摘要: 糖尿病足属中医学“脱疽”、“血痹”范畴，其核心病机为正气亏虚、痰瘀阻络。本文基于“诸痛痒疮，皆属于心”的理论内涵，阐释其与糖尿病足形成的关系。并基于此理论，从心出发，配合辨证论治，来探析针灸治疗糖尿病足，为临床治疗DF的针灸方案提供思路。
Abstract: Diabetic foot falls under the categories of “Tuoju” (gangrenous swelling of the extremities) and “Xuebi” (blood obstruction syndrome) in traditional Chinese medicine (TCM). Its core pathogenesis is characterized by deficiency of vital qi and blockage of collaterals by phlegm and blood stasis. Based on the theoretical connotation of “All Pains, Itching, and Sores Are Related to the Heart”, this paper interprets the relationship between this theory and the formation of diabetic foot. Furthermore, based on this theory, starting from the perspective of the heart and combined with syndrome differentiation and treatment, this paper explores the application of acupuncture and moxibustion in treating diabetic foot, aiming to provide ideas for clinical acupuncture and moxibustion protocols in the treatment of DF.
1. 引言
糖尿病足(Diabetic Foot, DF)是糖尿病的严重并发症，糖尿病患者足部血管、神经病变后，导致足部血供不足，进而出现溃烂、皮温下降等表现。DFU发病率不断提高，若未经有效治疗，会导致症状加重，溃疡面积扩大，进而影响骨骼及肌肉，导致组织坏死，严重者导致截肢，影响患者正常生活[1]。
中医称为脱疽。目前，西医治疗糖尿病足溃疡的方法有恢复血管灌注法、控制感染法、足部减压法、清创术、截肢术等[1] [2]。而中医学利用中医药内外同治方法在治疗糖尿病足溃疡上具有独特优势，尤其在针灸方面，有研究[3]表明，采用针灸治疗糖尿病足有效率达到92.50%。《黄帝内经》提出“诸痛痒疮，皆属于心”理论，其中“疮”的范围广泛，“肺痈、肠痈、臁疮、脱疽”皆归于其中。“诸痛痒疮，皆属于心”，可理解为一切痛、痒、疮诸证都是由心的病变所致[4]。本研究以《黄帝内经素问·至真要大论》中这一重要论述为理论基础，深入探讨糖尿病足治疗过程中的腧穴选择规律。
2. 对于“诸痛痒疮，皆属于心”的认识
《素问·至真要大论》所载病机十九条中“诸痛痒疮，皆属于心”这一经典论述，历代医家对其内涵存在三种主要阐释：首先，以金代著名医家刘完素为代表的学者在《素问玄机原病式·六气为病》中明确提出“诸痛痒疮，皆属心火”的观点，其核心在于强调心作为君火之脏对荣血的主宰作用，将“心”具体阐释为“心火”这一病理概念，痛痒疮疡的红肿热痛等症，本质是心火(或火热之邪)亢盛的病理表现。明代医家张景岳于《类经》中对此作出深入阐发，指出“热邪炽盛则致疮疡疼痛，热势轻微则引发瘙痒”，并基于五行理论分析认为“心属火脏，其气化热，因而疮疡之证皆可归因于心火为惠”[5]。清代高士宗在《素问直解》中提出“心火互易说”，主张“心与火二字互倒”。其二，基于“心主神明”的理论框架，部分学者着重探讨了痛觉感知与心神调控之间的内在联系。《素问·灵兰秘典论》明确指出：“心者，君主之官也，神明出焉”，这一经典论述确立了心脏在人体感知与认知活动中的核心地位。明代著名哲学家王守仁[6]在《传习录》中进一步阐释：“心非血肉之躯，凡具知觉者皆为心，如耳目司视听，手足感痛痒，此类知觉皆属心之范畴”，从而将传统中医“心”的概念由解剖学实体延伸至精神感知领域。中医学理论体系强调，尽管痛痒症状表现为局部体征，但其感知与辨识依赖心神的主导作用。若心神失用，则可能出现痛觉迟钝或异常(如麻木、感觉过敏)，体现了“神统形”的整体观。其三，从脏腑功能角度，“心主血脉”的理论被用于阐释痛痒疮疡的发生机制。《灵枢·决气》云：“壅遏营气，令无所避，是谓脉”[7]。脉道通利则血行顺畅，因此心气足，血液充盈，脉道顺畅，血液营养全身，环周不休。心气不足则无力推动血液，营血瘀滞，郁久化热，致不通则痛。心主血，心气不足，无以生血而致气血两虚，不荣则痛。中医认为心不仅仅是一个实体，更涵盖精神层面，形神合一是谓心也。
3. “诸痛痒疮，皆属于心”与糖尿病足
3.1. “心主血脉”与糖尿病足
心主血脉是指心气推动血液在脉道内运行，从而循环往复地流向全身，来发挥濡养机体的作用。这一功能可进一步细分为两个方面：一是心主血，二是心主脉。“心主血”这一功能不仅指心推动血液运行，更参与血液的生成。《素问·六节藏象论》云；“心者，生之本，其充在血脉”。心血充足则脉道充盈，气血得以输布至四肢百骸，足部肌肉、筋骨、皮肤方能获得充分濡养，维持正常生理功能。“心主脉”是心气的推动与温煦作用维持脉管通畅，使血液循行有序。《灵枢·决气》云：“壅遏营气，令无所避，是谓脉”。传统中医学理论指出“脉乃血之府”，《黄帝内经》亦强调“心者，其充在血脉”，这深刻揭示了心、血、脉三者之间相互依存的生理关系。研究表明，唯有在心气旺盛、血液充足且脉道通畅三者协同作用下，方能确保血液循环系统的正常运行。当心脏泵血功能处于正常状态时，下肢血管能够保持适度的舒缩调节，从而维持稳定的血流动力学状态，可有效防止瘀血阻滞、脉络痹塞。若心气亏虚，推动无力，则气血运行不畅，瘀血阻于脉络，可导致足部缺血缺氧，是糖尿病足发生的重要基础。清代医家王清任指出，元气亏虚不达血管，无力推动足部血行，日久瘀滞阻于足脉，足部肌肤失于新血濡养，故见足肤甲错，久滞与它邪交织则成疽。若心血亏虚，脉道不充，血液运行缓慢，不能充分濡养足部组织，使足部抵御外邪和修复损伤能力下降，易引发糖尿病足。
3.2. “心火亢盛”与糖尿病足
心为君主之官，称君火。生理情况下君火宜降，下行可以温补肾阳，使人体上部不热，下部不寒，维持机体水火阴阳的平衡。倘若“心主火”功能太过，可以化热煎灼机体津液，导致皮肤灼伤。消渴病本以阴虚燥热为始，若心阴耗伤，虚火内生，或心火亢盛，循经下迫，可致血分郁热。热邪灼伤足部脉络，煎灼血液成瘀，腐肉蚀筋成脓，出现红肿热痛、溃疡渗液，甚至坏疽。《外科正宗》中记载“脱疽因膏粱厚味，火毒内生”，直接表明了心火亢盛可加速局部感染与组织坏死，甚至造成坏疽。
3.3. “心主藏神”与糖尿病足
基于《素问·灵兰秘典论》所载“心者，君主之官也，神明出焉”的经典论述，“心主藏神”这一中医理论概念具有双重内涵：在宏观层面体现为对机体生命活动的整体调控功能，在微观层面则具体表现为对精神意识、思维情感等心理活动的支配作用。从《灵枢·邪客》“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也”的理论阐释可知，该功能的生理学基础在于心神对脏腑功能的协调作用，当心神处于安定状态时，即可维持机体各系统的功能平衡，气血运行有序。其二是指调控情志活动：喜、怒、忧、思、悲、恐、惊等情志变化皆由心所主，过度情志刺激可致“心神不宁”，引发气血逆乱。从中医学“形神一体”观点出发，心神失调可通过影响糖代谢、血管功能及局部修复能力，成为糖尿病足的重要致病因素；反之，足部病变的痛苦与致残风险又可进一步扰动心神，从而形成恶性循环。
4. 基于“诸痛痒疮，皆属于心”从针灸辨治DF的思路
4.1. 调心神以止痛通络为主
“心主火”功能太过，烧灼津液，血流缓慢，最终导致血脉瘀阻，从而使足部形成“不通则痛”。唐·王冰曾言道“心躁则痛甚……痛痒疮疡，生于心也”[8]。我们临床上常用神门、心俞等腧穴治疗糖尿病足，以使心神安定，止痛通络，神明安则瘙痒止。神门穴为心经上的重要穴位，是心经的原穴，具有宁心安神、通络止痛的功效。心俞穴为足太阳膀胱经上的穴位，取心俞可调理心之气阴，通心脉以化瘀生新，助血行而消瘀滞。冯新送等人[9]在治疗糖尿病神经病变一文中提出，血脉瘀阻型患者主要表现为下肢局部麻木疼痛，部分病例可伴随全身性疼痛症状。该证型的典型舌脉特征为舌质暗紫、苔薄白、脉象涩滞。治疗取穴以心俞、膈俞、胰俞、神门及血海为主穴，并根据临床症状变化进行配穴调整。发现采用此针灸方法，能够明显改善和减轻糖尿病神经病变。现在研究也显示[10]，针灸(包括神门穴)通过调节神经传导速度和抑制氧化应激，显著改善糖尿病周围神经病变的疼痛症状。
4.2. 配合通心脉以活血生肌
心主身之血脉，心脉畅通是气血输布至四肢末端的基础。糖尿病久病伤阴耗气，燥热内炽，灼津成瘀，致心脉痹阻，血行不畅，正如《血证论》所言：“瘀血踞住，则新血不能安行无恙，终必妄行而吐溢”[11]。针刺使“心脉通”，心脉通则气血得以“充皮肤，温分肉，濡筋骨”《灵枢·本藏》，从而为肌肉修复提供物质基础。内关为手厥阴心包经的络穴，《针灸甲乙经》载其“主心澹澹而善惊恐”，针刺可调节心率变异性，改善心脏自主神经功能，间接提升外周血流量。配伍郄门穴可增强活血通络之效，现代研究显示[12]，电针内关–郄门可使糖尿病兔下肢动脉血流量增加18.6%，其机制与抑制NF-κB炎症通路相关。临床上在针对糖尿病的选穴过程中，也会选用夹脊穴。夹脊穴位于督脉与足太阳膀胱经经气交汇之处，其针刺治疗可同时调节这两条重要经脉。足太阳膀胱经主一身阳气之盛，督脉则为诸阳经脉之总汇，故针刺夹脊穴既能扶助阳气、调理正气，又可振奋周身气血运行。高杰等人[13]实施了一项随机对照试验，试验中选取64例符合Wagner 0级诊断标准的糖尿病足病患者，受试对象经随机分组后形成两组，其中对照组施以常规基础治疗方案，而治疗组则在上述常规治疗的基础上联合应用电针夹脊穴干预疗法，结果分析后得知，电针夹脊穴可能通过调节督脉及膀胱经气血运行，激活辣椒素受体-1传入神经，释放扩血管因子，从而改善下肢缺血状态。
4.3. 配合辨证论治
心神活动以脏腑精气为物质基础，脏腑功能正常发挥有助于保持心神安定。对于深受糖尿病足疾病困扰、情绪压抑而肝郁气滞者，可配合针灸太冲、肝俞、足三里以疏肝解郁、调畅气机。对于湿热瘀阻证型的糖尿病足患者，可配合阴陵泉、地机、足三里、血海以健脾清热利湿、活血化瘀。对于阴虚血瘀证型的糖尿病足患者，可配合太溪、三阴交、血海、照海以滋阴降火、活血通络。对于阳虚寒凝证型的糖尿病足患者，可配合关元、肾俞、太溪、足三里以温阳散寒、通络止痛。
5. 小结
“诸痛痒疮，皆属于心”出自《黄帝内经·素问·至真要大论》，是中医阐释痛痒疮疡类疾病病机的经典理论。心主血脉、藏神志，为“君主之官”，其生理功能与病理变化贯穿于糖尿病足的发生发展全程。糖尿病足属中医“脱疽”、“疮疡”范畴，以肢体末端疼痛、溃疡、坏疽为特征，核心病机为“本虚标实”——本为心脾气阴两虚、肾元不足，标为热毒瘀阻、痰湿凝滞，而“心失所主”在气血运行障碍、疮疡修复失调中起关键作用。
从“心主血脉”理论出发，心气推动血液运行，心阴心阳协调维持脉道通利。糖尿病日久，心阴耗伤则虚火内生，灼津为痰、煎血为瘀，致脉道壅塞；心气不足则血行无力，肢端失于濡养，易受外邪侵袭而发疮疡。《外科正宗·脱疽论》明确指出，脱疽这一病症表现为“外腐内坏”的病理特征，其发病机制主要归因于长期摄入膏粱厚味、过度沉溺酒色以及劳倦内伤等因素，这些不良生活习惯导致体内郁火积聚，最终形成毒性物质而诱发疾病。《外科正宗·脱疽论》明确记载[14]：“脱疽者，外腐而内坏也……因膏粱厚味，酒色劳伤，郁火积毒所致”，明确指出火热毒邪与气血壅滞的相关性，而心火亢盛或心阳不振均为重要诱因。疼痛作为糖尿病足的主要症状，与“心主神明”功能失常密切相关：心脉瘀阻则“不通则痛”，心神受扰则痛觉敏化，故调心安神亦为治痛关键。
故本文基于“诸痛痒疮，皆属于心”理论，从心来探析针刺治疗糖尿病足，拓展了针灸治疗糖尿病足的临床思路。虽然基于“诸痛痒疮，皆属于心”理论的针灸治疗糖尿病足具有一定的理论依据，但仍需要进一步深入研究和完善，以便更好地服务于糖尿病足患者。