQR) |
1.70 (1.20, 2.58) |
2.24 (1.64, 2.84) |
1.31 (0.93, 2.15) |
<0.001* |
ACSL4_T2 (ng/ml, median, IQR) |
1.49 (1.01, 2.44) |
1.65 (1.33, 2.15) |
1.31 (0.93, 2.15) |
0.021* |
铁蛋白_T1 (ng/ml, median, IQR) |
191.9 (106.05, 304.70) |
169.30 (105.35, 304.55) |
210.15 (112.85, 311.65) |
0.485 |
铁蛋白_T2 (ng/ml, median, IQR) |
196.55 (133.23, 299.13) |
182.8 (116.00, 279.73) |
210.15 (112.85, 311.65) |
0.65 |
缩写：TNI：高敏肌钙蛋白；BNP：心房脑钠肽；AST：谷草转氨酶；ALT：谷丙转氨酶；HDL：高密度脂蛋白；LDL：低密度脂蛋白；LPA：脂蛋白a；ACSL4：酰基辅酶a合酶。注：*P < 0.05。下表同。
(a) LAA型脑梗死组与对照组的ACSL4水平比较；(b) 不同功能结局的ACSL4水平比较；(c) 不同安全结局的ACSL4水平比较；(d) 不同斑块稳定性的ACSL4水平比较。注：*P < 0.05，**P < 0.01，***P < 0.001，****P < 0.0001。
Figure 1. Comparison of ACSL4 levels in different groups
图1. ACSL4水平在不同分组中的比较
(a) ACSL4_T1预测LAA型脑卒中发病情况的ROC曲线图；(b) ACSL4_T1、ACSL4_T2预测功能结局的ROC曲线图；(c) ACSL4差值预测安全结局的ROC曲线图；(d) ACSL4_T1、ACSL4_T2、ACSL4差值预测斑块稳定性的ROC曲线图。
Figure 2. ROC curves of ACSL4 for predicting different clinical outcomes
图2. ACSL4预测不同临床结局的ROC曲线图
3.3. ACSL4与大动脉粥样硬化型急性缺血性脑卒中严重程度的关系
观察到血清ACSL4水平与NIHSS评分(r = 0.378, P < 0.001)之间的关系(图3(a))，然后我们将LAA型脑梗死组分为轻度梗死组(NIHSS评分 ≤ 3分，n = 72)和重度梗死组(NIHSS评分 > 3分，n = 74)。与轻度梗死组(1.77 (1.63, 2.34))相比，重度梗死组(2.66 (2.01, 4.16))的血浆ACSL4水平更高(P < 0.001)，同时变化值更大(0.88 (0.58, 1.24) vs 0.37 (0.12, 0.79), P < 0.001) (图3(b))。
(a) 脑梗死组CXCL16与脑梗死严重程度的相关性研究；(b) 轻度(NIHSS评分 ≤ 3分)和重度(NIHSS 评分 > 3分)脑梗死组血浆ACSL4水平。注：****P < 0.0001。
Figure 3. The relationship between ACSL4 and severity in the LAA-AIS group
图3. 脑梗死组ACSL4与严重程度之间的关系
3.4. ACSL4与出院3个月后功能结局的情况
在患者出院3个月后，LAA型梗死组根据功能结局分为两组包括预后良好组(mRS评分 < 3分)和预后较差组(mRS评分 ≥ 3分)，分析患者一般资料(见表2)。共有62名患者出现较差的功能结局。预后较差的患者中，T1 (2.79 (2.44, 4.95) vs 1.77 (1.55, 2.30, P < 0.001)及T2 (1.94 (1.38, 3.93) vs 1.44 (1.03, 1.76)，P < 0.001)的ACSL4值均高于预后较好的患者(图1(b))。将两组患者的ACSL4变化值进行比较，预后较差的患者明显高于预后较好的患者(0.93 ± 0.58 vs 0.52 ± 0.41, P < 0.001) (图1(b))。此外，预后差组的年龄、冠心病史、饮酒史、基线NIHSS评分、TNI、BNP、BUN、WBC、INR、TG、LDL、糖化血红蛋白、同型半胱氨酸都具有统计学差异(P < 0.05)。其他临床数据两组间无统计学意义(P > 0.05)。
Table 2. Baseline data of patients with different functional outcomes
表2. 不同功能结局患者的基线资料
|
总人数(n = 146) |
预后差组(n = 62) |
预后好组(n = 84) |
P值 |
男性(例，%) |
90 (61.64%) |
42 (67.74%) |
48 (77.42%) |
0.193 |
年龄(岁，mean ± SD) |
64.78 ± 8.35 |
68.10 ± 6.29 |
62.33 ± 8.89 |
<0.001* |
高血压(例，%) |
104 (71.23%) |
48 (77.42%) |
56 (90.32%) |
0.156 |
糖尿病(例，%) |
60 (41.10%) |
20 (32.26%) |
40 (64.52%) |
0.062 |
高脂血症(例，%) |
50 (34.25%) |
24 (38.71%) |
26 (41.94%) |
0.329 |
冠心病(例，%) |
14 (9.59%) |
2 (3.23%) |
12 (19.35%) |
0.025* |
高尿酸血症(例，%) |
22 (15.07%) |
8 (12.90%) |
14 (22.58%) |
0.53 |
脑血管病(例，%) |
34 (23.29%) |
18 (29.03%) |
16 (25.80%) |
0.158 |
吸烟(例，%) |
48 (32.88%) |
22 (35.48%) |
26 (41.94%) |
0.565 |
饮酒(例，%) |
32 (21.92%) |
8 (12.90%) |
24 (38.71%) |
0.024* |
基线NIHSS评分(分，median，IQR) |
4.0 (2.0, 8.0) |
8.0 (5.0, 10.0) |
2.0 (1.0, 4.0) |
<0.001* |
TNI (ng/ml, median, IQR) |
0.002 (0.001, 0.007) |
0.004 (0.002, 0.011) |
0.002 (0.001, 0.006) |
0.013* |
BNP (pg/ml, median, IQR) |
19.20 (13.43, 59.38) |
32.70 (15.20, 101.60) |
17.65 (12.70, 44.10) |
0.003* |
AST (U/L, median, IQR) |
26.00 (22.18, 28.47) |
26.20 (22.72, 28.86) |
24.43 (21.13, 28.34) |
0.438 |
ALT (U/L, median, IQR) |
21.30 (17.35, 28.63) |
23.40 (18.60, 29.60) |
20.90 (16.70, 28.10) |
0.081 |
白蛋白(g/L, mean ± SD) |
43.62 ± 5.02 |
43.29 ± 5.41 |
43.86 ± 4.73 |
0.505 |
基线血糖(mmol/L, median, IQR) |
7.46 (6.33, 9.72) |
7.25 (6.00, 9.82) |
7.79 (6.57, 9.59) |
0.123 |
BUN (mmol/L, median, IQR) |
5.80 (5.03, 7.14) |
6.20 (5.13, 8.08) |
5.58 (4.68, 6.53) |
0.034* |
Cr (μmol/L, median, IQR) |
70.10 (58.68, 78.73) |
66.90 (56.10, 81.20) |
70.60 (61.50, 78.60) |
0.476 |
Tbil (μmol/L, mean ± SD) |
12.83 ± 5.03 |
12.61 ± 4.59 |
12.99 ± 5.36 |
0.659 |
WBC (109/L, mean ± SD) |
7.49 ± 1.83 |
8.07 ± 1.79 |
7.07 ± 1.75 |
0.001* |
PLT (109/L, median, IQR) |
224.00 (189.75, 259.25) |
210.00 (186.00, 272.00) |
224.00 (196.00, 259.00) |
0.248 |
C反应蛋白(mg/L, median, IQR) |
0.50 (0.00, 2.36) |
0.57 (0.00, 3.14) |
0.50 (0.50, 1.23) |
0.161 |
INR (mean ± SD) |
1.08 ± 0.10 |
1.12 ± 0.09 |
1.05 ± 0.11 |
<0.001* |
纤维蛋白原(g/L, mean ± SD) |
3.01 ± 0.59 |
3.06 ± 0.70 |
2.97 ± 0.51 |
0.461 |
D2聚体(median, IQR) |
255.0 (210.0, 410.0) |
250.0 (200.0, 460.0) |
250.0 (210.0, 380.0) |
0.414 |
空腹血糖(ng/ml, median, IQR) |
5.28 (4.74, 6.67) |
5.26 (4.60, 7.11) |
5.55 (4.82, 6.72) |
0.202 |
TG (mmol/L, median, IQR) |
1.10 (0.81, 1.46) |
0.97 (0.73, 1.35) |
1.22 (0.83, 1.50) |
0.041* |
TC (mmol/L, mean ± SD) |
4.43 ± 1.38 |
4.64 ± 1.51 |
4.29 ± 1.24 |
0.127 |
HDL (mmol/L, mean ± SD) |
1.09 ± 0.23 |
1.10 ± 0.23 |
1.08 ± 0.23 |
0.511 |
LDL (mmol/L, mean ± SD) |
2.66 ± 1.06 |
2.87 ± 1.20 |
2.51 ± 0.92 |
0.046* |
LPA (mg/L, median, IQR) |
143.0 (64.0, 286.0) |
192.0 (78.0, 286.0) |
122.5 (44.0, 352.0) |
0.181 |
糖化血红蛋白(%, median, IQR) |
6.05 (5.60, 7.08) |
6.10 (5.50, 6.50) |
6.50 (5.60, 8.60) |
0.006* |
同型半胱氨酸(μmol/L, median, IQR) |
10.80 (9.46, 13.20) |
11.46 (10.27, 15.49) |
10.59 (8.90, 13.40) |
0.037* |
ACSL4_T1 (ng/ml, median, IQR) |
1.70 (1.20, 2.58) |
2.79 (2.44, 4.95) |
1.77 (1.55, 2.30) |
<0.001* |
ACSL4_T2 (ng/ml, median, IQR) |
1.49 (1.01, 2.44) |
1.94 (1.38, 3.93) |
1.44 (1.03, 1.76) |
<0.001* |
铁蛋白_T1 (ng/ml, median, IQR) |
191.9 (106.05, 304.70) |
162.50 (124.40, 280.60) |
192.95 (101.80, 305.20) |
0.501 |
铁蛋白_T2 (ng/ml, median, IQR) |
196.55 (133.23, 299.13) |
196.50 (117.10, 286.80) |
168.30 (104.50, 278.80) |
0.3 |
ACSL4差值(ng/ml, mean ± SD) |
0.69 ± 0.53 |
0.93 ± 0.58 |
0.52 ± 0.41 |
<0.001* |
缩写：TNI：高敏肌钙蛋白；BNP：心房脑钠肽；AST：谷草转氨酶；ALT：谷丙转氨酶；HDL：高密度脂蛋白；LDL：低密度脂蛋白；LPA：脂蛋白a；ACSL4：酰基辅酶a合酶。
将其纳入二元logistics回归分析，单因素分析显示ACSL4_T1 (P < 0.001, OR: 2.983, 95% CI: 1.923~4.626)、ACSL4_T2 (P < 0.001, OR: 3.078, 95% CI: 1.907~4.968)、ACSL4变化值(P < 0.001, OR: 5.499, 95% CI: 2.546~11.877)均有显著意义(表3)。为避免三者的相互影响，我们将其分别纳入三个模型进行分析，结果显示ACSL4_T1 (P < 0.001, OR: 2.856, 95% CI: 1.667~4.893)、ACSL4_T2 (P < 0.001, OR: 4.715, 95% CI: 2.206~10.077)均有显著意义，而ACSL4变化值(P < 0.185)并无意义(表3)。
Table 3. Logistic regression analysis of prognostic risk factors
表3. 预后相关危险因素的logistics回归分析
|
预后相关危险因素的logistics回归分析 |
|
单因素 |
多因素model1 |
多因素model2 |
多因素model3 |
|
OR |
95% CI |
P值 |
OR |
95% CI |
P值 |
OR |
95% CI |
P值 |
OR |
95% CI |
P值 |
年龄 |
1.102 |
1.049~
1.157 |
<0.001* |
1.078 |
0.979~
1.187 |
0.124 |
1.066 |
0.963~
1.179 |
0.217 |
1.114 |
1.024~
1.212 |
0.012* |
冠心病史 |
0.2 |
0.043~
0.929 |
0.04* |
0.31 |
0.020~
4.767 |
0.401 |
0.323 |
0.021~
4.893 |
0.415 |
0.105 |
0.005~
2.134 |
0.143 |
饮酒史 |
0.37 |
0.154~
0.893 |
0.027* |
0.302 |
0.052~
1.759 |
0.183 |
0.198 |
0.030~
1.323 |
0.095 |
0.352 |
0.082~
1.508 |
0.16 |
基线NIHSS评分 |
1.482 |
1.297~
1.694 |
<0.001* |
1.428 |
1.183~
1.724 |
<0.001* |
1.511 |
1.236~
1.848 |
<0.001* |
1.487 |
1.225~
1.805 |
<0.001* |
BNP |
1.011 |
1.004~
1.017 |
0.001* |
1.019 |
1.008~
1.030 |
0.001* |
1.019 |
1.008~
1.031 |
0.001* |
1.012 |
1.005~
1.021 |
0.017* |
BUN |
1.256 |
1.027~
1.538 |
0.027* |
1.026 |
0.706~
1.490 |
0.894 |
1.139 |
0.761~
1.705 |
0.528 |
1.01 |
0.724~
1.410 |
0.953 |
WBC |
1.373 |
1.127~
1.673 |
0.002* |
1.598 |
1.093~
2.338 |
0.016* |
1.591 |
1.079~
2.346 |
0.19 |
1.554 |
1.108~
2.180 |
0.011* |
TG |
0.511 |
0.229~
1.139 |
0.101 |
/ |
/ |
/ |
/ |
/ |
/ |
/ |
/ |
/ |
LDL |
1.398 |
1.015~
1.925 |
0.04* |
2.233 |
1.128~
4.422 |
0.021* |
2.654 |
1.267~
5.561 |
0.01* |
1.526 |
0.898~
2.593 |
0.118 |
糖化血红蛋白 |
0.75 |
0.605~
0.931 |
0.009* |
0.759 |
0.478~
1.206 |
0.242 |
0.891 |
0.559~
1.421 |
0.628 |
0.766 |
0.508~
1.154 |
0.203 |
同型半胱氨酸 |
1.016 |
0.995~
1.037 |
0.145 |
/ |
/ |
/ |
/ |
/ |
/ |
/ |
/ |
/ |
ACSL4_T1 |
2.983 |
1.923~
4.626 |
<0.001* |
2.856 |
1.667~
4.893 |
<0.001* |
/ |
/ |
/ |
/ |
/ |
/ |
ACSL4_T2 |
3.078 |
1.907~
4.968 |
<0.001* |
/ |
/ |
/ |
4.715 |
2.206~
10.077 |
<0.001* |
/ |
/ |
/ |
ACSL4差值 |
5.499 |
2.546~
11.877 |
<0.001* |
/ |
/ |
/ |
/ |
/ |
/ |
2.146 |
0.693~
6.647 |
0.185 |
缩写：BNP：心房脑钠肽；AST：谷草转氨酶；ALT：谷丙转氨酶；HDL：高密度脂蛋白；LDL：低密度脂蛋白；LPA：脂蛋白a；ACSL4：酰基辅酶a合酶。
3.5. ACSL4与出院3个月后安全结局的情况
按照患者发病后3个月内是否发生血管事件(中风、TIA、心肌梗死或血管性死亡的复合事件)分组，分为并发症组和无并发症组。共有29名患者出现不良安全结局，有不良安全结局的患者ACSL4变化值(1.01 (0.55, 1.42) vs 0.54 (0.26, 0.84), P = 0.001)高于没有不良结局的患者(图1(c))，ACSL4_1 (2.79 (2.44, 4.95) vs 1.77 (1.55, 2.30), P = 0.071)与ACSL4_2 (2.79 (2.44, 4.95) vs 1.77 (1.55, 2.30), P = 0.926)均无意义。此外，仅有尿酸具有统计学意义(P = 0.045)，其他临床数据两组间无统计学意义(P > 0.05) (表4)。
纳入二元logistics回归分析，单因素分析显示，ACSL4变化值有显著意义(P = 0.002, OR: 3.216, 95% CI: 1.513~6.836) (表5)。将有关联的危险因素纳入多因素分析构建预测发生血管事件的预测模型，显示ACSL4变化值有显著意义(P = 0.003, OR: 3.212, 95% CI: 1.501~6.877) (表5)。
Table 4. Baseline data of patients with different safety outcomes
表4. 不同安全结局患者的基线数据
|
总人数(n = 146) |
并发症组(n = 29) |
无并发症组(n = 117) |
P值 |
男性(例，%) |
90 (61.64%) |
17 (58.60%) |
73 (62.40%) |
0.708 |
年龄(岁，mean ± SD) |
64.78 ± 8.35 |
66.86 ± 7.43 |
64.26 ± 8.50 |
0.134 |
高血压(例，%) |
104 (71.23%) |
19 (65.50%) |
85 (72.60%) |
0.448 |
糖尿病(例，%) |
60 (41.10%) |
14 (48.30%) |
46 (39.30%) |
0.38 |
高脂血症(例，%) |
50 (34.25%) |
11 (37.90%) |
39 (33.30%) |
0.64 |
冠心病(例，%) |
14 (9.59%) |
0 |
14 (12.00%) |
0.073 |
高尿酸血症(例，%) |
22 (15.07%) |
2 (6.90%) |
20 (17.10%) |
0.248 |
脑血管病(例，%) |
34 (23.29%) |
4 (13.80%) |
30 (25.60%) |
0.177 |
吸烟(例，%) |
48 (32.88%) |
10 (34.50%) |
38 (32.50%) |
0.837 |
饮酒(例，%) |
32 (21.92%) |
7 (24.10%) |
25 (21.40%) |
0.747 |
基线NIHSS评分(分，median，IQR) |
4.0 (2.0, 8.0) |
4.0 (1.5, 7.5) |
3.0 (2.0, 8.0) |
0.996 |
TNI (ng/ml, median, IQR) |
0.002 (0.001, 0.007) |
0.002 (0.001, 0.006) |
0.003 (0.001, 0.009) |
0.767 |
BNP (pg/ml, median, IQR) |
19.20 (13.43, 59.38) |
22.40 (12.50, 44.40) |
18.40 (13.65, 68.00) |
0.385 |
AST (U/L, median, IQR) |
26.00 (22.18, 28.47) |
24.20 (21.07, 31.10) |
25.06 (22.32, 28.31) |
0.776 |
ALT (U/L, median, IQR) |
21.30 (17.35, 28.63) |
18.85 (21.20, 28.15) |
16.75 (21.70, 29.60) |
0.787 |
白蛋白(g/L, mean ± SD) |
43.62 ± 5.02 |
43.54 ± 5.30 |
43.63 ± 4.98 |
0.929 |
基线血糖(mmol/L, median, IQR) |
7.46 (6.33, 9.72) |
6.79 (5.85, 11.50) |
7.63 (6.44, 9.64) |
0.415 |
BUN (mmol/L, median, IQR) |
5.80 (5.03, 7.14) |
6.53 (4.71, 7.40) |
5.72 (5.07, 7.00) |
0.31 |
Cr (μmol/L, mean ± SD) |
69.72 ± 14.36 |
67.44 ± 11.78 |
70.28 ± 14.93 |
0.342 |
Tbil (μmol/L, mean ± SD) |
12.83 ± 5.03 |
13.85 ± 5.60 |
12.57 ± 4.87 |
0.221 |
WBC (109/L, mean ± SD) |
7.49 ± 1.83 |
7.16 ± 1.44 |
7.58 ± 1.90 |
0.275 |
PLT (109/L, mean ± SD) |
229.73 ± 50.43 |
225.59 ± 50.88 |
231.00 ± 50.46 |
0.542 |
C反应蛋白(mg/L, median, IQR) |
0.50 (0.00, 2.36) |
0.50 (0.00, 2.71) |
0.50 (0.50, 1.49) |
0.566 |
INR (mean ± SD) |
1.08 ± 0.10 |
1.07 ± 0.09 |
1.08 ± 0.11 |
0.464 |
纤维蛋白原(g/L, mean ± SD) |
3.01 ± 0.59 |
2.94 ± 0.56 |
3.03 ± 0.60 |
0.478 |
D2聚体(median, IQR) |
255.0 (210.0, 410.0) |
270.0 (170.0, 345.0) |
250.0 (215.0, 420.0) |
0.183 |
空腹血糖(ng/ml, median, IQR) |
5.28 (4.74, 6.67) |
5.09 (4.70, 6.57) |
5.42 (4.76, 7.11) |
0.388 |
TG (mmol/L, mean ± SD) |
1.11 ± 0.42 |
1.07 ± 0.33 |
1.12 ± 0.44 |
0.534 |
TC (mmol/L, mean ± SD) |
4.43 ± 1.38 |
4.87 ± 1.44 |
4.33 ± 1.33 |
0.054 |
HDL (mmol/L, mean ± SD) |
1.09 ± 0.23 |
1.11 ± 0.23 |
1.08 ± 0.23 |
0.706 |
LDL (mmol/L, mean ± SD) |
2.66 ± 1.06 |
2.99 ± 1.11 |
2.58 ± 1.03 |
0.059 |
LPA (mg/L, median, IQR) |
143.0 (64.0, 286.0) |
225.0 (64.0, 353.0) |
184.0 (60.5, 316.0) |
0.495 |
糖化血红蛋白(%, median, IQR) |
6.05 (5.60, 7.08) |
6.40 (5.85, 7.65) |
6.30 (5.60, 7.80) |
0.572 |
同型半胱氨酸(μmol/L, median, IQR) |
10.80 (9.46, 13.20) |
10.70 (9.46, 12.89) |
11.30 (9.90, 14.91) |
0.776 |
尿酸(μmol/L, mean ± SD) |
363.85 ± 72.43 |
387.96 ± 59.05 |
357.88 ± 74.39 |
0.045* |
ACSL4_T1 (ng/ml, median, IQR) |
1.70 (1.20, 2.58) |
2.48 (1.90, 3.68) |
2.07 (1.64, 2.69) |
0.071 |
ACSL4_T2 (ng/ml, median, IQR) |
1.49 (1.01, 2.44) |
1.57 (1.15, 2.45) |
1.65 (1.34, 1.99) |
0.926 |
铁蛋白_T1 (ng/ml, median, IQR) |
191.9 (106.05, 304.70) |
192.60 (132.80, 257.85) |
164.40 (104.30, 305.20) |
0.992 |
铁蛋白_T2 (ng/ml, median, IQR) |
196.55 (133.23, 299.13) |
182.80 (133.10, 242.30) |
182.80 (110.10, 284.65) |
0.918 |
ACSL4差值(ng/ml, mean ± SD) |
0.69 ± 0.53 |
0.97 ± 0.62 |
0.62 ± 0.48 |
0.005* |
缩写：TNI：高敏肌钙蛋白；BNP：心房脑钠肽；AST：谷草转氨酶；ALT：谷丙转氨酶；HDL：高密度脂蛋白；LDL：低密度脂蛋白；LPA：脂蛋白a；ACSL4：酰基辅酶a合酶。
Table 5. Logistics regression analysis of risk factors related to safety outcomes
表5. 安全结局相关危险因素的logistics回归分析
|
单因素 |
多因素 |
|
OR |
95% CI |
P值 |
OR |
95% CI |
P值 |
尿酸 |
1.006 |
1.000~1.012 |
0.048* |
1.006 |
0.999~1.013 |
0.055 |
ACSL4差值 |
3.216 |
1.513~6.836 |
0.002* |
3.212 |
1.501~6.877 |
0.003* |
3.6. ACSL4与颈动脉斑块稳定性的情况
按照患者的颈动脉斑块稳定性分组，分为斑块稳定组和斑块不稳定组。共有65名患者斑块稳定性较差，斑块稳定性差的患者ACSL4_1 (1.83 (1.44, 2.44) vs 2.59 (1.80, 3.94), P < 0.001)、ACSL4_2 (1.35 (0.88, 1.84) vs 1.84 (1.44, 3.38), P < 0.001)、ACSL4变化值(0.80 (0.31, 1.20) vs 0.60 (0.18, 0.79), P = 0.012)均高于斑块稳定性好的患者(图1(d))。此外，患者的冠心病病史(P = 0.033)与脑血管病病史(P = 0.005)均有差异，其余临床数据两组间无统计学意义(表6)。
Table 6. Baseline data of patients with different plaque stabilities
表6. 不同斑块稳定性患者的基线数据
|
总人数(n = 146) |
斑块不稳定组(n = 65) |
斑块稳定组(n = 81) |
P值 |
男性(例，%) |
90 (61.64%) |
44 (67.7) |
46 (56.8%) |
0.178 |
年龄(岁，median，IQR) |
66.00 (60.00, 71.25) |
66.00 (55.00, 72.00) |
67.00 (63.00, 71.00) |
0.183 |
高血压(例，%) |
104 (71.23%) |
49 (75.4%) |
55 (67.9%) |
0.321 |
糖尿病(例，%) |
60 (41.10%) |
28 (43.1%) |
32 (39.5%) |
0.663 |
高脂血症(例，%) |
50 (34.25%) |
24 (36.9%) |
26 (32.1%) |
0.542 |
冠心病(例，%) |
14 (9.59%) |
10 (15.4%) |
4 (4.9%) |
0.033* |
高尿酸血症(例，%) |
22 (15.07%) |
6 (9.2%) |
16 (19.8%) |
0.307 |
脑血管病(例，%) |
34 (23.29%) |
8 (12.3%) |
26 (32.1%) |
0.005* |
吸烟(例，%) |
48 (32.88%) |
26 (40.0%) |
22 (27.2%) |
0.101 |
饮酒(例，%) |
32 (21.92%) |
16 (19.8%) |
16 (24.6%) |
0.48 |
基线NIHSS评分(分，median，IQR) |
4.0 (2.0, 8.0) |
2.0 (1.5, 8.0) |
4.0 (2.0, 7.0) |
0.557 |
TNI (ng/ml, median, IQR) |
0.002 (0.001, 0.007) |
0.004 (0.001, 0.010) |
0.002 (0.001, 0.006) |
0.193 |
BNP (pg/ml, median, IQR) |
19.20 (13.43, 59.38) |
22.40 (12.30, 77.10) |
19.20 (13.80, 56.00) |
0.981 |
AST (U/L, median, IQR) |
26.00 (22.18, 28.47) |
24.20 (21.71, 28.34) |
26.20 (22.63, 28.86) |
0.345 |
ALT (U/L, median, IQR) |
21.30 (17.35, 28.63) |
21.20 (17.00, 27.50) |
22.50 (18.15, 29.60) |
0.325 |
白蛋白(g/L, mean ± SD) |
43.62 ± 5.02 |
43.54 ± 5.53 |
43.68 ± 4.61 |
0.867 |
基线血糖(mmol/L, median, IQR) |
7.46 (6.33, 9.72) |
7.46 (6.28, 9.76) |
7.56 (6.45, 9.80) |
0.576 |
BUN (mmol/L, median, IQR) |
5.80 (5.03, 7.14) |
5.80 (5.15, 6.83) |
5.73 (4.45, 7.40) |
0.906 |
Cr (μmol/L, median, IQR) |
70.10 (58.68, 78.73) |
72.00 (62.10, 78.85) |
66.07 (56.20, 79.65) |
0.241 |
Tbil (μmol/L, mean ± SD) |
12.83 ± 5.03 |
13.40 ± 5.19 |
12.37 ± 4.88 |
0.221 |
WBC (109/L, mean ± SD) |
7.49 ± 1.83 |
7.74 ± 2.02 |
7.30 ± 1.65 |
0.13 |
PLT (109/L, median, IQR) |
224.00 (189.75, 259.25) |
224.00 (190.00, 264.00) |
221.00 (187.50, 258.00) |
0.738 |
C反应蛋白(mg/L, median, IQR) |
0.50 (0.00, 2.36) |
0.50 (0.00, 2.24) |
0.51 (0.25, 1.45) |
0.876 |
INR (mean ± SD) |
1.08 ± 0.10 |
1.08 ± 0.11 |
1.08 ± 0.10 |
0.681 |
纤维蛋白原(g/L, mean ± SD) |
3.01 ± 0.59 |
2.95 ± 0.61 |
3.06 ± 0.58 |
0.306 |
D2聚体(median, IQR) |
255.0 (210.0, 410.0) |
260.0 (200.0, 460.0) |
250.0 (215.0, 400.0) |
0.717 |
空腹血糖(ng/ml, median, IQR) |
5.28 (4.74, 6.67) |
5.13 (4.70, 6.92) |
5.50 (4.82, 6.90) |
0.565 |
TG (mmol/L, median, IQR) |
1.10 (0.81, 1.46) |
1.10 (0.81, 1.47) |
1.12 (0.78, 1.46) |
0.89 |
TC (mmol/L, mean ± SD) |
4.43 ± 1.38 |
4.35 ± 1.21 |
4.50 ± 1.49 |
0.476 |
HDL (mmol/L, mean ± SD) |
1.09 ± 0.23 |
1.09 ± 0.20 |
1.09 ± 0.25 |
0.981 |
LDL (mmol/L, mean ± SD) |
2.66 ± 1.06 |
2.62 ± 0.96 |
2.69 ± 1.13 |
0.68 |
LPA (mg/L, median, IQR) |
143.0 (64.0, 286.0) |
189.0 (74.0, 365.0) |
157.0 (54.0, 285.0) |
0.089 |
糖化血红蛋白(%, median, IQR) |
6.05 (5.60, 7.08) |
6.40 (5.60, 8.35) |
6.30 (5.60, 7.80) |
0.57 |
同型半胱氨酸(μmol/L, median, IQR) |
10.80 (9.46, 13.20) |
11.50 (10.26, 13.35) |
10.50 (8.80, 15.30) |
0.281 |
尿酸(μmol/L, mean ± SD) |
363.85 ± 72.43 |
357.90 ± 73.22 |
368.63 ± 71.88 |
0.375 |
ACSL4_T1 (ng/ml, median, IQR) |
1.70 (1.20, 2.58) |
1.83 (1.44, 2.44) |
2.59 (1.80, 3.94) |
<0.001* |
ACSL4_T2 (ng/ml, median, IQR) |
1.49 (1.01, 2.44) |
1.35 (0.88, 1.84) |
1.84 (1.44, 3.38) |
<0.001* |
铁蛋白_T1 (ng/ml, median, IQR) |
191.9 (106.05, 304.70) |
194.80 (132.80, 304.60) |
160.70 (104.30, 298.40) |
0.291 |
铁蛋白_T2 (ng/ml, median, IQR) |
196.55 (133.23, 299.13) |
203.90 (139.20, 303.20) |
180.00 (104.50, 250.20) |
0.125 |
ACSL4差值(ng/ml, mean ± SD) |
0.69 ± 0.53 |
0.56 ± 0.42 |
0.80 ± 0.58 |
0.012* |
缩写：TNI：高敏肌钙蛋白；BNP：心房脑钠肽；AST：谷草转氨酶；ALT：谷丙转氨酶；HDL：高密度脂蛋白；LDL：低密度脂蛋白；LPA：脂蛋白a；ACSL4：酰基辅酶a合酶。
将其纳入二元logistics回归分析显示，T1 (P < 0.001, OR: 0.388, 95% CI: 0.251~0.601)、T2 (P < 0.001, OR: 0.255, 95% CI: 0.138~0.470)以及ACSL4变化值(P = 0.007, OR: 0.384, 95% CI: 0.192~0.768)有显著意义(表7)。将有关联的危险因素分别与T1、T2测定的ACSL4浓度以及变化值纳入多因素分析构建斑块稳定性差的预测模型，显示T1 (P < 0.001, OR: 0.384, 95% CI: 0.239~0.618)、T2 (P < 0.001, OR: 0.256, 95% CI: 0.135~0.486)及变化值(P = 0.01, OR: 0.383, 95% CI: 0.184~0.796)均有显著意义(表7)。
Table 7. Logistic regression analysis of risk factors related to plaque stability
表7. 斑块稳定性相关危险因素的logistics回归分析
|
单因素 |
多因素model1 |
多因素model2 |
多因素model3 |
|
OR |
95% CI |
P值 |
OR |
95% CI |
P值 |
OR |
95% CI |
P值 |
OR |
95% CI |
P值 |
冠心病 |
3.5 |
1.044~
11.738 |
0.042* |
4.495 |
1.111~
18.189 |
0.035* |
4.568 |
1.089~
19.153 |
0.038* |
5.169 |
1.338~
19.974 |
0.017* |
脑血管病 |
0.297 |
0.124~
0.712 |
0.007* |
0.207 |
0.073~
0.585 |
0.003* |
0.211 |
0.075~
0.598 |
0.003* |
0.21 |
0.078~
0.569 |
0.002* |
ACSL4-1 |
0.388 |
0.251~
0.601 |
<0.001* |
0.384 |
0.239~
0.618 |
< 0.001* |
/ |
/ |
/ |
/ |
/ |
/ |
ACSL4-2 |
0.255 |
0.138~
0.470 |
<0.001* |
/ |
/ |
/ |
0.256 |
0.135~
0.486 |
<0.001* |
/ |
/ |
/ |
ACSL4差值 |
0.384 |
0.192~
0.768 |
0.007* |
/ |
/ |
/ |
/ |
/ |
/ |
0.383 |
0.184~
0.796 |
0.01* |
4. 讨论
在本研究中，首次在临床患者中检测血浆ACSL4水平以预测LAA型脑梗死的风险，并在患者发病不同时期分别检测血浆ACSL4浓度及其变化趋势与患者相关临床结局的关系。研究结果表明，LAA型脑梗死患者的血浆ACSL4浓度升高，ACSL4是LAA型脑梗死的独立危险因素，且与脑卒中患者的预后密切相关，临床功能结局、安全结局较差的患者T1与T2的血浆ACSL4浓度变化较大，颈动脉斑块稳定性较差的患者ACSL4浓度同样存在统计学意义。
目前的研究表明，ACSL4是铁死亡的关键生物标志物之一[6] [18]。铁死亡是一种新的细胞死亡模式，在多种疾病中起关键作用，包括肿瘤、心血管疾病、肾损伤等[7]-[10]。在神经系统疾病中同样起关键作用，在创伤性脑损伤中，多项实验证明脂质过氧化介导的损伤与脑损伤有关，ACSL4高度表达，使用铁死亡抑制剂后可以抑制铁积累、神经元变性并减少脑损伤[19]。阿尔茨海默患者闹钟Aβ的异常折叠和聚集可能与铁死亡中的脂质过氧化有关[20]，在帕金森病中，ACSL4通过调节花生四烯酸(AA)代谢影响α-突触核蛋白形成路易体影响帕金森病的严重程度[16]。
同样的，目前认为，铁死亡是缺血性脑卒中的重要机制之一[21]。铁死亡抑制剂可以预防小鼠中风引起的脑缺血再灌注损伤[22]。Cui等人的研究也表明了ACSL4在小鼠短暂性大脑中动脉闭塞后再灌注的时间表达模式。在局灶性缺血的早期阶段，ACSL4的表达下调[23]。缺氧诱导因子1-α (HIF-1α)介导的氧和葡萄糖剥夺(OGD)后ACSL4表达降低，敲低ACSL4可减轻缺血性脑损伤，而ACSL4过表达可加剧缺血性脑损伤。Chen等人在同样的小鼠模型中用罗格列酮(RSG)抑制ACSL4后，GPX4的减少大大减弱。脑卒中后72 h神经功能明显改善，脑梗死体积减少，表明抑制ACSL4可以通过抑制铁死亡来促进卒中后神经功能的恢复[15]。Tuo等人也发现，在I/R期间，ACSL4的还原可能是翻译后修饰的结果。他们还发现ACSL4可以介导凝血酶细胞毒性，ACSL4抑制剂吡格列酮(PIO)可以阻断凝血酶细胞毒性。结果表明，凝血酶可能通过促进ACSL4依赖性铁死亡导致神经元细胞死亡，而ACSL4的减少可能有助于抑制凝血酶诱导的铁死亡[24]。这些研究表明，ACSL4通过影响脂质过氧化调控铁死亡进程，进一步影响缺血性卒中。
但是在缺血性卒中方面暂无相关临床研究。因此，我们通过对LAA型脑梗死患者的临床数据、血液样本、颈动脉斑块进行分析，研究ACSL4与大动脉粥样硬化型脑卒中之间的关系，并进一步研究ACSL4与LAA型脑梗死患者出院3个月后的功能结局、安全结局以及颈动脉粥样硬化斑块稳定性之间的关系，建立了一个ACSL4相关的预测模型，用于预测脑卒中和神经功能恢复。
ACSL4参与铁死亡进程中的脂质过氧化，促进AA和其他多不饱和脂肪酸氧化，诱导细胞死亡[25]。相关的实验研究表明，ACSL4通过调节神经元细胞的铁死亡进程造成脑损伤[13]。同时发现ACSL4-deficient cells对铁死亡具有抵抗性，在mcao小鼠中应用铁死亡抑制剂后，脑损伤有显著改善[16]。这与我们的研究结果相符，在脑梗死发病初期，患者的血浆ACSL4水平对比健康对照组有显著升高，梗死患者中病情重、预后差的患者的血浆ACSL4水平波动明显且浓度居高不下。
AA代谢和cox-2表达调控是动脉粥样硬化斑块及血栓形成的关键因素。ACSL4能够重塑细胞膜的磷脂组成，调节类固醇生成，并平衡类花生酸生物合成，特异性地将AA和AdA酯化成PE提高细胞对铁死亡的敏感性[26]。目前有学者认为AS期间铁积累增加导致的铁超载触发活性氧(ROS)产生并刺激单核细胞募集，导致血管氧化应激和斑块形成，并在ApoE小鼠上证实了抑制铁死亡进程对动脉粥样硬化斑块的治疗作用[27]，部分学者认为ACSL4通过TLR4/PTGS2途径在动脉粥样硬化斑块中起调节作用，并检测了颈动脉粥样硬化患者的斑块及血液中的基因表达，但对于ACSL4是否参与调控斑块形成未能得出有效结论。我们猜测这可能是因为他们研究纳入的人群是无症状颈动脉粥样硬化的患者[28] [29]。我们将LAA型脑梗死患者根据有无大动脉闭塞以及颈动脉斑块稳定性分别分组进行统计，有大动脉闭塞的患者血浆ACSL4水平明显高于无大动脉闭塞的患者，斑块稳定性差的患者血浆ACSL4水平明显高于斑块稳定性好的患者。
本研究仍存在一些局限性。首先，这是一项单中心、样本量有限的研究。其次，排除标准会导致部分重症病人未能引入，导致病例存在选择偏倚。第三，我们未能追踪患者颈动脉斑块的数据变化，如果能够长期追踪患者的临床结局与安全结局，这可能更好地帮助我们确定ACSL4的临床意义。
5. 结论
本研究通过对患者的血浆样本和临床资料进行分析，研究了ACSL4在大动脉粥样硬化型脑卒中患者及健康对照组中的表达差异，以及ACSL4大动脉粥样硬化型脑卒中患者的90天功能结局、安全结局与颈动脉粥样硬化斑块稳定性的关系。主要结论如下：
1) 大动脉粥样硬化型急性缺血性脑卒中患者血浆ACSL4水平升高，可作为大动脉粥样硬化型急性缺血性脑卒中的独立危险因素
2) 血浆ACSL4水平与患者较差的90 d功能结局及颈动脉斑块稳定性呈正相关关系，血浆ACSL4变化水平较大的患者导致较差的90 d安全结局及颈动脉斑块稳定性。
致 谢
感谢马爱军教授给予的指导及青岛大学附属医院神经内科给予的帮助。
基金项目
本项研究获得国家自然科学基金面上项目：82371331、81971111的支持。
伦理说明
本研究经青岛大学附属医院伦理委员会批准(伦理批件号：QYFYWZLL30094)。
NOTES
*第一作者。
#通讯作者。