摘要: 三叉神经痛(trigeminal neuralgia, TN)是一种常见的神经系统疾病，是以面部三叉神经分布区域出现放射性、灼烧样抽掣疼痛为主的疾病，可持续数秒到数分钟，具有反复性、间歇性。目前，西医对于TN的治疗以口服卡马西平药物为主，但长期服用药物会存在一定的副作用，且患者依从性低，难以取得满意的疗效。中医治疗该病具有独特的优势，认为其基本病机为面部经络气血阻滞，经脉不通，不通则通。龙虎交战针法源于《金针赋》，具有调气和血、镇静止痛的作用。本文基于“通则不痛”理论，旨在拓展针刺手法治疗TN的治疗思路。
Abstract: Trigeminal neuralgia (TN) is a common neurological disorder characterized by radiation, burning-like throbbing pain in the distribution area of the trigeminal nerve in the face, which can last from seconds to minutes and is repetitive and intermittent. At present, Western medicine mainly uses oral carbamazepine for the treatment of TN, but long-term use of the drug will have certain side effects, and patient compliance is low, so it is difficult to achieve satisfactory efficacy. Traditional Chinese medicine has a unique advantage in the treatment of this disease, and it is believed that its basic pathogenesis is the blockage of qi and blood in the facial meridians, if the meridians are blocked, they will be pained. The Dragon and Tiger Combat Needle Method originates from the “Golden Needle Fu”, which has the effect of regulating qi and blood, and calming pain. Based on the theory of “General Rule Is Not Pain”, this paper aims to expand the treatment idea of acupuncture manual treatment for TN.
1. 引言
三叉神经痛(trigeminal neuralgia, TN)为局限于三叉神经分布区域的一种反复发作性、短暂性、阵发性剧烈疼痛的神经性疾病，而三叉神经分为第一支眼神经、第二支上颌神经、第三支下颌神经，故此，TN因病变部位的不同出现眼部痛、上颌痛或下颌痛的表现，临床上以第二、第三支痛多见，常持续数秒到数分钟，不发作时如常人。TN的发病机制尚不明确，现有研究提示可能与神经元细胞电压门控钠通道失调导致神经元异常兴奋[1]、神经血管压迫引起的神经畸形[2]以及中枢神经系统结构变化[3]等有关。目前，TN的临床治疗以口服卡马西平为主，其次是封闭治疗、外科治疗，但存在不良反应、病情反复以及安全隐患等弊端。
中医学认为三叉神经痛属“面痛”范畴，常与外感邪气、情志内伤、久病或外伤成瘀等有关，病位在面部，与手足阳明经关系密切，其基本病机为面部经络气血阻滞，经脉不通，不通则通。针刺作为中医学重要组成部分，具有疗效显著、不良反应少、患者依从性好等优势，而龙虎交战针法具有调和阴阳、宣通气血、镇静止痛的作用，对于疼痛性疾病疗效显著，因此本文将从“通则不痛”理论出发，探讨龙虎交战针法对于TN的止痛疗效，以期为临床治疗三叉神经痛提供中医诊疗思路。
2. “通则不痛”理论渊源
对于疼痛类的疾病，中医认为有虚实之分，谓之“不荣则痛”及“不通则通”，临床多以“不通则通”为疼痛的核心病机，治法当以“通则不痛”为主，探究“通则不痛”理论的源流，该术语最早出现在《证治要诀》中，然而其理论根基却深植于《黄帝内经》[4]。《黄帝内经》中虽未直接提及“通则不痛”，但通过对“不通则痛”的系统阐释，明确了“通”与“痛”的因果关系，如“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛”及“脉涩则血少，血少则痛”。《证治要诀》进一步提炼，明确提出了“不通则痛，通则不痛”的论断。“通”并非单纯指物理通道的畅通，而是涵盖多层次的生理病理概念：气血通：气血充足且运行流畅，无阻滞(如气虚则推动无力，血瘀则脉络阻塞)；经络通：十二经脉、奇经八脉等经络系统畅通，气血得以输布至全身(如经脉受寒则挛急疼痛)；气机通：脏腑之气升降出入正常(如肝气郁结则胁痛，胃气上逆则胃脘痛)；邪路通：通过发汗、攻下、涌吐等方式排出病邪，恢复机体平衡(如外感表实者发汗解表以通邪)。后世医家大多秉承“痛则不通，通则不痛”的理论，认为疼痛的病机主要是经络阻塞不通，因此治疗疼痛的关键在于体现“以通为用”的整体思维，以疏导经络，使经络畅通来缓解疼痛。
3. “通则不痛”理论对三叉神经痛的认识
三叉神经痛属中医学“面痛”范畴，针对该病，西医学主要从由血管(动脉或静脉)近端压迫脑干附近的三叉神经感觉根引起的(微血管压迫学说)以及电压门控钠离子通道的异常表达[5]的角度认识此病，诊断方面强调病史采集以区分原发性三叉神经痛和继发性三叉神经痛，治疗方面注重口服抗癫痫药物如卡马西平以阻滞细胞膜钠离子通道迅速改善疼痛[6]。中医学在探究疾病时，着眼于症状的细微变化，认为患者面部疼痛的症状与经络的病变紧密相连，其病机根本在于气血运行不畅，从而导致不通则痛之症。经络“内属于府藏，外络于肢节”，是人体内气血运行的通道，因此，当人体受到外感邪气(如风寒、风热、暑湿等)、内伤七情(喜、怒、忧、思、悲、恐、惊)、饮食劳倦等多种因素的影响时，经络气血的运行就可能会受到阻碍，气血运行不畅，就会导致局部组织得不到足够的气血濡养，从而产生疼痛。手足三阳经循行至头面，其中又以阳明经和太阳经与面部关系较为密切，阳明经血为多气多血之经，主受纳、腐熟水谷，化生气血，为“水谷之海”，若病变累及阳明经，则阳明经气血壅滞化火，上袭头面，初发为实证，日久暗耗阴血，瘀血内阻，气血经络不通，形成痛证。太阳经为多血少气之经，主卫外固表，若邪气侵犯，太阳经首当其冲，邪气内存，影响经络气血运行，血液运行受阻，形成瘀血，致使经脉不痛，不痛则痛。因此，面痛病位在面部，与手足三阳经关系密切，基本病机为面部经络气血瘀滞，经脉不通，不通则通，治疗原则当以疏通经络，调气和血为先。
4. “通则不痛”理论对针刺治疗TN的指导作用
《素问·调经论》曰“通其经脉，调其血气”，明确提出对于疼痛类疾病当以通经脉以及通气血为根本法则。通经络以恢复经气运行为先，腧穴作为经络系统的主体，有“腧穴所在，主治所在”和“经脉所通，主治所及”的作用，刺之得气可恢复病变经络的经气运行，解除经络阻滞，从而改善疼痛，如姜进平等[7]依据三叉神经的走行部位，采用透刺法以接通经气，使气至病所、经络通畅，治疗显著。通气血实质上是调和气血阴阳，病理表现为气滞血瘀、不通则痛；气血亏虚、不荣则痛，临床上通过针刺补泻手法以活血化瘀、补气养血。而龙虎交战针法作为中医针灸学中的一种独特复式补泻手法，有着深厚的历史渊源和悠久的传承。它源于徐凤《针灸大全·金针赋》所云“龙虎交战，左捻九而右捻六，是亦住痛之针”，“龙”即苍龙，为左，指捻针左转，而“虎”指白虎，为右，指捻针右转。左右捻分够阴阳之数则阴阳相争，具有调和阴阳、宣通气血、住痛移疼之力[8]。操作方法为：当针体刺入穴位并得气后，便开始进行捻转补泻操作，先以右手拇指向前、食指向后，将针向左捻转9次，此为行龙，寓意为补法，使九阳数足。随后，以右手拇指向后、食指向前，将针向右捻转6次，此为行虎，寓意为泻法，使六阴数足。捻转时，要注意捻转的角度、频率和力度，一般捻转角度为180˚~360˚，频率保持在每分钟60~90次，力度适中，以患者能够耐受为度。如此先补后泻，或先泻后补，反复交替施行，以达到调和气血、疏通经络的目的。在操作过程中，还可结合提插补泻法，即在左转针时将针下插(按)，右转针时将针上提，以增强针刺的刺激量和治疗效果。
选穴上根据疼痛部位不同而有所区别，第一眼支痛选择攒竹透鱼腰穴，攒竹属足太阳膀胱经，《针灸大成》曰“攒竹主脑昏目赤，眉棱骨痛，痛不可忍”。鱼腰穴为经外奇穴，主治面口疾病，针刺可疏通眼周局部经络，恢复气血运行缓解疼痛；第二上颌支痛选取四白、旁四白及颧髎穴，四白、颧髎分属足阳明胃经和手太阳膀胱经，旁四白位于目外眦下1寸，《针灸甲乙经》曰“目痛，目眩，目瞤动，颊痛，四白主之”，“䪼肿，唇痈，颧髎主之”，三穴为近端取穴，体现了“腧穴所在，主治所能”的原则，且从现代解剖学看旁四白穴相当于圆孔、三叉神经第二支入颅的位置，因此，三穴合用可调节阳明及太阳经经络气血；第三下颌支痛选取夹承浆、下关、颊车穴，均属足阳明胃经，《针灸甲乙经》曰“失欠，下齿龋，下牙痛，肿，下关主之”，“颊肿，口急，颊车痛，不能嚼，颊车主之”，现代研究[9]证明下关穴的位置正对于半月神经节分出的下颌神经上，距离面颊表面4.5 cm~5 cm，因此，针刺两穴可具有强烈的针感以疏通经络，改善面部的血液循环。体针上选取合谷、内庭穴，合谷属手阳明经，《针灸大全》曰“面口合谷收”，对于头面之疾具有极好的作用，刺之可疏风散邪，通络止痛；内庭为足阳明胃经荥穴，“荥主身热”，而阳明经为多气多血之经，因此针刺可通腑泄热、安神止痛。《证治准绳》曰：“面痛皆属火”，指出阳明经络遭受风毒侵袭，导致经络中血液凝滞不畅。故而采取两穴相配合，遵循同名经配穴的原则，以此达到同气相求之效，进而增强清除阳明经热的效果。综上，诸穴合用，可调节面部经络气血运行，运用龙虎交战针法，给予穴位强烈的刺激，向左捻转时，如同给气血注入一股向上、向外的推动力，促进气血的升发和运行；向右捻转时，则如同给气血施加一股向下、向内的拉力，引导气血的收敛和回归。这种一推一拉的操作方式，能够激发人体自身的气血调节机制，使气血运行更加顺畅，从而达到疏通经络、调和气血、平衡阴阳的作用，以此来缓解疼痛。现代研究发现，龙虎交战针法治疗疼痛疗效确切，其镇痛机制与抑制炎症介质释放密切相关[10]。
5. 结语
三叉神经痛是一种常见的神经系统疾病，以三叉神经分布区反复性、剧烈性疼痛为主要临床表现，不仅影响患者的日常生活，还会使患者产生严重的负面情绪[11]。目前，针对TN的治疗主要采取口服药物与手术治疗相结合的方式。尽管经过治疗，患者疼痛症状能够得到有效缓解甚至完全消失，但复发率较高的难题依然存在[12]。现有研究已经证实，采用针刺疗法治疗此病能显著提高疗效，且具有高安全性及轻微的不良反应[13]。TN病位在面部，与手足三阳经关系密切，基本病机为面部经络气血阻滞，经脉不通，不通则痛，因此，治疗该病当以“通则不痛”为根本大法，运用龙虎交战针法，先补后泻或先泻后补，产生较大的刺激量迅速激发面部经络的气血运行，改善神经的营养供应，减轻神经的炎症和水肿，从而达到止痛的效果。本文基于“通则不痛”理论，表明了TN的病因病机，以期为临床治疗TN提供一种新的诊疗思路。