膝关节骨性关节炎患者疼痛灾难化研究进展

Advances in the Study of Pain Catastrophizing in Patients with Knee Osteoarthritis

摘要: 本文对膝关节骨性关节炎患者疼痛灾难化的概念、研究现状、核心评估工具及影响因素、干预措施进行综述。提出疼痛灾难化是膝关节骨性关节炎患者疼痛行为的主要心理因素，疼痛灾难化研究对膝关节骨性关节炎患者的疼痛管理意义重大；未来应扩大疼痛灾难化研究领域中的患者人群，研制特异性关节炎患者疼痛灾难化评估工具，以提高膝关节骨性关节炎患者疼痛管理质量。

Abstract: This article reviews the concept of pain catastrophising in patients with osteoarthritis of the knee, the current state of research, core assessment tools, influencing factors, and interventions. It is proposed that pain catastrophising is the main psychological factor of pain behaviour in patients with osteoarthritis of the knee, and that pain catastrophising research is of great significance for pain management in patients with osteoarthritis of the knee; in the future, we should expand the patient populations in the field of pain catastrophising research, and develop specific arthritis patients’ pain catastrophising assessment tools, in order to improve the quality of pain management in patients with osteoarthritis of the knee.

1. 引言

关节炎(Osteoarthritis, OA)是一种由多种因素引起的关节及其周围组织的炎性疾病。膝关节骨性关节炎(Knee Osteoarthritis, KOA)则是关节炎中最常见的临床类型，其主要临床表现为膝关节疼痛、活动受限、关节功能障碍以及关节畸形等，严重者甚至导致残疾，造成患者生活质量下降、危害身心健康[1]。流行病学显示，全球约有3.8%的人口受该病症困扰，是我国中老年人群残疾的重要原因，给个人和社会带来了沉重负担[2]。疼痛是KOA患者的典型临床表现和主要就诊原因。70%的患者主诉在疾病过程中存在中重度疼痛[3]。疼痛灾难化(Pain Catastrophizing, PC)指的是个体在面对当前经历或可预见的疼痛时，所展现出的一种过度消极与夸大的心理状态，表现为对疼痛的消极应对策略及负面认知模式[4]。据学者研究[5]发现PC作为一种与疼痛紧密相关的心理因素，不仅受到过往疼痛经历的影响，还会加剧个体对未来疼痛体验的预期与感知。其会导致患者出现治疗依从性下降，影响其康复功能锻炼，降低生活质量等。因此，如何有效缓解患者PC的感受极为重要。国外多项研究显示，KOA患者的PC现象发生率介于14.0%~37.8%之间[6]-[8]，且这一比例近年来呈现出逐年攀升的趋势。因此，对KOA患者的PC现状及其影响因素进行深入探究，显得尤为重要。现对KOA患者PC概念、评估工具、研究现状、影响因素、干预措施等进行综述，旨在为我国KOA患者的疼痛管理提供参考借鉴。

本综述为叙述性文献综述(Narrative Review)，旨在系统梳理膝关节骨性关节炎(KOA)患者疼痛灾难化(PC)的研究现状、影响因素及干预措施，通过整合现有证据揭示研究缺口，为临床实践提供参考。

2. 资料与方法

文献来源与筛选

以中国知网(CNKI)和PubMed、Web Of Science (WOS)核心数据库作为文献来源。中文检索式为主题 = (疼痛灾难化OR灾难恐惧OR灾难化OR灾难化思维)；英文检索式为TS = (“catastrophization”) OR AB = (“catastrophizing” OR “paincatastrophizing” OR “painrelatedrumination” OR “pain-relatedcognitiverumination” OR “pain-relatedcatastrophicthinking”)，语种：(“English”) AND文献类型：(“article” OR “review”)。检索时间均为2015年1月1日至2025年1月1日。文献的纳入标准为：1) 与检索主题相关的公开发表的文献；2) 中文文献；排除标准为(1)科普、成果、专利、会议等；3) 重复、通知类、消息型文献；4) 内容不完整。经检索共得到840篇文献，剔除重复与不合格文献405篇，筛选后最终纳入435篇文献(中文85篇、英文350篇)。

3. 膝骨性关节炎患者疼痛灾难化概念

美国心理学家Albert Ellis在1962年首次提出“灾难化(Catastrophizing)”这一概念[9]，并将其定义为：“个体对未来持非常消极的预期，即不切实际地假设最坏的情况，往往把一次失败看成是一场灾难。”随后，Spanos于1979年[10]在研究催眠药敏感性、镇痛建议和认知策略的使用对减轻疼痛的影响时首次界定PC为患者过度聚焦于疼痛及其伴随的负面情绪状态，致使注意力难以转移。1987年，Chaves等[11]从心理学角度进一步阐释，将PC描述为患者心理上过度放大疼痛感受及感知到的个人威胁程度。在2001年，Sullivan等[12]综合既往学者观点，对PC进行了整合性定义：患者不仅过度关注疼痛，还通过沉思、夸大感受及无助感这三个维度，加剧了对当前或预期疼痛的体验，从而形成了一种负面的心理定势与消极的认知模式。现将PC具体概括为：个体在经历实际或预期将经历的疼痛体验时，所展现出的一种过度夸大且消极的心理反应模式，也是与疼痛密切相关的心理因素[1]。

4. 膝骨性关节炎患者疼痛灾难化国内外研究现状

4.1. 国内研究现状

国内关于KOA患者PC相关研究开展较少较晚，主要包括概念分析、测量工具研制、PC现状调查及影响因素分析等。2014年，严文斌在《中华关节外科杂志》上对PC量表进行了汉化[13]，并明确指出，PC的认知过程可能贯穿于疼痛的产生与维持之中。此类患者通常表现出三个基本特征：反刍思维、疼痛放大以及无助感。余芳芳等[14]对95例KOA患者为研究对象，评估所有患者术前PC情况，结果显示95例KOA患者术前PCS评分为(30.26 ± 5.34)分，PC处于较高水平。罗培培等[15]针对179例终末期骨关节炎患者在接受关节置换手术前的PC状况进行了调查，研究结果显示，这些患者术前的PC平均得分为(22.07 ± 11.68)分，其PC发生率为25.69%。综上，国内对PC的研究多集中在现状调查及影响因素分析，且不同疾病的患者PC发生率和评分各不同，可能与患者一般人口学因素和疾病引起的疼痛程度有关。

4.2. 国外研究现状

国外对PC的研究始于较早，主要聚焦于相关概念及理论基础的探讨。迄今，国外PC研究的范畴已较为广泛，涵盖了诸如老年慢性疼痛患者、围手术期疼痛患者以及癌症疼痛患者等多个群体[16]-[18]，研究类型则以干预性研究和横断面调查为主。国外一项对于421例类风湿关节炎患者的研究中显示PC的患病率为26% [19]。Hirata等[20]研究显示慢性肩周炎患者PC得分(22.0 ± 10.3)分。Kazi等[16]的一项探究慢性鼻窦炎患者PC与生活质量相关性的研究显示，患者的PC得分相对较低，具体为(20.2 ± 14.8)分。而KOA患者由于疾病临床特征，存在PC的情况不容乐观，随着疾病进展，会对患者疾病预后、生活质量产生严重影响。与此同时，受疾病和疼痛影响患者行动受限使其无法自我掌控生活，进一步削弱了其自我价值感，继而对未来生活产生恐惧和不确定感。综上，PC在国外研究开始较早，涉及较为广泛，并探究了不同影响因素的相关性。

5. 膝骨性关节炎患者疼痛灾难化的评估工具

PC已成为预测多种疼痛结果的关键因素，也成为了欧美心理学界近年来研究的热门话题。目前国内外尚无KOA患者PC特异性评估工具，在KOA患者PC中的评估中使用最多的工具是疼痛灾难化量表(Pain Catastrophizing Scale, PCS) [21]和应对策略问卷(Coping Strategies Questionnaire, CSQ) [22]。

5.1. 疼痛灾难化量表(Pain Catastrophizing Scale, PCS)

疼痛灾难化量表(Pain Catastrophizing Scale, PCS)由Sullivan等学者[23]在1995年首次开发，该量表旨在评估患者在面对实际或潜在疼痛时，其思维与情感反应的强度。包含13个条目，分为反刍思维、疼痛夸大及无助感三个维度。评分依据Likert五级评分体系，总分为52分，得分越高，表明PC程度越高。若总分大于或等于38分，则提示个体PC阳性[24]。该量表的Cronbach’s α系数为0.87，显示了良好的内部一致性[25]。2008年，我国学者Yap等[26]将其汉化，汉化后的中文版Cronbach’s α系数为0.93，进一步验证了其信度。PCS通过多维度评估患者的PC水平，目前在国内外关节炎患者的评估中得到了广泛应用[27] [28]。目前国外PC量表已形成儿童版[23]、乳腺癌幸存者版[29]、每日测量版[30]和癌症患儿父母版[31]，揭示应用人群多样化的发展及患者与主要照顾者PC间的相互影响可成为未来PC的研究方向之一。

5.2. 应对策略问卷(Coping Strategies Questionnaire, CSQ)

应对策略问卷(CSQ)由美国学者Rosenstiel和Keefe [22]在1983年编制，以测评慢性疼痛患者的应对策略。该评估量表共计包含50个条目，涵盖了六个核心认知维度(灾难化思维模式、注意力分散倾向、疼痛感知钝化、疼痛认知重构、自我调节策略、祈愿性心理调适)及两个关键行为维度(活动能力增强与疼痛诱发行为加剧)。其中，灾难化维度由6个项目构成，采用Likert七级评分体系进行评估，得分愈高，表明个体的灾难化思维愈显著。研究表明[32]，CSQ量表中的疼PC维度得分与个体的负性情绪紧密相关，该结果为阐释PC、负面情绪及疼痛间相互作用机制提供了实证支持。该量表的Cronbach’s α系数为0.78，信效度良好。2014年，Monticone等[33]将修订后的CSQ应用于慢性疼痛人群中，结果表明修订后的CSQ结构更稳定。疼痛应对策略问卷是评估疼痛管理手段的重要工具之一，已在多国如德国等诸多国家完成了翻译与改编工作。该问卷旨在评估患者面对疼痛时所采取的策略，以及策略在缓解疼痛方面的有效性，对于疼痛患者的诊断与治疗方案制定具有重要意义。

5.3. 其他工具

除上述量表外，还有其他用来评估PC的相关量表[34]。如认知错误问卷(Cognitive Errors Questionaire, CEQ)、疼痛相关自我陈述量表(Pain Related Self-statements Scale, PRSS) [35]、认知应对策略清单(Cognitive Coping Strategy Inventory, CCSI) [36]等。综上，关于PC评估工具的研究，国外已取得较多成果，涉及多种类型的量表。其中，PCS量表与CSQ量表尤为常见。这两种量表均具备良好的信效度，在临床实践中得到了广泛的采纳与应用。

6. 膝骨性关节炎患者疼痛灾难化的影响因素

导致KOA患者产生PC思维的影响因素较多，目前已有诸多学者进行了大量的研究[14] [34] [37]-[40]，关于PC的影响因素的研究对象主要集中在全膝关节置换术后、创伤疼痛、癌症疼痛、腰痛和慢性疼痛患者等。研究显示，影响患者产生灾难化认知的因素主要包括：一般人口学因素、心理因素、疾病相关因素和社会方面因素[41]。但针对KOA患者PC的影响因素，尚缺乏系统性的归纳与总结。

6.1. 一般人口学因素

KOA患者的年龄、性别、文化程度以及婚姻状态，均会对其PC的程度产生影响。较多研究[42]-[44]显示，相较于男性，女性更易形成PC认知，这归因于女性对疼痛刺激的较高敏感性。国外有学者研究发现，在青年群体中，PC认知与对疼痛的情绪性反应相关联；相比之下，老年人群中的灾难化认知则更多地与疼痛的强度水平相关[45]。李晨菲等[40]研究全膝关节置换术的病人PC，结果显示随着年龄的增长，个体的PC认知水平呈上升趋势，这一趋势与身体机能功能的减退密切相关。据研究[38]所示，教育程度更高的患者更易形成更为准确的疼痛应对策略。KOA患者的教育水平较低可能会加剧其对疾病的敏感性，削弱其疾病适应能力。Golkari及其团队[46]在一项具有前瞻性的研究中，收集了55名桡骨骨折患者的基线资料及其PC状况的数据。研究结果显示，婚姻状态与PC的程度存在相关性。具体而言，相较于单身或离异状态的患者，处于已婚或伴侣关系中的患者展现出较低的PC思维。PC的形成是多种普遍因素综合作用的结果，因此，医护人员必须根据患者的个体差异，有针对性地实施疼痛认知提升及应对策略方面的健康教育措施。

6.2. 心理因素

PC作为一种消极的心理认知模式，会受到心理社会环境的影响。有研究指出，负性情绪与PC之间存在关联，且负性情绪的强度越大，PC的程度也相应越高[47]。KEEFE等[48]在100例膝骨关节炎的研究中发现同一天情绪的变化与PC水平的变化存在关联，即一天内患者情绪变差，PC水平随之增加。刘媛媛[49]其研究结果显示，PC与焦虑抑郁情绪之间存在正相关。经历焦虑抑郁情绪的个体，更可能以消极的方式解释和应对生活中的事件。可导致患者对于疼痛的感知行为比实际情况更具威胁性，可诱发患者的焦虑与抑郁情绪，加剧关节疼痛症状，增加患者的不适感，进而提升PC水平[14] [50]。对此，建议重视KOA患者的心理状态，鼓励患者表达内心感受，实施心理护理干预，并通过注意力转移策略来缓解患者的疼痛体验，旨在减轻其负面情绪，从而降低PC的程度。

6.3. 疾病相关因素

PC的程度与疾病相关因素存在联系[51]，尤其是疾病的疼痛剧烈程度和具体诊断。Bergbom等[52]在一项针对297名肌肉骨骼疼痛患者的为期6个月的研究中，探讨了PC的风险因素，并发现患者的疼痛剧烈程度与其灾难化水平之间存在明显的正相关关系。另一方面，王坤等人的研究表明，PC与疼痛程度之间存在着相互影响的作用[53]。因此，患者的疾病状况，如急性损伤及慢性疼痛，会对PC具有显著影响。针对KOA患者，其疼痛程度、膝关节功能状态、疼痛的具体部位，以及经历多次治疗或手术等因素，均会影响患者的疼痛感知，并加剧其PC的程度。因此，医护人员应当主动评估患者的疼痛状况，并根据个体情况提供不同的镇痛策略，旨在缓解患者的疼痛程度，进而减少其PC的认知水平。

6.4. 社会因素

PC现象作为一种消极的心理认知模式，其程度可能会受到不良或动荡的心理社会环境因素的影响，进而呈现出加剧趋势。研究显示，社会支持是预测慢性PC倾向的一个重要独立因素[54]，较高的社会支持水平对疾病的康复更为有利。有学者构建了PC的共同应对模型，指出疼痛患者展现出PC行为，实则是一种寻求社会支持的手段，他们倾向于采用夸张的负面反应来获取亲密人士的关怀与同情[55]。社会支持与PC之间呈现负相关关系，即社会支持越多，PC的程度越低[38]。有研究[15]结果显示终末期骨关节炎患者关节置换术前社会支持水平越高，PC评分越低，PC水平与社会支持水平呈负相关(P < 0.05)。因此，医护人员需高度关注患者对于家庭、朋友、工作单位等社会支持资源的需求情况，并在临床实践中，帮助患者构建和优化其社会支持网络。

6.5. 其他因素

Chen等[56]针对140名参与者的研究结果发现，合并慢性病患者的PC水平最高，能够影响患者PC水平。分析其背后的原因，主要包括：1) 患者若患有多种慢性病，未来可能遭遇的症状情况将更为复杂多变，这对患者的身体健康状况和膝关节功能的恢复均将构成不利影响。2) 多种慢性病的存在加剧了患者对疼痛的身体和心理适应困难，进而提升了其PC的程度[57]。这要求医护人员必须对此类患者的疼痛诉求给予高度重视，密切监测患者的身体状况及疼痛强度的波动，尽力缓解患者的疼痛感受，以有效防止PC的出现。

睡眠质量也是KOA患者PC水平的影响因素。KOA患者因疼痛困扰，常易伴有睡眠障碍。陶静怡等[58]的研究显示，睡眠质量是影响患者疼痛体验的关键因素之一，睡眠障碍能够强化患者的疼痛认知，降低其疼痛耐受阈值，从而对PC的程度产生影响。因此，医护人员应当指导患者建立良好的睡眠习惯，并主动采取镇痛手段，提升患者的睡眠质量，进而减轻其PC的程度。

6.6. 结果异质性探讨

不同研究报道的PC发生率和影响因素强度存在差异，可能原因包括：1) 研究对象差异：研究人群(如单纯KOA患者和终末期需关节置换患者和合并其他慢性病的患者)、疾病阶段(早期与晚期)、手术状态(术前与术后)等不同。2) 测量工具差异：主要使用PCS (13条目，3维度)，但也使用CSQ的灾难化分量表(6个条目)或其他工具[34]-[36]。不同工具的条目、维度和截断值可能影响评估结果。3) 研究设计差异：横断面调查只能反映关联性，前瞻性或日记法研究能提供更动态的信息。样本量大小也影响结果的稳定性和可推广性。4) 文化背景差异：疼痛表达、应对方式和寻求社会支持的模式可能受文化影响，导致不同地区研究结果的差异(如国内研究初期多关注手术人群[14] [15] [40] [49])。5) 混杂因素控制：研究中对潜在混杂因素(如共病、基线疼痛)的控制程度不同。

7. 膝骨性关节炎患者疼痛灾难化干预措施

7.1. 认知行为干预

认知行为疗法

认知行为疗法是一种短期心理治疗方法，它通过调整患者的信念、思维方式和行为模式，来改变其存在的不良认知，进而消除患者的消极情绪和行为反应。一项研究对150名OA患者实施了认知行为疗法。研究结果显示，经过干预，患者的PC水平出现了显著下降[59]。

KOA患者如未能形成正确的疼痛认知框架，其未来或将面临负面情绪的困扰，对疼痛感受产生过度夸大，进而形成灾难性的思维，这些状况均有可能引发一系列不良后果的产生。而认知行为干预则能有效帮助患者构建起正确的认知框架，减轻消极情绪的影响，降低疼痛感知度，并减少灾难性思维的出现。蒋艳琼[60]在90例骨关节炎患者中进行常规护理和认知行为疗法干预，结果显示研究组的改善效果更显著，采用认知行为疗法能够有效促进骨关节炎患者生活质量的提升，并缓解其疼痛症状。

7.2. 多学科协作干预

多学科协作模式(Multi Disciplinary Tcam, MDT)是国际上广泛应用的医学管理策略，它是由多学科专家构成的团队，通过集体智慧的碰撞与深入讨论，共同制定并实施诊疗方案[61]。Gur [62]对因骨关节炎而实施全膝关节置换术的患者进行了为期十个月的随机对照试验。在研究中，通过分块随机化方法分为两组VR组和运动组。评估了疼痛、运动恐惧、疼痛灾难化、膝关节活动范围、功能状态和生活质量。最终结果显示虚拟现实结合运动有助于减轻女性患者的疼痛、运动恐惧症和PC，并改善功能结局。未来可根据患者实际情况进行多学科协作干预，进而改善灾难性思维，提高其预后和生活质量。

7.3. 运动干预

国外DEALMEIDA等[63]进行了一项随机对照试验，将61例KOA患者随机分为周期性循环训练组、传统力量训练组和健康教育组，每组22例，周期性循环训练与传统力量训练的干预频率均设定为每周三次，而健康教育干预每月进行两次，经过14周的干预后，评估患者的骨关节炎指数(WOMAC)评分以及PCS (疼痛灾难化量表)评分。结果显示，不论是力量强化训练，还是周期性训练，均能显著改善KOA患者的疼痛状况及关节僵硬问题，同时有效减轻其PC的程度。

8. 小结

KOA已成为全球主要的公共卫生问题之一，且受生活方式、老龄化社会趋势影响，发病率仍在逐年升高。PC不仅严重影响患者疾病预后和生活质量，还造成了一系列的心理问题。因此本研究以KOA患者为研究对象，围绕其PC概念、现状、评估工具及干预措施进行了综述。KOA患者受疾病影响，PC情况较为严重，如何对其进行有效预防及正确管理极为重要。目前，国内该领域相关研究以概念分析、单一横断面调查和影响因素分析为主，缺乏对PC患者及其影响因素的深入剖析，忽略了在现实中个体存在异质性，其次，缺乏特异性的测评工具和干预措施，结合国内文化背景研制出特有的测评工具和干预策略，以期为KOA患者PC管理提供参考依据。

NOTES

^*通讯作者。