游戏治疗在住院患儿中的应用研究进展

Research Progress on the Application of Play Therapy in Hospitalized Children

摘要: 本文通过整合国内外多项临床研究证据，对游戏治疗的实施方法、团队组建和人才培养，以及效果评价指标进行文献总结，以期为国内住院患儿开展游戏治疗提供临床参考资料。

Abstract: This paper synthesizes evidence from multiple clinical studies both domestically and internationally, conducting a literature review on the implementation methods, team formation and personnel training, as well as effectiveness evaluation indicators of play therapy. The aim is to provide clinical reference materials for implementing play therapy with hospitalized children in domestic healthcare settings.

1. 前言

住院治疗对儿童身心发展构成双重挑战，研究显示超过68%的住院患儿出现临床显著焦虑症状，从而导致患儿产生攻击与反抗等不良就医行为[1] [2]。传统生物医学模式在应对儿童心理行为问题时存在明显局限，游戏治疗作为发展性干预手段，其神经生物学机制近年得到突破性阐释：功能性MRI证实，30分钟医疗角色扮演可使杏仁核活动降低27%，同时增强前额叶–边缘系统功能连接[3]。

世界卫生组织(WHO)于2017年发布《儿童医疗权利指南》，明确将游戏治疗纳入优质儿科护理核心标准，督促医院实施游戏治疗的相关研究[4]。我国“健康儿童行动2030”规划纲要则提出建设儿童友好医疗机构的战略目标。

游戏治疗可以定义为在住院期间促进患儿健康的一套干预措施，或根据患儿的健康状况，年龄和发育构建的游戏活动[5]。它是一项有目的的计划活动，而不仅仅是一项娱乐活动[6]。近年来，国外已将游戏治疗视为干预住院患儿异常心理及行为的一种有效治疗手段[7]，而国内相关报道和研究较为少见。本文旨在总结国内外游戏治疗在住院患儿中的应用研究进展，以期为国内儿科同行，在住院患儿中开展游戏治疗研究和实践探索，提供参考资料。

2. 游戏治疗在住院患儿中的应用方法

游戏治疗在住院患儿中的应用方法种类繁多，每次实施治疗的时间以0.5 h~1 h为宜[6]。目前，国内外应用较多的游戏治疗方法有以下几种。

2.1. 传统方法

2.1.1. 戏剧性游戏

游戏治疗实施者(以下简称：实施者)指导患儿进行角色扮演游戏[8]-[11]，患儿可以在游戏治疗室里扮演医生、护士，实施者引导其对玩偶进行打针、发药、检查身体等操作。也可以扮演家长，实施者引导其怎么照顾小宝宝。

2.1.2. 叙事导向游戏

采用故事创作疗法，鼓励患儿用乐高积木构建“医院历险记”。每块积木代表治疗阶段，患儿通过调整建筑结构表达内心体验。澳大利亚研究证实该方法能提升7~12岁患儿治疗配合度28% [12]。

2.1.3. 游戏治疗包

实施者根据患儿的年龄特点或者兴趣爱好，提供游戏治疗包[13]-[15]，内含涂色游戏卡、“医院小勇士”棋盘、羊毛毡内脏图片、T恤衫及辅助工具、小熊娃娃、听诊器、针筒、输液器、留置针、胶布等常见医疗用具，以及积木、粘土，魔方，棋盘，书本，有声响的乐器或玩具等，鼓励患儿选择心仪的玩具，在玩耍过程中，由患儿自由发挥，不随意打断患儿的创作过程，当其有需要时，实施者及时提供帮助。游戏结束后，让患儿展示自己的游戏成果。

2.1.4. 视听游戏

实施者在游戏治疗室，播放一些患儿适龄的视频动画或者音乐[16] [17]，鼓励患儿一起唱歌或者起舞。或播放有医疗教育作用的趣味视频和讲解，达到宣教作用。

2.1.5. 认知型游戏

可利用图书或者模型，为患儿讲解疾病的知识或发生在医院的故事，促进患儿对疾病和医疗环境的认知，减轻陌生感和恐惧感[11] [18]。或给患儿发放画笔和画纸，通过绘图的方式[9]，让其自由画出医院的一个人或者医院的一个地点，画完引导其说出自己的创作灵感，从中感受患儿的情绪，从而有针对性对患儿进行情绪的疏解。还可以选择合适的儿童绘本[19]为患儿讲解。

2.1.6. 沙盘游戏

配置沙盘游戏治疗室和用物[20] [21]，实施人员告诉患儿各个游戏用物代表的意义，让患儿自由发挥，在沙盘创造一个自己喜欢的世界，不随意打断患儿创作过程，最后引导患儿说出自己创造的世界是什么，每个用物的摆放有什么含义，以此了解患儿内心世界。

2.1.7. 康复训练联合游戏治疗

将患儿的康复训练计划，融合到游戏中[22]，比如：制作卡片引导患儿进行发音、识物、进行社会交往等；通过玩魔方、捏粘土等游戏，进行患者的手指功能训练。

2.1.8. 阅读游戏

实施者选择适合患儿阅读的书本，带领患儿朗读，并引导其表达朗读后感受[23] [24]。

2.2. 数字化创新技术的应用

2.2.1. 数字化互动游戏

基于移动终端的医疗教育APP (如Hospital Hero、MediKid)通过任务解锁机制，引导患儿完成治疗准备。德国研究显示，使用医疗主题互动游戏的患儿术前焦虑评分降低42% [25]。

2.2.2. 多感官沉浸式体验

结合光感、触觉反馈的智能互动墙，允许患儿通过肢体动作创造动态画面。新加坡国立儿童医院开发的“魔法病房”项目，使化疗患儿疼痛感知降低35% [26]。

2.2.3. 虚拟现实游戏

利用虚拟现实技术(virtual reality, VR)，依靠电子设备和游戏系统，设置过山车、摘水果或者海洋公园等主题，使患儿头戴显示器后，有身临其境的逼真效果[27] [28]，在虚拟技术中得到放松，缓解焦虑情绪。

2.3. 特殊疾病患儿人群与游戏治疗的适配策略

针对特殊疾病患儿人群，也有其适配的游戏治疗方式，见表1。

Table 1. Appropriate strategies for children with special diseases and play therapy

表1. 特殊疾病患儿人群与游戏治疗的适配策略

患病人群	干预方案	核心创新	效果证据
自闭症患儿	多模态感官室	可控视听触觉刺激	攻击行为减少65% [29]
PICU患儿	呼吸机波形游戏化	医疗设备交互改造	镇静剂用量减少40% [30]
肿瘤患儿	叙事导向积木疗法	治疗阶段可视化	配合度增加28% [12]

3. 游戏治疗的团队组建和人才培养

在国外，为住院患儿实施游戏治疗人员大多数为专业的儿童游戏治疗师、医院游戏专家、心理学家，或者具有游戏治疗资格证的儿科护士。韩国延世大学医学院建立儿童生活专家(Child Life Specialist)培养体系，3年制硕士的临床实习，涵盖发展心理学、医疗游戏设计等12门核心课程[31]。

在国内，由于游戏治疗起步较晚，临床上缺乏游戏治疗的专业人员，能对住院患儿开展游戏治疗的医院较少，在开展游戏治疗实践时，实施者多为有临床经验的管床护士、经过儿童医疗辅导培训的护士，或者是志愿者等。刘恋[19]等人在肿瘤患儿的游戏治疗项目中，尝试组建由医务人员、医务社工、志愿者构成的游戏治疗团队。贾晓琴[24]等人则组建了由心理治疗师，发展与教育心理学教师，其他课题组员构成的游戏治疗团队。复旦大学附属儿科医院则率先在国内开展了医疗游戏辅导人员的培训及资质认证[15]，并且设置了“医疗游戏辅导员”的护理岗位。上海儿童医学中心构建的“游戏治疗师–儿科护士–艺术治疗师”三角协作模式，通过每月案例督导和标准化操作手册，将平均干预效果提升23% [32]。

4. 游戏治疗相关的评价指标及效果

游戏治疗在住院患儿中应用的结局评价指标主要有：(1) 负面情绪量表评分，如：耶鲁术前焦虑量表(YPAS)、改良版耶鲁术前焦虑量表(m-YPAS) [16]、中文版儿童国家焦虑量表(CSAS-C)、儿童情绪表现量表(CEMS)评分[2] [17]，以及儿童医疗恐惧量表评分[1] [10]等。(2) 疼痛量表评分，如：视觉模拟量表(VAS) [2] [14] [17]、FLACC量表、Wong-Baker量表[14]，面部表情分级评分(FACES) [19]等。(3) 应对方式量表评分，如：特质应对方式问卷(TCSQ) [11]，慢性病儿童应对方式量表(CODI)中文版[24]。(4) 住院依从性评分[7] [19]。(5) 行为评价量表：家长用Achenbach儿童行为量表(CBCL) [23]，阿肯巴克儿童行为量表(ACBCL) [33]。在患儿家属方面的结局评价指标有：(1) 家属满意度评分[14] [19]。(2) 家属焦虑状态–特质问卷(STAI) [14]。(3) Conners父母症状问卷(PSQ) [20]。

研究者通过对住院患儿实施游戏治疗，比较对照组以及干预组结局评价指标，发现：游戏治疗可以有效缓解患儿的焦虑、恐惧情绪，有助于患儿宣泄情绪，表达自我，减少攻击、反抗与逃避等不良行为，对于降低患儿疼痛感，提高住院依从性，增加患儿对医务工作者的信任，以及尽早适应住院环境等方面均有积极作用。

此外，欧洲儿童医院联盟推出的PLAY评估工具已涵盖17项核心指标[34]，对出院后3个月的患儿进行行为适应量表的追踪。剑桥大学团队开发的EmoPlay系统，可对患儿的焦虑状态进行识别，准确率达89% [35]。

与此同时，游戏治疗的实施，提高了家属的满意度的同时，也降低了家属的焦虑情绪。

5. 讨论

传统游戏治疗方法中，戏剧性游戏通过角色置换机制，使患儿获得医疗情境的控制感。这种“医患角色反转”能显著降低患儿对医疗程序的恐惧。沙盘游戏通过象征性表达实现潜意识外化，能使患儿的医院焦虑量表得分显著降低(p < 0.05) [21]。然而，其疗效与治疗师的解析能力密切相关。

数字化创新技术在游戏治疗中的应用效果良好，随机对照试验[36]证实，虚拟现实(VR)游戏干预使患儿疼痛评分降低57% (p < 0.001)，效果显著优于传统分散注意力法。但设备成本高限制了其在资源有限医院的普及。医疗教育APP利用游戏化设计增强患儿自主性。其优势在于可远程使用，但需注意数字鸿沟问题。

目前，就国内外游戏治疗研究现状而言，有效性研究存在方法学局限。有系统评价[37]指出，当前儿科医疗环境中的游戏治疗研究存在实验设计不够严谨的问题，多中心的RCT研究证据较少。此外，国内在开展游戏治疗时，存在文化适应性挑战，部分游戏治疗包引进国外版本的童话故事和人物，如：骑士屠龙等，与我国患儿认知体验匹配度不足，未来可推动文化适应创新，并加强技术整合，在经济较为落后的地区，可推广低成本高效益的传统游戏治疗方法，在经济较为发达的地区，可推广发展数字技术在游戏治疗中的应用。

6. 小结与展望

游戏治疗对于提高患儿的住院体验有积极作用，有助于住院患儿有效应对压力[38]，是医务工作者干预患儿负面就医行为、态度以及心理的有效方式之一。

未来，随着我国儿科医疗卫生事业的发展，游戏治疗有望在儿科临床得到推广应用。随着技术融合发展的热潮和东风，或可尝试元宇宙医疗游戏空间构建，允许住院患儿通过虚拟化身参与跨院区社交。此外，可推动游戏治疗项目纳入DRG付费体系，成为建立儿童友好医院认证标准中的游戏治疗指标。

NOTES

^*通讯作者。