摘要: 目的：探讨不同剂量艾司氯胺酮对中重度烧伤患者切痂植皮术后早期负面情绪的影响。方法：选择拟在全身麻醉下行切痂植皮术的中度或重度烧伤患者，采用随机数字表法分为三组，各20例。高剂量组：静脉注射艾司氯胺酮0.5 ml/kg (浓度1 mg/ml)；低剂量组：静脉注射艾司氯胺酮0.5 ml/kg (浓度0.4 mg/ml)；空白对照组：静脉注射生理盐水0.5 ml/kg。收集患者术前一般临床资料，记录术中手术麻醉相关信息，术后48小时补救镇痛情况及相关不良反应。在术前及术后对患者分别进行焦虑(HADS-A)及抑郁(HADS-D)评估。结果：三组患者一般临床资料，麻醉时间、手术时间、输液量、术中血管活性药物的使用，以及术后不良反应情况的比较，差异均无统计学意义(
P > 0.05)。与对照组和低剂量组比较，高剂量组患者术后48小时镇痛补救例数明显减少，差异有统计学意义(
P < 0.05)。三组患者术前与术后HADS-A评分，以及两者差值的比较，差异均无统计学意义(
P > 0.05)；三组患者术前与术后HADS-D评分的比较，差异均无统计学意义(
P > 0.05)；与对照组相比，高剂量组患者术前与术后HADS-D差值明显增加，差异有统计学意义(
P < 0.05)。结论：单次静脉输注艾司氯胺酮(0.5 mg/kg)，可有效缓解中重度烧伤患者切痂植皮术后早期抑郁情绪，并能减少患者术后48小时的镇痛补救例数。
Abstract: Objective: To explore the effects of different doses of esketamine on the early negative emotions of patients with moderate to severe burns after eschericectomy and skin grafting. Method: Patients with moderate or severe burns, who were scheduled to undergo eschericectomy and skin grafting under general anesthesia, were selected and divided into three groups using a random number table, with 20 cases in each group. The high-dose group received an intravenous dose of esketamine at 0.5 ml/kg with a concentration of 1 mg/ml. The low-dose group was given esketamine intravenously at 0.5 ml/kg with a concentration of 0.4 mg/ml. The control group received an intravenous injection of 0.5 ml/kg of normal saline. Patients’ general clinical information was gathered before the operation, intraoperative anesthesia details were noted, and the remedial analgesia and related adverse reactions within 48 hours after the operation were recorded. Patients were assessed for anxiety (HADS-A) and depression (HADS-D) both prior to and following the surgery. Result: There were no statistically significant differences in the general clinical data, anesthesia time, operation time, infusion volume, the use of vasoactive drugs during the operation, and postoperative adverse reactions among the three groups of patients (P > 0.05). Compared with the control group and the low-dose group, the number of cases of remedial analgesia within 48 hours after surgery in the high-dose group was significantly reduced (P < 0.05). There was no statistically significant difference in the HADS-A scores of among the three groups of patients before and after the operation, as well as the difference between them (P > 0.05). There was no statistically significant difference in the HADS-D scores among the three groups of patients before and after the operation (P > 0.05). Compared with the control group, the difference in HADS-D before and after the operation in the high-dose group was significantly increased (P < 0.05). Conclusion: Esketamine, when given as a single intravenous infusion at 0.5 mg/kg, can effectively alleviate early depressive symptoms in patients with moderate to severe burns following eschericectomy and skin grafting, and reduce the need for remedial analgesia within 48 hours after the operation.
1. 引言
烧伤是社会生活中常见的意外伤害，被归类为最具破坏性的伤害之一。中重度烧伤患者由于局部皮肤及组织损伤严重，大多需要手术进行修复治疗，方法包括削痂、切痂手术和植皮手术等。而创伤及治疗过程带来的剧烈疼痛和心理伤害，使得烧伤患者常伴发焦虑、抑郁等负面情绪，这不仅可能延缓创面愈合，也不利于患者日后重返社会[1]。
艾司氯胺酮作为新一代N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受体拮抗剂，具有麻醉镇痛、抗焦虑抑郁等药理特性，其在围手术期的应用越来越广泛，不仅可以用于门诊无痛胃镜的麻醉[2]，也可以用于全髋关节置换术后患者辅助镇痛[3]，还能够改善胸腔镜下肺癌根治术后患者的抑郁状态[4]。但艾司氯胺酮在烧伤患者围手术期应用的文章报道较少。因此本研究拟通过观察术中应用不同剂量艾司氯胺酮对中重度烧伤患者切痂植皮术后早期负面情绪的影响，探索艾司氯胺酮的最佳给药剂量，为临床合理用药提供理论依据。
2. 对象与方法
2.1. 研究对象
筛选2021年10月~2022年10月在宁波市第二医院烧伤科收治的烧伤患者。患者入选标准：1) 年龄18~65岁；2) 美国麻醉医师协会(ASA)分级II或III级；3) 中度或重度烧伤；4) 烧伤部位仅涉及机体躯干和四肢部分；5) 同意使用静脉镇痛泵；6) 在全身麻醉下行切痂植皮手术。排除标准：1) 体重 > 100 kg；2) 合并重要脏器功能障碍、精神疾病、循环不稳定的患者；3) 吸入损伤、血氧饱和度(SpO2) < 90%或需要机械通气的患者；4) 有眼压升高(如青光眼等)、颅内压升高风险患者；5) 依从性差或滥用药物者；6) 对拟用药物过敏者。该研究已获得患者或其家属的知情同意。
2.2. 研究分组
符合入排标准的患者，采用随机数字表法分为三组，根据艾司氯胺酮的剂量分为高剂量组、低剂量组和空白对照组。高剂量组：静脉注射艾司氯胺酮0.5 ml/kg (50 mg艾司氯胺酮用生理盐水稀释至50 ml，1 mg/ml)，1 min内推完；低剂量组：静脉注射艾司氯胺酮0.5 ml/kg (20 mg艾司氯胺酮用生理盐水稀释至50 ml，0.4 mg/ml)，1 min内推完；空白对照组：静脉注射生理盐水0.5 ml/kg (生理盐水50 ml)，1 min内推完。麻醉诱导气管插管完成后，待患者生命体征平稳，予静脉注射试验用药。药物配置人员不参与给药。
2.3. 麻醉管理
所有手术患者麻醉前至少开通一路外周静脉，并完成动脉穿刺置管测压。患者入手术室后，采用多功能监护仪监测患者生命体征，待患者情况平稳后，开始麻醉诱导：依次静脉注射丙泊酚1.5~2.5 mg/kg、舒芬太尼2~4 μg/kg及顺式阿曲库铵0.2 mg/kg，3 min后完成气管插管；采用容量控制通气模式，设定麻醉机参数：潮气量8~10 ml/kg，吸呼比例设为1:1.5~2，并根据呼末二氧化碳(PETCO2)调整通气频率10~14 次/分，吸入氧浓度设定为30%~50%；采用全凭丙泊酚或丙泊酚复合七氟烷进行麻醉维持，瑞芬太尼0.1~0.3 μg/kg/min进行镇痛，按需追加顺式阿曲库铵满足肌松需求；手术结束前10 min连接静脉镇痛泵行病人自控镇痛(PCA配方：舒芬太尼3 μg/kg + 托烷司琼10 mg + 生理盐水配制100 ml，单次按压为2.0ml，锁定时间为15 min，持续输注48 h)，若术后仍出现疼痛评分 > 4分，给予静脉注射曲马多行补救镇痛。若心率 < 50 bpm，予阿托品提升心率；若心率 > 100 bpm，予艾司洛尔降低心率；若术中平均动脉压较其基础值下降≥30%或收缩压 < 90 mmHg，予去甲肾上腺素维持血压；若平均动脉压较其基础值升高≥30%或收缩压 > 160mmHg，予乌拉地尔维持血压。
2.4. 观察指标
1) 记录术前1天患者基本资料，并进行疼痛、焦虑及抑郁评估；2) 术中记录：手术时间、麻醉时间、血管活性药物使用情况、输液量等；3) 记录术后48小时补救镇痛例数及相关不良反应；4) 术后随访期：术后7天或下一次手术前或患者出院，以先发生者为准，再次进行疼痛、焦虑及抑郁评估。
疼痛采用视觉模拟量表(VAS)进行评估，其评分标准为：0分：无疼痛；1~3分：轻度疼痛，患者能忍受；4~6分：中度疼痛，影响睡眠，但患者尚能忍受；7~10分：重度疼痛，疼痛剧烈或难忍。焦虑和抑郁采用医院焦虑抑郁量表(HADS)进行评估，共14个条目，HADS-A反映焦虑状态，HADS-D反映抑郁状态，各条目分0~3四个等级分，焦虑得分为0~21分，抑郁得分为0~21分，各自>7分即为阳性。
2.5. 统计学分析
采用IBM SPSS 26.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差或中位数(四分位数)表示，采用单因素ANOVA (组间两两比较采用Bonferroni法)、t检验或Mann-Whitney U检验进行统计分析；计数资料与等级资料以例数或率(%)表示，采用卡方检验或Fisher精确检验进行分析。上述所有结果以P < 0.05为差异有统计学意义。
3. 结果
3.1. 三组患者术前一般情况的比较
根据入排标准共筛选60例患者，三组各20例。三组患者性别比(男/女)、年龄、BMI、高血压、糖尿病、吸烟、饮酒、婚姻状态、医疗付款方式、烧伤程度(中度/重度)、烧伤类型等比较，差异均无统计学意义(P > 0.05)，组间具有可比性；见表1。
Table 1. Comparison of preoperative general data among the three groups of patients
表1. 三组患者术前一般资料比较
指标 |
对照组 |
低剂量组 |
高剂量组 |
F/χ2值 |
P 值 |
性别(例) |
|
|
|
χ2 = 1.05 |
0.59 |
男 |
12 (60.00) |
13 (65.00) |
15 (75.00) |
|
|
女 |
8 (40.00) |
7 (35.00) |
5 (25.00) |
|
|
年龄(岁) |
46.75 ± 10.08 |
43.90 ± 8.78 |
42.40 ± 10.77 |
F = 0.99 |
0.38 |
BMI (kg/m2) |
22.70 ± 2.84 |
23.39 ± 3.82 |
23.92 ± 3.51 |
F = 0.64 |
0.53 |
高血压(例) |
1 (5.00) |
0 (0.00) |
2 (10.00) |
- |
0.77 |
糖尿病(例) |
0 (0.00) |
1 (5.00) |
2 (10.00) |
- |
0.77 |
吸烟(例) |
6 (30.00) |
3 (15.00) |
9 (45.00) |
χ2 = 4.29 |
0.12 |
饮酒(例) |
6 (30.00) |
3 (15.00) |
3 (15.00) |
- |
0.55 |
婚姻状况(例) |
|
|
|
- |
0.48 |
已婚 |
16 (80.00) |
19 (95.00) |
18 (90.00) |
|
|
未婚/丧偶/离异 |
4 (20.00) |
1 (5.00) |
2 (10.00) |
|
|
医疗付费方式(例) |
|
|
|
- |
0.47 |
自费 |
15 (75.00) |
18 (90.00) |
18 (90.00) |
|
|
非自费 |
5 (25.00) |
2 (10.00) |
2 (10.00) |
|
|
烧伤程度(例) |
|
|
|
χ2 = 0.00 |
1.00 |
中度 |
13 (65.00) |
13 (65.00) |
13 (65.00) |
|
|
重度 |
7 (35.00) |
7 (35.00) |
7 (35.00) |
|
|
烧伤类型(例) |
|
|
|
- |
0.61 |
火焰 |
5 (25.00) |
8 (40.00) |
9 (45.00) |
|
|
烫伤 |
11 (55.00) |
9 (45.00) |
8 (40.00) |
|
|
化学 |
2 (10.00) |
0 (0.00) |
2 (10.00) |
|
|
电击 |
2 (10.00) |
3 (15.00) |
1 (5.00) |
|
|
注：“-”为Fisher精确检验。
3.2. 三组患者术中及术后情况的比较
三组患者麻醉时间、手术时间、输液量、术中血管活性药物的使用，以及术后不良反应情况的比较，差异均无统计学意义(P > 0.05)；与对照组和低剂量组比较，高剂量组术后48小时镇痛补救例数明显减少，差异有统计学意义(P < 0.05)；见表2。
Table 2. Comparison of the intraoperative and postoperative states of the three groups of patients
表2. 三组患者术中及术后情况的比较
指标 |
对照组 |
低剂量组 |
高剂量组 |
F/χ2 |
P值 |
麻醉时间(min) |
75.00 (63.75, 112.50) |
90.00 (68.75, 108.75) |
67.50 (57.50, 107.50) |
χ2 = 0.95 |
0.62 |
手术时间(min) |
60.00 (50.00, 82.50) |
75.00 (53.75, 91.25) |
57.50 (45.00, 93.75) |
χ2 = 0.75 |
0.69 |
输液量(mL) |
900.00 (700.00, 912.50) |
900.00 (800.00, 1012.50) |
800.00 (775.00, 900.00) |
χ2 = 1.45 |
0.48 |
术中血管活性药物(例) |
|
|
|
- |
0.95 |
阿托品 |
2 (10.00) |
1 (5.00) |
1 (5.00) |
|
|
艾司洛尔 |
1 (5.00) |
1 (5.00) |
3 (15.00) |
|
|
乌拉地尔 |
1 (5.00) |
1 (5.00) |
1 (5.00) |
|
|
去甲肾上腺素 |
1 (5.00) |
0 (0.00) |
0 (0.00) |
|
|
术后不良反应(例) |
|
|
|
|
|
恶心 |
4 (20.00) |
2 (10.00) |
2 (10.00) |
- |
0.71 |
呕吐 |
3 (15.00) |
1 (5.00) |
2 (10.00) |
- |
0.86 |
嗜睡 |
2 (10.00) |
2 (10.00) |
1 (5.00) |
- |
1.00 |
术后48 h镇痛补救(例) |
12 (60.00) |
11 (55.00) |
4 (20.00)a,b |
χ2 = 7.68 |
0.02 |
注：“-”为Fisher精确检验；与对照组相比，aP < 0.05；与低剂量组相比，bP < 0.05。
3.3. 三组患者术前及术后负面情绪的比较
三组患者术前与术后HADS-A评分，以及差值的比较，差异均无统计学意义(P > 0.05)；三组患者术前与术后HADS-D评分的比较，差异均无统计学意义(P > 0.05)；与对照组相比，高剂量组患者术前与术后HADS-D差值的比较；差异有统计学意义(P < 0.05)；见表3。
Table 3. Comparison of negative emotions among the three groups of patients before and after the operation
表3. 三组患者术前及术后负面情绪的比较
分组 |
HADS-A评分 |
|
HADS-D评分 |
术前 |
术后 |
差值 |
|
术前 |
术后 |
差值 |
对照组 |
11.85 ± 4.37 |
10.00 ± 4.09 |
1.85 ± 1.53 |
10.80 ± 4.27 |
9.30 ± 3.59 |
1.50 ± 1.73 |
低剂量组 |
12.50 ± 4.54 |
9.80 ± 4.48 |
2.70 ± 2.13 |
11.30 ± 4.47 |
8.25 ± 3.61 |
3.05 ± 2.63 |
高剂量组 |
11.80 ± 4.53 |
8.50 ± 3.10 |
3.30 ± 2.27 |
11.25 ± 3.61 |
7.80 ± 3.30 |
3.45 ± 2.39a |
F/χ2 |
F = 0.15 |
F = 0.86 |
F = 2.64 |
F = 0.09 |
F = 0.97 |
F = 4.07 |
P值 |
0.86 |
0.43 |
0.08 |
0.92 |
0.39 |
0.02 |
注：与对照组相比，aP < 0.05。
4. 讨论
艾司氯胺酮自批准上市以来，其对难治性抑郁症的疗效已得到广泛证实[5]-[7]，在围术期应用也可以有效缓解术后疼痛及焦虑、抑郁症状。一项随机临床试验显示，产后单次小剂量输注艾司氯胺酮(0.2 mg/kg)可使有产前抑郁症状的母亲在产后42天的重度抑郁症发作减少约四分之三[8]。在非心脏胸外科手术麻醉过程中单次应用艾司氯胺酮，低剂量(0.2 mg/kg)可以缓解术后疼痛，而高剂量(0.5 mg/kg)可以缓解术后焦虑、抑郁和疼痛[9]。
国内团队开展的一项随机对照研究[10]，以接受清创植皮手术的重度烧伤患者为研究对象，研究组在麻醉诱导时静脉输注艾司氯胺酮(0.5 mg/kg)，并与术后常规静脉镇痛泵中添加艾司氯胺酮(0.5 mg/kg/d)。该研究结果发现，与生理盐水组相比，艾司氯胺酮治疗组的患者在术后早期休息时疼痛强度较低，阿片类药物需求减少，肠道功能紊乱减少，但术后28天的睡眠质量和抑郁评分均无差异。本研究结果显示，艾司氯胺酮高剂量组(0.5 mg/kg)可以有效减少中重度烧伤患者术后48小时因镇痛不足时的补救镇痛例数，而低剂量组效果不明显，这可能与艾司氯胺酮的镇痛效果具有剂量依赖性有关[11]。此外，艾司氯胺酮对中重度烧伤患者术前及术后焦虑评分的影响不明显，而对术前及术后抑郁评分有显著降低。这可能是由于烧伤患者焦虑与抑郁发生机制有所区别[12]。
本研究充分考虑术前可能引起患者负面情绪的因素，如婚姻状态、医疗付费方式等，排除非医疗因素的影响。本研究也存在不足。首先，未比较各组患者术中麻醉药物用量。但本研究有统一的麻醉用药方案及麻醉管理策略，研究结果中麻醉时间及手术时间三组没有显著差异，可以一定程度排除麻醉药物的影响。其次，本研究为艾司氯胺酮剂量的初步探索，样本量有限，后续我们将开展更大规模的临床研究，进一步证实艾司氯胺酮应用于烧伤患者的有效性和安全性，并深入探讨其可能作用机制。
综上所述，单次静脉输注艾司氯胺酮(0.5 mg/kg)，可有效缓解中重度烧伤患者切痂植皮术后早期抑郁情绪，并能减少患者术后48小时的镇痛补救例数。
基金项目
浙江省医药卫生科技计划项目(2021KY286)；宁波市级医疗卫生品牌学科(PPXK2024-05)；宁波市卫生健康青年技术骨干人才培养专项基金(2025JSPT-03)；宁波市第二医院朱绣山人才奖励基金(2023HMJQ18)。
NOTES
*通讯作者。