摘要: 混合痔是临床常见的肛周疾病，手术是治疗混合痔的主要方式，术后并发症严重影响患者的生活质量。通过查阅国内外对混合痔术后中药熏蒸坐浴的相关文献，本文从中药熏蒸坐浴的机制与方法出发，进一步归纳总结了中药熏蒸坐浴对术后并发症(肛周疼痛、肛缘水肿)的疗效，也发现了不同的中药熏蒸坐浴温度、药物组成、熏洗时间等对患者的治疗效果有不同的影响。在今后的临床运用过程中，应多注重机制研究，充分挖掘中药熏蒸坐浴的外治优势，发挥中医药简便易廉的特色与优势。
Abstract: Mixed hemorrhoids are common clinical diseases of the anus, and surgery is the main way to treat mixed hemorrhoids. Postoperative complications seriously affect the quality of life of patients. By reviewing the relevant literature at home and abroad on the postoperative Chinese medicine fumigation and sitting bath of mixed hemorrhoids, this article starts from the mechanism and method of Chinese medicine fumigation and sitting bath, further summarizes the efficacy of Chinese medicine fumigation and sitting baths on postoperative complications (perianal pain, perianal edema), and also finds out that different Chinese medicine fumigation and sitting bath temperatures, drug compositions, and fumigation and washing times have different effects on the treatment effect of patients. In the future clinical application process, we should pay more attention to mechanism research, fully tap the external treatment advantages of Chinese medicine fumigation and bath, and give full play to the characteristics and advantages of Chinese medicine, such as simplicity, ease, and low cost.
1. 目的与背景
随着当今人们生活和饮食习惯的改变，肛肠疾病发病率日益升高，如久坐久站、过多的辛辣刺激饮食摄入都可能引发或加重病情。在肛周疾病中痔疮的患病率高达80%，任何年龄人群均可患病，女性患病人数多于男性，其中尤以混合痔最为常见，严重影响患者的生活质量和心理健康[1]。手术是其治疗最有效的手段，由于肛周部位独特的解剖结构，周围皮肤神经的敏感性，切口多出现创缘局部血液、淋巴液循环障碍及炎症反应，更易发生肛周疼痛、水肿等并发症，对手术疗效和术后的生活质量造成不良影响，因此预防并治疗其术后并发症显得尤为重要。
中医外治法是使药物直接作用于皮肤或黏膜的局部，针对局部快速地起效，而起到治疗作用的方法[2]。我国很早以前就已经采用外治法，正如《礼记》中说：“头有疮则沐，身有疮则浴”。最早记载于《金匾要略》[3]。中医学认为，混合痔手术会损伤经脉，致使气血阻塞、气行不畅，则引起水肿、疼痛等不良症状[4]。现临床上最常用的治疗方法有中药熏蒸坐浴法、针灸疗法、穴位敷贴按摩、各种膏栓剂外用等。中药熏蒸坐浴是中药外治中最主要的组成部分，在临床中具有显著的疗效，广泛使用，具有清热解燥、泻火解毒之功效。为此，我们从中药熏蒸坐浴的机制、方法出发，进一步归纳总结术后并发症的影响，最终明确中药熏蒸坐浴的临床价值。
2. 机制
中药熏蒸坐浴是以中医药基本理论为指导，选用适当的中药，利用中药煮沸后产生的蒸气来熏蒸机体，以达到治疗疾病的中医外治方法。中药熏蒸坐浴治疗混合痔的作用机制可以从分子机制的角度进行探讨，其临床疗效主要体现在以下几个方面：
1) 改善局部血液循环，促进组织修复：中药熏蒸坐浴通过温热作用和药物渗透，能够有效改善肛门局部的血液循环。研究表明，中药熏洗坐浴可以加快血液流动速度，从而促进药物的吸收和向周围组织的输送[5]。这种血液循环的改善有助于加速创面的愈合，减少术后水肿和疼痛的发生。此外，中药中的有效成分(如黄柏、苦参、大黄等)具有抗炎、抗菌、抗水肿等作用，能够直接作用于创面，抑制炎症因子的释放，从而促进创面愈合。
2) 促进新生肉芽组织生成：中药熏蒸坐浴能够促进新生肉芽组织的生成，从而起到抗水肿、镇痛、促进创面愈合的作用。研究表明，中药熏洗坐浴能够显著缩短创面愈合时间，提高创面愈合率。例如，中药熏洗坐浴能够显著改善术后创面肉芽生长，缩短创面愈合时间[6]。
3) 抗炎与抗菌作用：中药熏蒸坐浴中的有效成分(如黄柏、苦参等)具有显著的抗炎和抗菌作用。这些成分能够抑制5-羟色胺等炎症介质的释放，减轻毛细血管通透性增高，维持正常胶体渗透压。同时，中药熏洗坐浴能够降低创面病菌的滋生概率，减少术后感染的风险[7]。
4) 调节免疫功能，增强机体抗病能力：中药熏蒸坐浴通过促进皮肤和患处对药物的吸收，改善血液循环，增强人体抗病能力，达到防病治病的目的。中药中的有效成分能够调节免疫功能，增强机体的抗炎和抗菌能力，从而减少术后并发症的发生。
5) 调节神经反射，缓解疼痛：中药熏蒸坐浴通过温热效应与药效的双重作用，对皮肤的神经末梢产生积极影响，使其局部神经反射重建并逐渐覆盖病变部位，从而实现有效治疗的目的[8]。此外，中药熏洗坐浴能够提高创面周围的血流速度，从而提高药物的吸收效率，同时对神经末梢产生镇痛作用，缓解术后疼痛。例如，中药熏洗坐浴能够显著降低术后VAS评分，缩短疼痛缓解时间。
中药熏蒸坐浴通过特定的中药方选择，充分发挥各药作用，从而起到消肿、止痛、清热等功效。秦诗媛等[9]基于数据挖掘分析用药规律，表明苦参和黄柏中的有效成分能够促进创面愈合，五倍子可以抑制创面细菌数量增长，临床用药应多注意苦参、地榆、五倍子、黄柏等的配伍作用。张虎[10]熏洗药物选择红花活血化瘀，蒲公英清热除湿、排毒散热，大黄、黄柏泻火消肿、活血祛瘀，苦参除湿清热、祛风杀虫，五倍子有止血止泻、清热解毒之效，诸药合用能发挥止痛消肿、凉血活血等功效，促使其术后创口良好愈合。熊志成[11]的研究中药方中苦参具有清热燥湿之效，可用于抑制炎性反应，黄连清热解毒、消肿止痛、活血化瘀，五倍子敛肺降火、涩肠止泻、解毒消痈等作用，诸药合用，共奏化瘀止痛、消肿化瘀之效。
3. 方法
中药熏蒸坐浴，大多情况下是先熏蒸后坐浴。熏蒸借用热气接触患处，发挥调节治疗作用，促进血液循环、创口愈合。患者常因肛门部疼痛，便后不敢擦拭，因此坐浴可以起到清洁肛门部的作用，中药洗剂直接和创面接触，促进药物的有效成分直接渗透创面，使药物被吸收，促进创面愈合或消除水肿[12]。目前临床采用的姿势通常为坐式或者蹲式，熏洗的治疗方式、术后熏洗的时机、温度的控制、药物种类的应用等不同因素，在混合痔术后应用取得的疗效是有差别的。
1) 熏洗方式：传统治疗方式一是直接进行中药坐浴治疗，二是熏浴法，即先进行中药熏蒸治疗，熏蒸结束后再行坐浴。大多情况下是先熏后洗。因此，治疗时间相对较长，中途需更换治疗姿势，易使患者出现头晕、乏力，部分临床实践中指出直接坐浴具有降低痛觉神经的兴奋性，使疼痛得到明显缓解的作用，其效果要优于先熏蒸后坐浴，且更加安全[13]。因此，关于熏洗方式的不同对混合痔术后患者的影响仍是将来关注的重点。
2) 熏洗干预时机：对于不同干预时机的选择应根据患者病情而定，王奕英等[14]的研究表明，术后水肿发生24 h内给予中药坐浴20 min可有效减少肛门周围的水肿面积，术后水肿发生24 h后给予中药坐浴10 min可有效缓解疼痛和坠胀感。姚思杰[15]的研究发现，术后第1天采用加减苦参汤熏洗的疼痛评分更低，但在临床实际应用中，还应结合患者的实际情况选择合适的干预时机，如针对混合痔术后肛周水肿程度比较严重者，可在术后24 h后实施中药熏洗治疗。
3) 熏蒸温度：术后温度的选择是当前研究的热点。温热可使肛门括约肌放松、毛细血管扩张，改善凝血功能及血液循环，加快创面愈合速度。使患者放松紧张情绪，缓解恐惧，进而表现出良好的依从性。温度的高低会影响肛门术后并发症的发生。由于创面新鲜，温度过高使患者疼痛程度增加，易导致水肿和出血，不利于创面恢复；但过低的温度又不能充分发挥中药药效，也会引起肛缘水肿，加重疼痛，影响术后排便等问题的发生[16]。大多数研究表明，熏蒸的温度设定在38℃~5℃之间，由于温度范围太大，效果也明显不同。采用中药洗剂分别在36℃、38℃、40℃和42℃下各坐浴5 min。认为选择40℃的温度为最佳，在40℃的熏洗液中其耐受力比42℃时更好[17]。
4) 中药方的选择：中药熏洗可通过药物作用，用药以消肿生肌，清热燥湿，清热解毒，活血祛瘀为主，缓解症状，促进伤口愈合。苦参味苦性寒，为清热燥湿药，具有抗菌、抗病毒、抗炎、镇静镇痛、免疫调节的药理作用，有助于改善创面的迟缓愈合及创面周围的过敏反应。黄柏具有抗炎、抑菌、止泻等作用，可调节肠道菌群及抑制细菌生长，改善术后腹泻、胃肠功能紊乱情况。五倍子具有敛肺降火、敛汗止血功效，具有抗炎、镇痛、调节菌群作用。大黄可缓解瘀滞、消肿，从而改善创面周围的营养供应，促进血液循环，提高创面的恢复速度。芒硝味咸，性苦、大寒，具有清热解毒、泻下通便、消肿止痛功效，能改善胃肠道血液循环，促进胃肠道功能恢复。
4. 对并发症的影响
疼痛、水肿和感染等是混合痔术后的常见并发症，是影响患者术后恢复的关节因素。研究表明，术后肛周水肿、疼痛的诱发因素较多，与肛周组织结构破坏、创面充血、血液淋巴回流受阻、炎症反应等均有关。疼痛可引起肛门括约肌的持续痉挛，导致肛门局部血液循环受阻，引起局部发生炎症性水肿，渗出增加，在致病菌作用下导致创面感染[18]。中药熏蒸坐浴直接接触创面，更容易吸收药物的有效成分，缓解疼痛、减轻水肿，还具有控制患者肛门细菌繁殖，改善微循环，对痔疮复发和并发症的发生起到了抑制作用。
1) 肛周疼痛
肛周疼痛属于急性疼痛的一种，肛门部齿线下的肛管组织由脊神经支配，痛觉敏感，术后疼痛感较之其他部位更加敏锐，不仅影响病人术后正常生活，甚至诱发或加重原有的某些疾病，不利于患者康复，因此术后给予有效的干预非常必要，对于提高病人术后生活质量、减少并发症等均有重要意义[19]。通过中药熏洗联合地奥司明治疗，得出中药熏洗联合地奥司明可改善混合痔术后患者疼痛、肛周水肿程度，促进肛肠动力恢复，安全性较高。
2) 肛缘水肿
肛缘水肿也是肛肠病术后的常见并发症，混合痔术后肛缘水肿的发生与气滞血瘀有关，手术创伤会导致机体气血运行不畅，肛周脉络瘀阻，形成水肿。痔术后肛缘水肿是由于经脉阻滞、气血凝结所致，治以清热解毒、活血化瘀、消肿利湿。中药熏洗借助热力及药力可加快肛门局部血液循环，促进炎症物质吸收，从而缓解肛缘水肿[20]。痔疮湿热下注证患者PPH术后进行中药熏洗，可有效缓解其创面水肿、疼痛，减轻炎症反应。
5. 结语
总的来说，中药熏蒸坐浴，药力及热力效应直达病所，达到清热解毒、消肿止痛的效果，有效改善血液循环，促进药物吸收利用，缓解术后疼痛、水肿等情况，加速创面愈合。以安全、有效和使用简便等特点被临床上广泛接受。目前中药熏蒸坐浴的临床研究尚存在很多不足之处，中药熏洗的药物组成不尽相同、熏洗时间等尚无明确的定论，临床操作随意性较大，缺乏统一标准，一定程度上限制了进一步使用。重新梳理中药熏蒸坐浴的机制与方法，对于指导临床技术发展、发挥中医药简便易廉的特色有重要意义。