1. 引言
舌下神经麻痹是一种临床罕见病，其病因较多，常见的包括肿瘤、放射、感染、血管压迫、外伤等[1]。本病主要表现为同侧舌肌瘫痪及萎缩，伸舌时舌尖偏向患侧，可伴感觉障碍等症状。而现代医学常予以皮质类固醇激素冲击或营养神经治疗，但目前尚无特效治疗。
2. 病案
患者，女，38岁，主诉“舌体活动不灵1周”于我科就诊。患者于1周前与家人争吵后自觉舌体活动不灵，出现伸舌左偏，伴舌体麻木，语速表达正常，曾就诊于当地医院，未明确诊断。为进一步治疗遂就诊于我院，现患者见伸舌左偏，左侧舌肌萎缩伴舌体麻木、活动不灵，语速表达正常，稍有吐字不清，无吞咽困难，无饮水呛咳，纳眠差，二便利，舌质暗，苔薄白，脉象弦滑。否认其他重大内外科疾病史及慢性病病史，否认感染史，无头面部外伤史，无类似疾病家族史。查体：伸舌左偏，左侧舌肌萎缩，稍有吐字不清，无吞咽困难，无饮水呛咳，双侧软腭对称，悬雍垂居中，双侧咽反射存在，无口面歪斜，双眼可闭合，鼻唇沟对称，无味觉减退，左耳后乳突区未及压痛，其余面部感觉无异常。四肢肌张力正常，各项生理反射正常，病理征未引出。辅助检査：颅脑MRI示：未见明显异常。中医诊断：舌痿(风痰阻络证)；西医诊断：孤立性舌下神经麻痹。治则：调神通阳，祛风化痰。针刺治疗取穴：① 调神通阳：百会、四神聪(左、右)、印堂、水沟、太阳；② 祛风化痰：廉泉、风池、完骨、中脘、天枢、阳陵泉、足三里、丰隆、太溪、太冲。操作方法：嘱患者取坐位，医者双手及各穴位均以75%酒精进行常规消毒，使用0.35 mm × 40 mm规格毫针。百会向左侧曲鬓方向斜刺0.8~1.0寸，左、右神聪向左侧悬厘方向斜刺0.8~1.0寸，双侧太阳向下斜刺0.5~0.8寸，进针得气后均以每分钟200次快速捻转2分钟；印堂向下平刺0.3~0.5寸；水沟向左侧斜刺0.3~0.5寸，施以雀啄法至患者感觉眼球周围湿润甚至流泪为宜；双侧风池、完骨向鼻尖方向进针0.8~1.0寸，合谷直刺0.5~0.8寸，阳陵泉向阴陵泉方向透刺约1.2~1.5寸，丰隆直刺1~1.5寸，太冲直刺0.5~0.8寸，以上穴位进针得气后施以捻转泻法1分钟；廉泉向舌根部直刺1~1.5寸，施以捻转泻法1分钟后出针。其余穴位进针得气后均施以平补平泻手法。除廉泉外，其余穴位留针50分钟，每日针刺1次，每周针刺6天。
治疗两周后，患者伸舌居中，舌体麻木感明显改善，未见舌肌萎缩，再继续治疗3天患者无其他不适后结束治疗。治疗结束1月后回访，患者病情稳定未再复发。
3. 按语
舌下神经麻痹病因多种多样，肿瘤是最常见的原因[2]，但血管病变[3]、感染[4]、创伤等也会导致神经损伤。舌下神经核作为躯体运动核团，位于延髓内的舌下神经三角深面。其神经元换元后发出的轴突组成舌下神经纤维，经延髓腹外侧沟出脑。随后，该神经纤维束穿经舌下神经管出颅。在颅外段，舌下神经沿迷走神经下神经节背侧，于颈内静脉与颈内动脉之间垂直下行，至颈总动脉分叉处前方转向内侧，跨越舌骨大角上缘，穿入舌肌实质，支配颏舌肌、舌骨舌肌等舌内、外肌。在舌下神经走行通路上的病变皆可致本病[5]。结合本病患者相关检查，排除颅内病变，可考虑为孤立性舌下神经麻痹。现代医学对于本病常无特效治疗方法。相关研究发现，颅内中枢神经递质(5-HT)可兴奋舌下神经核并使其发出冲动支配颏舌肌活动[6]。且在临床试验中也发现针灸可提高患者血清中5-HT表达水平[7]。故从针灸治疗本病或可获得奇效。舌痿的病因病机可大致归为三方面：其一，心火炽盛，源于情志郁怒、饮食失宜，致使津液受灼，阴液匮乏，心阴亏虚又加剧火势，心开窍于舌，引发舌体异常；其二，肝风内动，脾失健运而生痰浊，风痰裹挟阻滞舌部经络，气血不畅，出现舌气不充之态；其三，久病缠绵，心气渐虚，无力推动气血，久则瘀血内生，加之津液输布失常，痰瘀互结，舌脉失于濡养，致舌体萎缩。而本病患者素体脾胃虚弱，痰浊内生，情志不舒后内生肝风，肝风引动痰浊阻于经络，而致气血运行不畅，筋脉失养发为本病。故当以调神通阳，祛风化痰作为治则来治疗本病。
《医学入门》有载：“脑者，元神之府，神气之所出焉”，神统摄五脏六腑、经络气血，维系机体阴阳平衡，神之盛衰关乎疾病转归。《灵枢·本神》云：“凡刺之本，必先本于神”，此为针刺疗法的精髓。故在本病临床施治时，以头部腧穴为枢，因头乃诸阳之会，督脉贯脊属脑，膀胱经“从巅入络脑”，胆经“上抵头角”，针刺百会、四神聪、风池等穴可直入脑络，通脑醒神；以阳经脉络为用，借其通阳化气之效调和神机，以达调神导气、通经活络之效。督脉为总督一身之阳经，司神志调节之职。太阳经主开阖、化气行水；少阳经主枢机，其气升发则诸阳升腾；阳明经多气多血，更因“治痿独取阳明”之论，凸显其气血生化之源的重要地位。故于头部取督脉以调神通窍，合三阳经通阳达表，兼以调和脾胃、培补后天，佐以祛风化痰之法，使阳气得通、气血得养、痰瘀得化，终达阴平阳秘、诸病乃愈之效。
头针以“百会透曲鬓”为主导，取百会穴居于巅顶，为督脉与诸阳经交会之处，可升举清阳、通调脑髓；曲鬓穴隶属足少阳胆经，能疏泄肝胆、清利头目。此一针透刺之法，巧妙贯穿督脉、足太阳膀胱经及足少阳胆经，实现一针过双经双穴乃至多经之效，扩大了腧穴的治疗区域。同时，此法巧妙规避颅骨曲度之碍[8]，通过手法催气，实现“气至病所”，正如《金针赋》“气速至而速效，气迟至而不治”，较之一针一穴之常规刺法，更能彰显经络气血协同共振之效。在解剖位置上，“百会透曲鬓”针刺法的刺激区可穿过运动区、感觉区等诸多大脑皮层功能定位分区，可在纠正血流紊乱、改善循环以及治疗运动障碍等方面发挥治疗作用。在面部再配以水沟、印堂、太阳等调神常用穴位，共同协同作用以调节阴阳气血疏布而调脏腑醒元神、疏通经络气机。
廉泉穴为任脉、阴维脉之会，李时珍在《奇经八脉考》中补充到：“任脉者……至咽喉……入目络舌”，任脉循行到咽喉部。同时，《铜人腧穴针灸图经》指出，廉泉治疗“口噤，舌根急缩，下食难”。故针刺该穴可治疗舌之病变，改善舌体活动度[9]。脏腑十二经之气化皆需借助肝胆之气化的鼓舞，因此选取作为胆经的风池穴。现代研究表明，针刺风池穴的作用机制可能与改善大脑后循环供血、降低氧化损伤，以及调节与血管收缩相关的信号通路递质等有关[10]。其作为祛风要穴，又是足少阳胆经与阳维脉的交会穴，胆经循头侧、主疏泄气机，阳维脉维系诸阳经、主一身之表，二者相合，可发挥祛风散邪、活络舒筋的效用。阳陵泉在胆经上，又称为“筋会”，刺之向阴陵泉方向透刺，在舒筋柔筋的同时又可祛湿[11]，并与祛痰要穴丰隆相配，共奏祛湿化痰之功。合谷配太冲，以开四关，起平息肝风、通经活络、调和气血之效[12]。太溪属足少阴肾经，《灵枢》云：“肾足少阴之脉……循喉咙，挟舌本”，通过经脉循行，主治所及，且太溪为肾经原穴，能通调脏腑气血，故针刺太溪以治疗舌痿。太溪与太冲相配，滋水涵木，以平息肝风。《素问·阴阳类论》有云：“阳明者……行气于三阳”，因此取胃经之足三里、天枢、丰隆等穴，以选取阳明经进行调神通阳针刺法治疗痿证在临床应用中较为常见[13]，效果较好。结合本病患者平素脾胃虚弱的情况，选取中脘、天枢、足三里促进消化以化生气血、调和脾胃。诸穴合用，使气血调和，共奏调神通阳、祛风化痰、通经活络、调畅气血之功，故舌病乃止。
综上，针刺治疗本病疗效显著，运用调神通阳针刺法治疗本病以期为临床提供相关应用。但临床此病罕见还需辨证使用，且此病病因复杂多样，临床医师需完善相关检查以明确病因。
NOTES
*通讯作者。