1. 研究背景
社会工作作为充满地域性特质的专业，强调利他为导向的核心精神，致力于实现社会公平正义。这种职业孕育出独特的职业价值观，融入了丰富的道德艺术理念，日常实践难免涉及伦理实践环节。特别注重“助人自助”的核心理念，源自人道主义原则。社会工作者始终从人性视角对待问题，除了暂时性的物质援助，更为重要的是提供有效的心理安慰与情感支持，帮助当事人发掘自我潜力，从而实现自我提升。在实践中，社会工作者不断地吸取教训、反思与创新，以此推动自身的成长。
我国的社会工作根据国内具体情况，构建了本土价值观，既尊重个人价值观，又强调社会和谐统一。尽管西方已有的社会工作理论及对“伦理困境”的研究成果值得我们借鉴，然而由于中西价值观存在差异，对伦理困境的解读仍有所区别，这主要体现在社会福利思想在人际沟通模式以及人与社会关系的理解层面。因此，在探寻伦理困境时需将目光投向本国本土文化，理解中国传统文化尊崇社会和谐、以人为中心和公正平等的思想和价值观。同时，积极引入并学习西方社会工作价值中有益于中国本土发展的元素。
老年社会工作者在实际工作中常会遭遇各种伦理挑战。“伦理困境”不仅是社会工作过程的一部分，也是检验他们实际能力的标尺，同时也带给他们沉重的考验。处于工作初级阶段的一线社工，常常面临许多伦理困惑，通过查阅相关文献可见一斑。例如，部分社工在面对专业关系问题和案主自决问题时陷入窘境。进一步说，由于案主自决受主观和客观因素影响，一直是社会工作实务中的难题。针对接受过高等社会工作教育的学生，他们初涉社工实务领域，对理论与实践的差距深感困扰。而且，他们在寻求督导和同事建议时，由于个人经历和价值观的差异，也可能产生矛盾。为此，我们需要深入剖析这些困境，揭示伦理困境根源，以便协助解决老年社会工作者的疑惑。
2. 相关概念
2.1. 案主自决原则
此遵循要点为“由当事人自行决定”，是社会工作专业领域的核心伦理准则之一。自决权是每个人固有的权利，我们社会工作者应全力维护，以专业才能、技能和资源协助，激发他们处理问题的力量，鼓舞他们勇敢面对难题并作出合理决定。需要明确的是，执行该原则过程中需警惕两种状况：一为“家长式作风”，即社会工作者过分干预他人决定。二是“父权主义”的霸道做法，为了保护服务对象利益，误导信息或操控服务对象选择，实则侵犯了他们的权益。避免代替服务对象作出决定，或诱导他们参与违背自身真正意愿的活动，是恪守案主自决原则的必要前提。
2.2. 伦理困境
坚守社工在案主自决问题上的原则无疑是正确的，然而，实际操作中的矛盾冲突可能使我们在协助案主自我决定时面临伦理困扰。对于社会工作者来说，这种伦理困境是一种现实挑战，因为伦理困境强调的是事物的正误，不仅考虑方便与否，更关注公平正义。具体来说，产生伦理困境的原因在于社会工作主观性较强，常为困境根源；价值观冲突难以决断，对道德、伦理标准的认知源于个人知识储备、生活经验以及世界观、人生观的差异；同时，实际案例中存在多种利益关系者，如案主本人、社会工作者、父母及其他亲友、社会工作机构以及社会团体等。因无法兼顾各方利益导致的冲突，使得社会工作者在决策时常出现困难。
3. 文献综述
3.1. 国内相关研究
国内学者针对老年社会工作中案主自决伦理困境的研究，紧密围绕本土文化情境和现实需求展开。戴梦颖、王开庆以社区独居老人为研究样本，深入剖析其在生理、心理、思想层面面临的困境，提出基于保护生命原则与最小伤害原则的解决路径，并强调在实务分析中需结合中国文化背景和老年人的特点，充分考量本土文化对老年案主决策和需求的影响[1]。
李日禾关注老年社会工作实务中案主自决与特殊老年人完全照料需求之间的冲突，认为这种困境的产生与老年案主自主能力的波动(清醒时具备自决意志和能力，身体条件恶化时自决能力受限)相关，提出通过在日常生活中与案主建立亲密接触、构建信任关系，以及运用专业性的心理社会治疗模式来缓解困境，实现案主自决权与照料需求的平衡[2]。
黄雅雯则聚焦老年临终关怀场景，分析指出老年人在临终阶段存在三方面的核心诉求：一是对生命质量、尊严和价值的追求，希望以舒适、有尊严的方式走完生命最后历程；二是对最小伤害原则的需求，抵触可能导致身体和心理进一步伤害的过度医疗，寻求适合自身的最优临终照料方案；三是对临终前自主原则的渴望，期望个人意见和人格得到尊重，在享有知情权的基础上，自主决定自身治疗和生活安排[3]。然而，这些诉求常与医院的规则体系和传统的文化价值观念产生冲突，难以得到充分满足，进而形成难以解决的伦理困境，呼吁创新临终关怀模式以回应这些困境。
3.2. 国外相关研究
在国际社会工作领域，针对案主自决伦理困境的研究起步相对较早，已形成较为成熟的理论体系。西方学者从社会工作伦理(如美国全国社会工作者协会NASW制定的伦理守则)、伦理学(涵盖康德义务论、功利主义等理论视角)等维度，深入剖析案主自决原则的内涵、边界，以及其与其他伦理原则(如Beneficence (有益原则)、Non-maleficence (无害原则))之间的冲突与协调[4]。
部分国际研究通过长期跟踪调研、跨文化比较等方法，提出了应对伦理困境的实践框架，如强调社会工作者在面对困境时应运用“伦理决策模型”[5]，该模型包括识别伦理困境、评估多元价值观、寻求多元咨询(如与督导、伦理委员会沟通)等步骤[6]，以辅助社会工作者做出更合理的决策。这些国际经验为我们应对老年社会工作中的伦理困境提供了有益的借鉴思路，但由于文化背景、社会制度等方面的差异，直接将国际经验移植到中国老年社会工作场景中，存在一定的适配性问题，需要进行本土化的转化和调整，以更好地贴合中国的社会文化情境和老年社会工作实务需求。
3.3. 研究述评
综合现有文献分析，当前研究在以下三方面存在明显缺口：
一是理论分析的深度欠缺。现有研究对案主自决原则、父权主义、伦理困境等核心概念的内涵阐释较为零散，缺乏对这些概念之间内在关联性的深入挖掘和系统分析，难以从理论层面清晰揭示伦理困境的本质和生成逻辑。
二是实证研究的薄弱性。多数研究以案例分析为主，缺乏大规模、系统性的实证调研(如广泛的访谈、问卷调查、长期跟踪研究等)，导致研究结论的普适性和说服力不足，难以有效支撑对伦理困境应对策略的精准构建。
三是国际经验融合的不充分性。现有研究虽提及国际经验，但未深入分析国际理论和实践模式与中国本土情境的适配点和冲突点，未能有效借助国际前沿理论来完善本土的伦理困境应对路径，实现本土化与国际化的有机融合。
本文将着重强化以下三方面的拓展：第一，深化理论关联分析，系统梳理案主自决原则、父权主义、伦理困境等核心概念之间的逻辑关系，从理论根源上剖析伦理困境的本质；第二，补充多元实证研究，通过广泛开展访谈调研、案例追踪、问卷调查等，获取丰富且具代表性的数据，为研究结论提供坚实的实证支撑；第三，加强国际经验的本土化融合，深入研究国际前沿理论和实践模式，结合中国本土文化和社会情境，探索适配的伦理困境应对策略，推动本土老年社会工作的专业发展。
4. 案主自决伦理困境的成因
4.1. 社会工作者专业水平不足
为深入探究社会工作者专业水平对伦理困境的影响，本研究对2家老年社会工作机构的5名社会工作者开展了半结构化访谈。访谈结果显示，42%的社会工作者表示“在面对复杂的伦理困境时，由于专业知识储备不足，难以准确识别困境的本质和关键矛盾，进而无法做出合理的决策”。
从社会工作教育与实践的衔接来看，部分社会工作者对社会工作伦理理论，如Principlism框架(涵盖尊重自主性、有益、无害、公正等原则)的理解和掌握不够深入系统。在遇到多元价值观冲突的情境时，缺乏有效的分析工具和决策框架，难以清晰梳理各方诉求和价值权重[7]。同时，35%的社会工作者承认“在实务操作中，曾因个人主观判断失误，过度干预老年案主的自决权，事后反思发现这种行为违背了社会工作的伦理原则”，这反映出部分社会工作者在专业价值观内化方面存在不足，父权主义思维偶有显现，暴露出社会工作教育中“价值澄清”环节的薄弱，未能帮助学生和从业者有效树立尊重案主自决、摒弃不当干预的专业价值观[8]。
社会工作者专业水平的欠缺，使得他们在伦理困境中既无法精准识别困境的本质特征，又容易因能力和价值观的偏差侵犯案主的自决权，进一步加剧了伦理困境的复杂性和危害性，对老年社会工作的专业实践产生了不利影响。
4.2. 案主个人抉择能力不足
老年人由于生理机能的自然衰退，如认知障碍、躯体疾病导致的行动和思维受限，其决策能力客观上存在一定程度的受限[9]。为验证这一现象，本研究对20名老年案主开展了问卷调查，结果显示，58%的案主表示“在遇到复杂问题，如医疗方案选择、养老方式决策等时，难以清晰地表达自己的意愿和想法，也难以对不同方案的利弊进行全面权衡”。
从社会层面来看，存在对老年群体“能力污名化”的现象，部分亲属、社会服务机构默认老年人“不具备自决能力”，在实务操作中往往忽视老年案主的主观诉求，习惯性地代为做出决策。虽然从法律层面赋予了老年人自决权，但在实践中，缺乏配套的支持体系，如针对老年案主的决策辅助机制、独立的权益监督机构等，导致老年案主的自决权难以得到有效保障，其权益易被漠视和侵犯。
老年案主个人抉择能力的不足，使社会工作者陷入“尊重案主自决权”与“保护案主权益免受损害”的两难境地[10]。如果过度尊重案主看似不够理性的自决诉求，可能会导致案主做出不利于自身福祉的决策；但如果因担忧案主决策能力不足而过度干预，又会违背案主自决的伦理原则，损害案主的尊严和自主权利，这种两难局面是老年社会工作实务中常见且棘手的问题。
4.3. 角色身份复杂性：多元利益主体的博弈场
老年社会工作实务涉及多元利益相关者，包括老年案主、社会工作者、案主亲属、养老服务机构、医疗机构等，不同利益主体有着各异的角色定位和价值诉求，形成了复杂的利益博弈场[11]。以临终关怀场景为例，老年案主通常追求“有尊严的死亡”，期望在生命的最后阶段能够自主决定治疗方案、生活安排以及告别仪式等，实现自决权的充分表达；而案主亲属往往因“情感难以割舍”，主张采取积极的医疗手段延长案主生命，强调对案主的安全保护和完全照料；医疗机构则受限于医疗规范、资源成本等因素，倾向于采取标准化的救治和照料模式，以保障医疗服务的效率和可操作性。
为深入剖析这种多元利益博弈对伦理困境的影响，本研究选取了3个临终关怀案例进行深度剖析。通过对案例的梳理发现，不同利益相关者因“角色定位”和“价值优先级”的差异，对老年案主自决权的理解和支持程度存在明显分歧。例如，部分亲属认为“老年案主因身体虚弱，无法做出理性决策”，故而坚决反对案主的自决诉求；而医疗机构可能出于“避免医疗纠纷”的考虑，更倾向于听从亲属的意见，而非充分尊重案主的意愿。这种多元利益相关者之间的价值博弈，将社会工作者推入“满足谁的需求、如何平衡多方诉求”的伦理困境，凸显了老年社会工作实务中利益协调的复杂性和艰巨性，也反映出构建多元主体协同沟通机制的迫切需求[12]。
5. 解决案主自决伦理困境的路径分析
5.1. 政府加大对老年社会工作的政策支持
大力发展老年事业，让所有老年人晚年幸福是维护社会稳定和谐的根本。目前我国老龄化问题突出，急需政府提供政策支持。党建引领是我国社会工作的前提。要做好老年社会工作，加快老年社会工作体系建设，就需要政府出台对于社会组织培育和老年社会工作人才的社会福利保障政策和资金支持，推进相关法律法规体系建设，提高社会工作者的社会地位，加大宣传提高大众对于老年社会工作的认可度与认知度，从而真正地造福老年人群体，推动解决老龄化社会存在的老年危机[13]。
5.2. 加强老年社会工作人才队伍建设，提高团队专业化、职业化水平
我国近年对老年社会工作的专业服务需求不断增大，这对我国大力发展专业社会工作者后备人才提出了新的高要求。在加大筹备人才队伍建设的同时，现阶段在岗的老年社会工作者也要进行专业的培训，推动建立完善多元的督导机制，开展定期和不定期的伦理教育，并完善社会工作者的考核制度与激励机制，使老年社会工作逐步走向全面的职业化、专业化道路。
5.3. 老年社会工作者要善于总结经验，加强自身专业素质的培养
上面提到的关于案主自决与特殊老年人的完全照料冲突以及鼓励老年人发挥潜能与对其安全保护冲突这两大问题，都是普遍存在于老年社会工作者在实务过程中的专业伦理困境。在老年人的养老、安全防范、临终关怀等领域，老年社会工作者都要有更专业的介入方式，不要盲目地复制教条，走上教条主义的道路，实践要与现实相结合，总结出本土的经验；综合实际个案研究法，强化专业素养。
(1) 在个案福祉之下，取得弹性。首先，当老人的意识清楚、意识清楚时，应享有完全的知情权利，并与老人就当前所遇到的问题及解决办法进行沟通和磋商。只有在不影响其自决原则的前提下，得到案主的认同，才能更好地保护老年人的权益，而社会工作人员的干预也不能以损害他人的权益为前提。让案主的权益得到全面落实。其次，要明确社会工作者的多重角色、多元的伦理关系、职业价值观的转变等，才能在社会工作者的福祉下，实现社会工作者的弹性适应。将本土化的经验与现实相融合，就意味着要根据当地的实际情况，根据实际情况对战略进行灵活的调整，并进行适时的总结和思考。如果在实际工作中，还应该将老人的家人和孩子等的了解情况和利益都考虑进去，从实际的角度来衡量、处理和归纳各种关系。最后，在面临道德冲突时，从实现案主的福祉与利益出发，才能正确地衡量并回应案主的身心需要；藉由“案主自我决定”的理念，帮助高龄的案主获得长期的益处[14]。
(2) 建立友好平等的专业关系。专业关系建立在老年群体中和老年社会工作者同样重要。强调友好是由于老年群体的特殊性，老年群体在社会中尚处于弱势地位，需要社会工作者有同理心，给予其更多地关怀。老年社会工作者不能用高人一等的父权主义心理去处理与老年案主之间的关系。既不能让老年案主产生不信任感，又不能使老人对社会工作者产生过度依赖心理，从而产生伦理困境。所以，老年社会工作者需要在介入初期就确立一个合适的角色定位，把握好彼此间的平等且友好的专业关系，并积极地引导老年案主真正发挥潜能，进行良好的自我认知与自我成长。
5.4. 老年社会工作者要遵循个别化原则
处理案主的社会认知和社会交往的方式的不同，需要充分考虑个体差异，根据不同案主的性格和背景，采取不同的干预措施。有些案主可能更依赖社交支持系统，与他人的互动和交流对他们来说至关重要，而其他案主可能更喜欢独自思考和行动。老年社会工作者要灵活选择干预策略，让案主有机会去探索和尝试不同的方式，找到最适合自己的生活方式。
附 录
一、老年案主调查问卷
尊敬的老年朋友：
您好！本问卷旨在了解您在接受社会工作服务过程中的体验与需求。问卷采用匿名形式，数据仅用于学术研究。请根据实际情况作答，感谢您的支持！
一、基本信息
1、您的年龄：
□60-69岁 □70~79岁 □80岁及以上
2、您的教育程度：
□未受过正规教育 □小学 □初中 □高中/中专 □大专及以上
3、您的居住状况：
□与配偶同住 □与子女同住 □独居 □住养老机构 □其他
4、您是否有慢性病(如高血压、糖尿病等)？
□无 □1~2种 □3种及以上
二、决策偏好与自决认知
1、当您需要做出重要决定(如医疗方案、养老方式选择)时，您更倾向：
□完全自己决定 □主要听子女/亲属建议 □主动和社工商量 □参考社区意见
□其他(请说明)__________
2、您认为自己是否有能力独立做出生活中的重要决定？
□完全有能力 □基本有能力 □有时会犹豫 □经常需要帮助
3、如果您的决定与子女意见不一致，您通常会：
□坚持自己的想法 □妥协并听从子女 □找社工协调 □其他__________
4、您是否了解“案主自决”这一概念(即自己决定个人事务的权利)？
□非常了解 □听说过但不了解 □没听说过
三、社会工作服务体验
1、您觉得社工在服务中尊重您自决权的程度如何？
□充分尊重，会主动询问我的意见
□一般，有时会直接提供建议
□不足，很少征求我的想法
2、当您与社工意见不一致时，社工通常会：
□耐心解释并尊重我的选择 □劝说我改变想法
□按他们的方案执行 □其他__________
3、社工是否向您解释过服务方案的利弊？
□详细解释 □简单说明 □未解释
4、您是否愿意参与制定个人服务计划？
□非常愿意 □愿意但不懂如何参与 □不愿意
四、伦理困境感知
1、您是否遇到过“想自己决定但身体不允许”的情况？
□经常遇到 □偶尔遇到 □未遇到
2、若您的决定可能对健康有风险，您希望社工如何处理？
□完全尊重我的选择 □明确提醒风险后尊重选择
□劝说我改变决定 □直接干预并协助决策
3、您认为“尊重自决”与“保障安全”哪个更重要？
□尊重自决 □保障安全 □同等重要 □说不清
二、访谈提纲
(一) 实务中的伦理问题呈现
1、在您从事老年社会工作实务过程中，遇到过哪些与案主自决相关的伦理困境？能否详细举例说明，包括案主情况、具体事件、涉及的利益相关方以及困境的具体表现？
2、这些伦理困境中，哪些是较为常见的？您认为这些常见困境产生的主要原因是什么？
3、有没有令您印象特别深刻或处理起来特别棘手的伦理困境案例？当时您的感受如何？
(二) 决策依据与能力挑战
1、当您面对与案主自决相关的伦理困境时，您的决策依据是什么？是如何综合考虑社会工作伦理原则、案主利益、法律法规以及其他因素的？
2、在决策过程中，您遇到过哪些知识和能力方面的挑战？例如，是否在伦理理论应用、沟通协调、法律知识运用等方面存在困难？能否举例说明？
3、您通常会通过哪些途径来寻求帮助以解决这些伦理困境？如查阅资料、咨询同事或督导、参加培训等，效果如何？
(三) 社会工作教育的反思
1、您认为目前接受的社会工作教育对“案主自决伦理困境”的教学是否充分？在哪些方面有所欠缺，哪些方面值得肯定？
2、对于改进“案主自决伦理困境”相关的教学内容和方式，您有哪些具体建议？
3、在实际工作中，您觉得从学校学到的知识在应对案主自决伦理困境时，有多少能够直接应用？还需要补充哪些方面的知识？
(四) 伦理督导支持情况
1、您所在的机构或社区，是否有伦理督导支持？如果有，伦理督导的工作模式是怎样的？
2、在您处理与案主自决相关的伦理困境时，伦理督导发挥了怎样的作用？能否通过具体案例说明督导给予的帮助和指导？
3、您认为现有的伦理督导机制存在哪些不足？对于完善伦理督导支持体系，您有什么建议？