1. 引言
子宫内膜异位症(Endometriosis, EMT)是妇科常见病、疑难病，约10%的育龄妇女患有EMT [1]，继发性渐进性痛经、月经异常、盆腔疼痛、不孕等症状严重影响女性的生活质量。目前西医手术与激素疗法存在复发率高、副作用明显等问题，而中医药通过整体调节展现其独特优势。刘桂兰教授，黑龙江省名中医，享国务院特殊津贴专家，笔者有幸师从刘教授，本文就刘教授诊治EMT的经验作一总结。
2. 病因病机分析
2.1. 血瘀与免疫病机
EMT属中医学“痛经”“癥瘕”“月经不调”“不孕”等范畴，目前普遍认为其核心病机为“血瘀证”，与《黄帝内经》“不通则痛”理论高度契合[2]。EMT乃是离经之血逆流，其病灶可随着经络出现在任何地方，瘀血在经络脏腑之间，“不通则痛”，临床以“痛”为主要病症，虽然治则治法多样，但无不立足于“瘀”。
刘教授认为，EMT的发生与免疫因素密切相关。女性经期经血逆流普遍存在，而此病却相对少见，使研究者考虑到，某些女性的腹腔内环境可能与本病的发生有关，由于患者机体全身及局部免疫状态失常，免疫力低下，清除盆腔活性子宫内膜细胞的能力减低，从而导致EMT的发生发展。
2.2. 脏腑失调特点
朗景和院士提出“在位内膜决定论”[3]，认为具有差异的在位内膜是发生EMT的决定因素，免疫因素是影响内膜是否能在异地容受的必要条件。这一点从我们中医的整体观念来讲，我们可以把它深化到疾病的本源，深化到人体的整体内环境，人体的脏腑功能，整体的免疫失调所起的决定作用。刘教授[4]认为现代人违背《黄帝内经》养生规律，不健康生活方式是造成肝、脾、肾等脏腑功能失调，气阴不足，人体免疫功能下降的重要因素，为EMT的主要病机，同时由于先天体质不同，形成火、燥、湿、虚、瘀、寒、热七个病理症候，所谓“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”。刘教授以调理脏腑功能为切入点，上调免疫功能以治本，从中医整体观念出发，注重整体思辨，全面调衡，标本兼治，彻底改善EMT症候，从而达到治愈疾病的目的，同时患者兼有的其他疾病也得以治愈，达到全科治疗的目的。
3. 医案举隅
案例1：患者赵某，女，38岁，已婚。2024年1月19日初诊，主诉“经期腹痛剧烈2个月”。2023年12月B超提示子宫腺肌症伴腺肌瘤(31 mm × 28 mm)，右卵巢巧克力囊肿(27 mm × 22 mm)。CA125：83.23 U/mL (0~35)。月经史：13-5/26，量中，色可，有血块，痛经重，末次月经1月4日，5天血止。孕产史：孕1产1。刻下症：急躁易怒，焦虑，口腔溃疡，口臭，皮肤干燥，怕热明显，疲劳乏力，肩颈痛，乳房胀痛，胃、腹及臀部凉严重，胃痛，多梦易醒，同时伴有鼻炎、痔疮。舌稍红，有齿痕，脉沉。中医诊断：痛经。西医诊断：子宫腺肌症；卵巢巧克力囊肿。病机特点：寒凝血瘀兼阴虚火旺。治则：既温阳散寒，又滋阴降火，佐以化瘀止痛。处方：少腹逐瘀汤加减黄连15 g、黄芩15 g、淡豆豉25 g、茯苓25 g、陈皮15 g、炒山药25 g、炒白术15 g、炙黄芪45 g、葛根35 g、益母草25 g、川楝子15 g、香附20 g、天冬15 g、玉竹30 g、干姜20 g、小茴香20 g、没药10 g、元胡20 g、花椒25 g、独活25 g、白芍15 g、炙甘草15 g、当归10 g、川芎15 g、蒲黄20 g、五灵脂15 g、肉桂5 g。7剂，水煎服，1剂/d，分早晚温服。二诊：2024年2月20日，服药7天，患者于2月1日行经，5天血止，量中，色可，有血块，痛经较之前缓解70%，口腔溃疡消失，其余症状均缓解50%，舌脉同前。处方：上方加黄芩10 g、黄连5 g、炙黄芪20 g、天冬10 g、玉竹15 g、干姜10 g、元胡5 g、女贞子15 g、乌梅15 g、煅瓦楞子15 g、白芍5 g、夜交藤25 g、远志20 g、珍珠母35 g。7剂，水煎服，1剂/d，分早晚温服。三诊：2024年3月11日，患者服药后于2月25日第二次行经，经期延长至10天，痛经消失，肩颈痛及怕热消失，鼻炎、痔疮及余症缓解70%。舌稍红，有齿痕，脉沉弦。效不更方，上方加减共治疗3周。2024年4月19日再诊，全身失调症状彻底缓解，体质彻底改善，月经正常，过敏症状消失，鼻炎、痔疮彻底治愈，CA125恢复正常水平，随访一年痛经未再反复。
按语：EMT为妇科疑难病，西医多采用手术及激素类药物，虽然在一定程度上能够缓解症状，但未能从根本上解决问题，手术剔除巧囊后仍有很高的复发率，因此从根源上解决机体内环境问题是重中之重。此患者情志不舒，压力大，饮水量少，过食辛辣温燥食物，导致肝郁化热化火，燥热燥火明显，所以急躁易怒，焦虑，口腔溃疡，口臭，皮肤干燥，怕热明显；肝郁犯脾，出现脾胃虚弱的症状；肝气犯胃，出现胃痛胃胀等胃腹不适的症状；肺开窍于鼻，燥热伤阴，阴虚肺燥，不能润泽肺之清窍，日久导致鼻干、鼻炎；肝郁气滞，气滞血瘀，经络不通，出现肩颈痛、乳房胀痛；同时思虑过度损伤心脾，导致多梦易醒；患者平素嗜食生冷，损伤脾阳，脾阳虚日久又损伤肾阳虚，同时天寒穿的少，夏日空调温度过低，又损伤阳气，所以胃、腹及臀部凉；肝郁气滞，气滞血瘀，脾虚湿盛，湿瘀互结，形成癥瘕，出现盆腔疼痛、痛经进行性加重。此患者阴阳两虚，因此在治疗上应寒温并用，在滋阴降火的基础上，加以温阳散寒，化瘀止痛，更不忘健脾补肾以治本。方中黄连、黄芩、淡豆豉以清热泻火，天冬、玉竹等滋阴生津，茯苓、陈皮、炒山药、炒白术、炙黄芪等健脾益气利湿，干姜、小茴香、花椒等温阳散寒止痛，元胡、没药、蒲黄、五灵脂等行气化瘀，散结止痛，葛根活血通络以止痛，益母草活血调经，全方在调衡脏腑提高免疫力的基础上加以化瘀止痛，再注重调整生活方式，多喝水，多运动，忌食辛辣刺激寒凉之品，从而使痛经得以快速治愈。
案例2：患者刘某，女，27岁，已婚。2023年11月16日初诊，主诉“痛经3年，进行性加重2个月”。伴月经量多，增加50%以上，同时婚后未避孕2年未孕，并患有牛皮癣5年，现周身泛发红色斑丘疹，上附鳞屑伴瘙痒，并患有颈椎病1年。2023年11月B超提示子宫腺肌症伴腺肌瘤(55 × 49 mm)，右卵巢巧克力囊肿(15 × 10 mm)，左侧卵巢呈多囊结构。CA125：413.3 U/mL (0~35)。月经史：13~4/30，量色可，有血块，痛经重，末次月经10月10日，4天干净。无孕育史。刻下症：伴急躁易怒，抑郁，口干眼干，大便不成形，大便粘滞，疲劳，思虑过度，腰膝酸软，乳房胀痛，怕冷，腰腹臀膝关节大腿脚凉明显，入睡困难，腹胀，反酸。舌淡稍红，舌大，有齿痕，苔剥削而干，脉沉。中医诊断：痛经；月经过多；不孕症；项痹；白疕。西医诊断：子宫腺肌症；卵巢巧克力囊肿；女性不孕病；颈椎病；牛皮癣。病机特点：肾阴阳两虚兼寒凝血瘀。治则：肾阴阳双补，温阳散寒，化瘀止痛。处方：固元汤加减黄芩15 g、淡豆豉25 g、当归15 g、白芍15 g、山萸肉15 g、熟地30 g、茯苓30 g、陈皮15 g、炒山药25 g、龟板15 g、菟丝子15 g、黄精15 g、补骨脂15 g、玉竹35 g、仙茅15 g、炙黄芪45 g、太子参15 g、肉桂15 g、炒鸡内金20 g、干姜15 g、苏梗20 g、制附子10 g、菊花20 g、煅瓦楞子20 g、苍术15 g、独活15 g、连翘20 g、鸡血藤30 g、葛根35 g、威灵仙15 g。5剂，水煎服，1剂/d，分早晚温服。二诊：2024年11月22日，服药5天，患者于11月21日行经，痛经较之前缓解80%，经量明显减少，色可，有血块，牛皮癣皮损面积变小，鳞屑减少，乳房胀痛、胃反酸消失，大便基本成形，其余症状均不同程度缓解，舌脉同前。因情志、干燥及寒凉的症状减轻稍差，上方加：淡豆豉10 g、制附子5 g、小茴香5 g、独活15 g、石斛15 g、干姜5 g。5剂，水煎服，1剂/d，分早晚温服。三诊：2024年11月28日，寒凉症状减轻50%，牛皮癣、颈椎疼痛及全身伴随症状减轻70%。舌稍红，稍大，有齿痕，脉沉。效不更方，上方加减治疗1月余，体质彻底改善，共调治两个月，CA125由413.3 U/mL降至256.5 U/mL (1月2日)，200.9 U/mL (2月2日)直至转为正常，痛经未再复发，牛皮癣治愈，2月29日来诊，停经42天，尿妊娠试验阳性，已成功受孕，早期血HCG正常翻倍。
按语：患者平素压力大、情绪紧张、喝水少、运动少，过食辛辣燥热食物，导致肝经郁火，阴虚内燥，出现急燥易怒，抑郁，口干眼干；加之平时劳心劳力，心脾两虚，见大便不成形，大便粘滞，疲劳乏力，思虑过度，失眠多梦；肝火损伤肝肾精血，导致肝肾不足，出现腰膝酸软；阴损及阳，脾病及肾，导致肾阴阳两虚，燥湿相间，可见怕冷，腰腹臀膝关节大腿脚凉等阳虚症状；肝郁气滞，气滞血瘀，同时阳虚日久又导致寒凝血瘀，脾虚湿盛，湿瘀互结，易致寒湿瘀阻，形成癥瘕，症见盆腔疼痛、痛经进行性加重；脾虚脾不统血致月经过多；燥火灼伤脉络，导致局部气血运行受阻，瘀血内生，瘀血与燥热胶结于肌肤，形成“瘀热毒邪”，表现为红斑基底上有银白色鳞屑、瘙痒剧烈，即牛皮癣。因此临床治以肾阴阳双补，既滋阴降火，又温阳健脾利湿，化瘀消癓并举，系统调理后痛经、牛皮癣及颈椎病等均治愈。吾师善用自拟方固元汤，治疗肾阴阳两虚证的月经不调、EMT，常以炙黄芪大补中焦脾胃之气，使气血生化有源，炙黄芪与太子参均归属肺和脾二经，二者相配甘温补气生津，以茯苓、炒山药、陈皮健脾利湿，熟地、山茱萸、黄精等滋肾阴而填精血，玉竹、龟板等养阴生津，当归、白芍养血柔肝，仙茅、菟丝子、补骨脂温肾壮阳，补后天以利先天，补先天以养后天，气阴双补，阴阳即济，加苏梗行气消胀，煅瓦楞子制酸止痛，鸡血藤、葛根及威灵仙活血通络，连翘透热解毒。此方从中医整体观念入手以全科治疗，意在调节脏腑根本，在治疗EMT痛经、月经过多、不孕症等妇科病的同时治愈牛皮癣、颈椎病。
4. 治疗思路
本病虽为血瘀证，但不可专事攻下，应追根求源，分清寒热虚实，审因论治，如上述两个案例，虽均为子宫腺肌症，卵巢巧克力囊肿，都为寒凝血瘀，但前者侧重于燥火，后者侧重于肾阴阳两虚，脾肾阳虚，用药各有侧重。
4.1. 病机特点多有燥火
EMT患者多因生活紧张、压力大、情绪压抑，肝气郁结，化热化火，导致心肝火旺，耗伤肝肾之阴；加之平素饮水少、气候环境干燥损伤阴液，阴虚阳亢，阳热之气内伐肾阴；或长期熬夜耗伤肝肾之阴，都导致肾之阴精亏虚不能制约浮阳，虚火上炎，损耗精血，精血愈亏，虚火又愈旺。无论是实火还是虚火，都会耗气伤阴，导致气阴不足，免疫力下降，治疗时应分清虚实，实火以泻肝火为主，虚火以滋阴清热降火为主，而EMT瘀血蕴积日久亦可遏郁生热化火，反之，火迫血妄行，离经成瘀，火邪亦煎灼津液，致血液黏滞，加重瘀血，二者互为因果，胶结难去，使EMT迁延不愈[5]，所以治疗时除清热滋阴降火外兼化瘀消癥，审因论治，标本兼顾，临证常收到因势利导，祛瘀生新，事半功倍的效果。
4.2. EMT患者多脾虚
EMT患者多肝气郁结，横逆犯脾，导致肝郁脾虚；暴饮暴食，饥饱失调，嗜食辛辣、生冷、肥甘厚腻之品或饮食结构不合理等直接损伤脾胃；压力大，思虑过度，熬夜等均损伤心脾，耗伤气阴；平时嗜食生冷、天寒穿的少、夏季空调温度过低等损伤脾阳，导致脾阳虚。正如李东垣所述，“若饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤。喜、怒、忧、恐，损耗元气，既脾胃气衰，元气不足，而心火独盛。心火者，阴火也[6]。”脾虚导致心火亢盛，阴火乃生，火旺又伤脾，二者恶性循环。
脾胃虚弱，运化失司，气血生化不足，无以营养脏腑、四肢百骸，容易导致全身脏腑失调，水湿运化失调，脾虚湿盛，湿瘀互结，导致EMT发生，正所谓内伤脾胃，百病由生。
4.3. EMT患者多五脏失调
尤以肝脾肾失调为主EMT患者多有肝郁化火耗伤肝肾之阴，阴损及阳；肝郁乘脾，脾气亏虚，气血生化无源无以充养先天，致肾阴不足；加之嗜食生冷或天寒穿的少损伤阳气，致脾肾阳虚，日久五脏失调，尤以肝脾肾失调，气阴不足，人体免疫功能下降为主，治以五脏同调，益气养阴，整体思辨，同时针对不同体质调理阴阳寒热，使燥热或阳虚体质缓解，再酌加活血化瘀消癥、理气之品，体质彻底改善后再调丸药以巩固，使异位病灶得到化解，症状消失。
4.4. 用药特色
吾师善用黄连、黄芩、淡豆豉之品，黄连大苦大寒，归心、胃经，尤长于清中焦湿热及肝火，亦善清泻心经实火；黄芩善清肺火，尤长于清中上焦湿热；淡豆豉去心中懊憹，烦躁，常常三者合用，以清中上焦郁热为主。若肝经郁热，常合黄芩、栀子、龙胆、丹皮以清肝胆湿热，若燥火明显，加天冬、麦冬、知母、玉竹、龟板等滋阴润燥。
同时注重调补脾胃，善用炙黄芪大补中焦脾胃之气，使气血生化有源，常合太子参、炙黄芪、炒白术、茯苓、陈皮相配，培补脾土，健脾利湿。若兼有肝肾不足，下焦水亏，加熟地、山萸肉填补肾水，复安肝肾于下；若脾肾阳虚，形寒肢冷者，加干姜、小茴香、附子、肉桂、艾叶等温补脾肾；若胃痛加芍药、甘草、延胡索缓急止痛；若腹痛加蒲黄、五灵脂、没药、延胡索等活血行气止痛；大便干燥加生地、麦冬、玄参、当归滋阴补血润肠；若兼脾胃消化不良，症见胃胀、反酸、呃逆时，加鸡内金、煅瓦楞子、代赭石、厚朴等消食化积，制酸止痛；若阴虚有热，加地骨皮，白薇、秦艽、黄柏等滋阴清热。
调理肾之阴阳时，喜用熟地黄、菟丝子、枸杞子、桑寄生、川断、杜仲等平补肝肾；肾中元阳不振者，加巴戟肉、仙茅、补骨脂等温润填精；肾中精血匮乏者，加旱莲草、女贞子、黄精、菟丝子等涵养真阴；兼肾气虚衰，小便频数者，加乌药、益智仁、覆盆子等固肾缩尿；若兼有失眠多梦，加珍珠母、夜交藤、远志、茯神、炒酸枣仁等安神定志。治疗EMT时，在全面调理体质的基础上，加以活血祛瘀消癥之品，如三棱、莪术、浙贝母、牡蛎等。
4.5. 生活方式干预
近年来我们做了大量关于月经不调、EMT等患者生活方式危险因素相关性的研究[7] [8]，运用机器学习技术探究疾病的病因，以提高EMT患者对生活方式危险因素的认知及其对疾病的参与度，已获得满意进展。
5. 结语
现代西医治疗EMT侧重于手术及激素类药物，在一定程度上可改善症状，但未从根本上改变体质，且副作用明显，疗效不佳，易于复发，而刘教授将其深入到EMT患者免疫下降的根源，在全面改善体质、调理脏腑的同时，酌加化瘀消癥止痛之品，整体思辨，全面调衡，以达到迅速缓解EMT痛经、月经异常、盆腔疼痛等症状，治愈不孕症，使EMT癥瘕得以缩小或消除的目的，同时因脏腑失调所导致的其他疾病也可治愈，如案例一中除EMT外，鼻炎及痔疮同期治愈，案例二中除EMT外的牛皮癣、不孕症、颈椎病也都同期治愈，常常达到全科治疗的满意疗效。
声 明
该病例报道已获得病人的知情同意。
NOTES
*第一作者。
#通讯作者。