1. 引言
阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(Obstructive Sleep Apnea-Hypopnea Syndrome, OSAHS)是指睡眠过程中呼吸暂停及低通气反复发作30次以上，或呼吸暂停低通气指数(Apnea Disturbance Index, AHI) ≥ 5次/h [1]。临床上常见由于不同原因导致的睡眠期间上呼吸道狭窄或阻塞引发的睡眠呼吸暂停和氧饱和度下降。可伴或不伴有打鼾、憋气、频繁觉醒、睡眠片段、白天嗜睡、困倦乏力、记忆力减退等一系列症候群。
根据国外流行病学显示，全球成人OSAHS的患病率为9%~14% [2]。我国在部分地区也不断推动OSAHS的流行病学调查，苏小凤等[3]对国内OSAHS患病率进行Meta分析，结果提示国内OSAHS的患病率约11%，且随着年龄的增长，患病率也在不断上升，且由于OSAHS患者早期临床症状隐匿性较强，患者常常患病而不自知，故临床中对接受准确对症治疗的多为中晚期患者[4]，目前国内对OSAHS的患病率调查主要局限于各省市局部调查，由于针对OSAHS的多数流行病学研究只对第一阶段Epworth嗜睡量表(Epworth Sleepiness Scale, ESS)评分 ≥ 9分或者打鼾中/重度等疑似OSHAS的患者行多导睡眠监测(Polysomnography, PSG)检测，因此目前的患病率统计数值较为保守。
OSAHS是一种全身性疾病，是身体多系统疾病的重要危险因素，根据临床调查显示[5]-[9]：在心脑血管疾病中，OSAHS会显著增加患高血压、房颤、脑卒中的风险，是诱发这类疾病的独立危险因素，在呼吸系统疾病中，OSAHS患者常合并肺动脉高压、慢性阻塞性肺疾病、呼吸衰竭等疾病，在代谢性疾病中，OSAHS与高尿酸血症、痛风、2型糖尿病、代谢综合征等密切相关。综上所述，OSAHS不仅可以诱发全身多系统疾病，而且随着病程的进展，对患者的生活质量也会造成严重影响。目前对人群做好OSAHS的健康教育、早期诊断、及时治疗已然成为一项需迫切解决的社会公共健康卫生问题。
2. 现代医学对阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的认识
目前认为诱发OSAHS的主要危险因素包括：1) 成年后随着年龄的增长患病率随之增加；2) 男性较女性患病率更高；3) 超重或肥胖，尤其是颈围的大小对OSAHS患病率的影响显著，4) 上呼吸道解剖异常；5) 长期吸烟、长期大量饮酒和/或服用镇静催眠药物等；6) 患有心脑血管疾病、慢性肾病、甲状腺功能异常等原发性疾病并导致睡眠状态改变的患者[1]。在现代临床研究中，穆娅沙·塔衣尔等[10]发现肥胖相关基因PPARG基因rs12486170位点、TNF基因rs1800630位点与OSAHS发病有关，前者为OSAHS患病时的机体自我保护因素，后者则进一步加重肥胖诱发OSAHS的机率。OSAHS与甲状腺功能减退症相关，郭娟[11]在临床中发现，患有甲状腺功能减退的患者由于病情控制的不稳定，常常合并有OSAHS。在对该类患者进行治疗后，其FT4、TT4水平多高于治疗前。
OSAHS目前的发病机制尚未完全明确，目前认为是由多因素共同作用导致的复杂病理生理过程[12]，其主要发病机制是由于上气道解剖结构异常和神经肌肉调节功能障碍等原因导致的睡眠期间气道阻塞及低氧血症。除直接的呼吸障碍外，OSAHS还会引发全身性的病理生理改变。患者夜间反复出现的呼吸暂停导致夜间间歇性低氧血症和睡眠片段化的发生，会持续激活交感神经，进而引发机体一系列反应,不仅会损伤血管内皮功能，还会促进动脉粥样硬化的发生发展，这很可能是OSAHS患者并发高血压、冠心病、心律失常等心血管疾病的重要机制。
针对OSAHS治疗方面，国内外采取的主要是病因治疗、一般治疗和针对并发症的治疗，可分为手术治疗与非手术治疗两大类。手术治疗包括口腔矫治器、矫正鼻中隔等，虽可以取得暂时良好效果，但手术风险大，远期疗效差，易复发。但并非所有的患者都具备手术指征，存在一定的限制性和禁忌症。非手术治疗如饮食控制、戒烟酒、持续正压通气(Continuous Positive Air Pressure, CPAP)等。CPAP是目前治疗OSAHS最有效的方式，但应用呼吸机治疗，可能会出现由于佩戴面罩的不适感或经济问题导致患者普遍接受程度不高、依从性差的状况发生[13]-[15]。其他的治疗方法，如口面肌功能治疗具有无创、经济有效、依从性高等特点，可作为治疗成人轻至中度OSAHS的一种重要替代治疗或提高中至重度OSAHS疗效的补充疗法，但因尚不完全清楚OSAHS的发病机制，而存在无法实施针对性的治疗且无法评价其具体临床疗效方面等方面的不足[16]。
基于上述可知，仅依靠西医治疗OSAHS存在一定的局限性，具体表现在治疗手段、方式的欠缺与最终治疗效果的不满意。目前中医治疗OSAHS在临床上早已广泛开展，并已成为当下的研究热点。与现代医学相比，中医药注重整体观念，在OSAHS的预防和治疗过程中显露出了良好的效果，如在缓解临床表现、减轻并发症等方面。虽然OSAHS患者的临床表现较为多样，但中医可针对不同病因病机进行辨证论治，对不同病机的OSAHS患者采取因人制宜地个性化治疗方案，所以临床中从中医方面辨证论治OSAHS已逐渐成为了趋势。
3. 中医对阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的病因病机研究
OSAHS属于中医学“鼾症”范畴，近现代归纳其症状为“睡眠中出现鼾声、气息滞涩不利，甚或呼吸时有停止”[17]。通过整理相关中医文献，可以发现许多相似的记载，包括：“鼻息必鼾”“鼾眠”“喉痹”“鼻鼾”等。《诸病源候论》是中医第一次将鼾症作为一种独立的疾病表现进行描述。巢元方认为“鼾眠”起病于咽喉，并且多是由于肥胖引起的痰湿认为壅堵气道是该病的主因。这与现代流行病学发现的肥胖作为导致OSAHS的最重要的危险因素的观点相契合。
在中医传统理论中，《证治准绳》记载：“肺气壅塞，卧则痰鸣”“肾冷则水泛为痰，夜卧喘鼾”。《临证指南医案》言：“脾虚湿盛，痰阻气机”。《医学正传》记载：“脾肺两虚，卧则喘鼾”，强调脾肺功能失调共同引发鼾症。《医宗金鉴》指出：“肾虚气逆，喉中痰鸣”。以上中医传统著作从脏腑的层面描述了肺气壅塞、脾气不足、肾阳虚损均可导致痰浊上壅、气道阻塞的鼾症表现。
在现代中医学研究中，方东革等[18]从脾胃功能失调的角度分析OSAHS的发病机制，认为脾胃虚弱导致运化失常，水湿内停而生痰浊。脾气不足则清气不升，母病及子，故见肺气不足，肺之宣发肃降无力，肺脾气虚则全身津液输代谢失常，水液聚而成痰，久郁化热。同时，肺气亏虚则无力助心行血，血行不畅留置不行则化为瘀血阻滞脉络，两种病理产物相合，最终形成痰瘀互结的病理状态。曾圣凯[19]认为“痰”在OSAHS发病中的核心作用，由于多种原因导致以脾胃为主的脏腑功能失调，痰浊内生，壅塞气道，造成通气受阻，从而在睡眠时表现为鼾症。两位学者均认为痰浊内阻是OSAHS的关键病机，其中涉及脾胃、肺等脏腑功能紊乱，以及由此引发的痰瘀互结。
总结以上内容，中医主流观点认为鼾症病在咽喉，与主导全身水液生成输布代谢的肺、脾、肾三脏关系密切，且病理产物主要是瘀血和痰饮，根本病机为本虚标实，痰浊阻于咽喉，气道受阻，引发鼾眠。
4. 中医外治法
中医外治法发展历史久远，治疗手段多样，是临床疗效明确的重要治疗手段，其以“简、便、廉、验”“直达病所”为主要优势，患者依从性强。临床上大量医者使用各类中医外治疗法治疗OSAHS，主要以各种方法刺激人体经络腧穴，调节人体气血阴阳。对患者辨证施治进行的中医外治法可显著改善OSAHS的症状，且临床中多见各类外治法联合内服药物的治疗方法以达到内外同治、标本兼顾的效果，使OSAHS患者的预后显著好转。
4.1. 针刺疗法
临床中常用的针刺疗法包括毫针针刺与针刀疗法，其中毫针针刺疗法作为临床中最常用的中医外治疗法被用于多种疾病的治疗中，毫针刺法具有效果显著，操作简便，不良反应较少等优势。临床较多医家使用毫针刺法对OSAHS患者进行治疗，均取得了不错的疗效。
梁瑞珑等[20]将60例OSAHS患者分为治疗组与对照组。治疗组以廉泉、风府、哑门等为主穴，配合随证取穴。对照组予以CPAP治疗，两组均进行三个月的治疗。治疗结束通过比较两组间PSG检测结果发现针刺治疗可有效减少OSAHS患者睡眠中的呼吸暂停次数，显著改善患者夜间通气功能，且治疗组总有效率为96.66%，较对照组的93.33%更高。余平波[21]结合子午流注理论择时取穴，在迎香、印堂等主穴基础上动态配穴，使夜间呼吸暂停次数减少40%~60%。现代影像学研究证实，针刺廉泉穴可使颏舌肌肌电活动增强15%~20%，舌后气道截面积扩大18%~25%。临床实践中需注意辨证施治原则，如痰热证型可加用内庭穴清热，血瘀证型配合血海穴活血，体现中医个体化治疗精髓。朱国庆[22]等将60例中重度OSAHS患者分为常规针刺组与导气针刺组，导气针法组给予《黄帝内经》导气针法治疗，穴取上廉泉、风府和双侧列缺、照海；常规针刺组给予常规针刺治疗，穴取上廉泉、风府、哑门和双侧列缺、照海、足三里、丰隆。均隔日1次，每周3次，10次为一疗程，共针刺3个疗程。结果显示导气针法组总有效率为93.3%，高于常规针刺组的82.8%。
针刀疗法的雏形可追溯至《黄帝内经》中的“九针”。其中“铍针者，末如剑锋，以取大脓。”类似于现代针刀医学中的松解作用；“锋针者，刃三隅以发痼疾。”治疗各类顽固性痹症，类似现代针刀医学对慢性软组织损伤的松解效果。现代针刀技术由朱汉章教授于1976年创立，通过“疏通经络、调和气血”以达到改善局部气血循环的作用。江佳静[23]将88例中重度OSAHS患者分为治疗组与对照组，其中治疗组采用旴江谢氏针刀刺营法，即使用小针刀点刺患者扁桃体、咽侧索、咽后壁黏膜及淋巴滤泡、舌根后部、上颚等部位，对照组则采用气道正压通气疗法，经4周的治疗后，治疗组的AHI指数、夜间LSaO2、ESS评分、中医证候有效积分均优于对照组，且治疗组治疗有效率为92.5%，较对照组的82.5%明显提高。孙昭兰[24]等通过对30名OSAHS患者进行针刀刺割、针刺联合CPAP疗法进行为期3个月的治疗，其中针刀刺割主要以舌根淋巴滤泡、咽侧索、扁桃体点刺出血为主。通过疏通局部气血、改善气道通气功能，减轻患者AHI、鼾声指数,提高夜间LSaO2及SF-36评分，临床疗效确切。
结合以上研究结果发现，针刺疗法是临床中针对OSAHS患者最常用的中医外治疗法，且均可取得明显的疗效，因此在临床治疗OSAHS中可辨证加入针刺疗法，以提升治疗效果。
4.2. 穴位贴敷疗法
穴位贴敷又称“天灸”“外敷疗法”，是通过将调配的药物贴敷于穴位上，药物经穴位吸收，循经入脏，以达到调节脏腑功能活动，祛除外邪的作用。李汉[25]等收集80例OSAHS患者，分为治疗组和观察组各40例。两组患者在常规治疗的基础上，一组予中药药饼穴位贴敷治疗，另一组以安慰剂行穴位贴敷治疗，结果显示治疗组有效率(67.5%)明显高于对照组(37.5%)。韩秀丽[26]针对儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征分别采用扁桃体啄治联合穴位贴敷及扁桃体啄治联合糠酸莫米松鼻喷雾剂的治疗方案。结果显示使用扁桃体啄治联合穴位贴敷的治疗对患儿的症状评分和体征评分均低于使用扁桃体啄治联合糠酸莫米松鼻喷雾剂的治疗方案的患儿。结合以上研究表明，临床多将穴位贴敷作为基础治疗方案的辅助治疗手段，且疗效确切，可以推广使用。
4.3. 耳穴疗法
《黄帝内经》云：“耳者，宗脉之所聚也”。刺激耳穴可通过经络传导调节各个脏腑功能，现代研究发现耳廓分布丰富的迷走神经分支，刺激耳穴(如神门、交感等)可调节自主神经功能，减少睡眠中上气道肌肉松弛，改善呼吸暂停事件。刘荣玥[27]等对OSAHS患者进行基础治疗配合选取神门、交感、皮质下等耳穴区施以刺激，经过治疗后OSAHS患者的AHI (13.4 ± 3.8)次/h、AI (9.8 ± 3.1)次/h、(4.1 ± 1.5)次/h，均显著低于治疗前的(18.3 ± 4.9)次/h、(13.9 ± 4.5)次/h、(5.7 ± 1.6)次/h，患者的睡眠质量和睡眠结构较前明显好转。目前发现使用磁珠材质进行耳穴压贴可针对失眠患者睡眠状态得到明显改善，陈红霞[28]等使用磁珠耳穴压贴配合柴胡桂枝汤治疗老年睡眠障碍患者，取60例患者分为观察组与对照组，观察组使用联合治疗方案，对照组使用安慰剂，经过两到四周的治疗后，观察组的PQSI'评分(5.7 ± 0.83)、中医证候积分(5.2 ± 0.93)较对照组的PQSI'评分(8.03 ± 1.03)、中医证候积分(8.03 ± 1.03)均明显降低，观察组患者的睡眠质量明显提高。临床目前暂未有使用磁珠耳穴压贴治疗OSAHS患者失眠症状的临床研究，笔者认为磁珠耳穴结合常规治疗可以作为OSAHS临床治疗的一个研究方向。
4.4. 中医推拿疗法
中医推拿疗法是结合中医传统理论，通过对人体经络穴位施以按、拿、捏、滚、抖、搓等手法，以实现调节气机、松解肌肉、促进气血运行的作用。周可林[29]使用拨筋疗法调整患者的颈椎周围双侧肌群的肌张力，通过缓解双侧紧张的肌肉，减轻肌肉对气道的压迫从而干预OSAHS的各类症状。曹彦伟[30]随机将76名OSAHS患者分为观察组与对照组，对照组予以常规治疗，观察组使用针刺联合推拿治疗，对患者的胸锁乳突肌、两侧骶棘肌及斜方肌等肌肉群进行推拿松解；并选取天鼎、中府、缺盆等穴按揉，配合拿肩井、风池、少冲等穴位，经过2月的治疗后，观察组治疗总有效率(89.47%)较对照组(68.42%)高，观察组患者的临床症状明显改善。结合上述研究可见，推拿选取位置多位于患者胸部、颈部、咽喉部，通过按揉局部，畅通气血运行，可有效改善咽窍气道不利引起的打鼾、嗜睡、疲乏等症状。
4.5. 中医功法疗法
中国传统功法最早可来源于《黄帝内经》“导引按跷”的早期记载，到明清时期成熟的内养功法体系，再到现代临床对八段锦、六字诀等功法的疗效验证，已经成为中医养生学中有明确强生健体功效的一种中医传统养生手段。功法通过调节呼吸模式、改善气血运行等作用，为OSAHS患者提供了一种安全、经济的辅助治疗选择。张溪[31]等运用调息传统八段锦功法结合调整气息练习作为干预手段，配合基础治疗，对COPD合并OSAHS的患者进行为期4个月的治疗，治疗可减轻患者呼吸困难症状，延缓肺功能下降速度，改善运动能力，改善睡眠质量，提高日常生活质量。中医传统功法在练习过程中需要精神状态集中，肢体运动配合呼吸协调，使经络畅通，气血和畅，脏腑精气得以濡养，对于OSAHS患者而言可以明确改善嗜睡、疲劳、头晕、乏力等常见症状。
5. 讨论及结论
目前，随着社会老龄化进程加快，OSAHS的患病率也在逐年升高，OSAHS作为心脑血管疾病、代谢性疾病、呼吸系统疾病等多种疾病的重要危险因素，且OSAHS患者随年龄增长各类并发症的发生概率增高，已经成为目前卫生健康领域值得重视的问题。在治疗方面，针对OSAHS的西医治疗以持续正压通气为主，患者依从性较差，生活质量明显下降。中医通过汤剂和针刺、艾灸、药物贴敷等技术也有一定的疗效，因此临床上也有不少采用中西医结合的方法，减轻患者痛苦，提高患者生活质量。
OSAHS早期患者各类症状不明显，大量患者对自己睡眠期间打鼾的情况不了解，这就导致了临床在接诊OSAHS患者时，患者疾病常常进入了中晚期阶段。患者多为各类基础疾病合并发展，因此进一步加强群众对OSAHS的认识，且使用中西医各类治疗手段结合的方案治疗OSAHS患者，提高患者生存质量迫在眉睫。
中医提倡“治未病”理论，即：“未病先防、既病防变、病愈防复、先时治疗”。因此，在临床治疗OSAHS中中西医结合治疗，针药并用，配合CPAP等西医常规治疗措施，既可以改善患者睡眠质量，也可以缓解疾病症状，提高患者生活质量。中医外治法随着中医理论的不断发展，现在已经存在各类各具优势的治疗手段，临床中需要根据临床辨证使用不同的治法，增强治疗效果。虽然中医治疗在OSAHS的临床诊疗过程中疗效明显，患者依从性强，但目前尚未对OSAHS的诊疗形成统一标准，临床中各类医家对OSAHS的辨证治疗各有特色，尚未整合分析，可能导致临床治疗中参考意义有限，因此在未来的研究中可进一步完善总结各类医家的临床诊疗经验，促进中医在OSAHS诊疗的进一步发展完善，对提高OSAHS患者的生存质量发挥中医的力量。
NOTES
*通讯作者。