紧急起始腹膜透析作为终末期肾病患者替代治疗的可行选择

Urgent-Start Peritoneal Dialysis as a Feasible Alternative Therapy for End-Stage Renal Disease Patients

摘要: 随着终末期肾病(ESRD)全球患病率的持续上升，部分患者因病情进展迅速或延迟转诊而需紧急透析治疗。传统上，中心静脉置管(CVC)血液透析(HD)是紧急起始透析的主要方式，但其导管相关感染、血栓形成等并发症风险较高，且医疗成本昂贵。近年来，紧急起始腹膜透析(USPD)作为一种替代方案逐渐受到关注。多项研究表明，USPD在安全性、疗效及卫生经济学方面具有显著优势，其临床结局与传统计划性PD及紧急起始HD相当，同时能降低感染风险、减少侵入性操作并优化医疗资源利用。本文综述USPD的临床应用进展，探讨其在ESRD紧急透析治疗中的价值及前景。

Abstract: With the continuous rise in the global prevalence of end-stage renal disease (ESRD), some patients require urgent dialysis due to rapid disease progression or delayed referral. Traditionally, hemodialysis (HD) via central venous catheter (CVC) has been the primary method for urgent-start dialysis. However, it carries a high risk of catheter-related infections, thrombosis, and other complications, along with substantial medical costs. In recent years, urgent-start peritoneal dialysis (USPD) has emerged as an alternative approach. Numerous studies indicate that USPD offers significant advantages in terms of safety, efficacy, and cost-effectiveness, with clinical outcomes comparable to those of conventional planned PD and urgent-start HD. Additionally, USPD reduces infection risks, minimizes invasive procedures, and optimizes healthcare resource utilization. This article reviews the clinical advancements of USPD and explores its value and prospects in the emergency management of ESRD.

1. 引言

终末期肾病(end-stage renal disease, ESRD)是慢性肾脏病发展的终末阶段，其特征是患者丧失自主排泄代谢废物的能力，导致氮质血症、水电解质紊乱等一系列病理生理改变。临床上主要表现为水肿、恶心呕吐、贫血等症状。随着全球ESRD患病率的持续上升，肾脏替代治疗(renal replacement therapy, RRT)已成为维持患者生命的关键手段[1]-[4]。ESRD患者的RRT启动时机是一个重要的临床决策问题。由于延迟转诊或残余肾功能突然恶化，许多患者需要紧急开始透析治疗[5]。

传统上，通过临时中心静脉导管(central venous catheter, CVC)进行的血液透析(hemodialysis, HD)是紧急透析的首选方式。然而，CVC相关并发症(如导管相关感染、血栓形成、出血等)发生率高，且与患者死亡率增加显著相关[6]-[11]。为减少CVC的使用，近年来紧急起始腹膜透析(urgent start peritoneal dialysis, USPD)作为一种替代方案受到广泛关注。腹膜透析(peritoneal dialysis, PD)本质上是一种居家透析模式，其通过患者自身的腹膜作为生物半透膜来完成溶质交换和水分清除。在常规PD治疗流程中，患者需要预先接受腹膜透析导管置入手术，并经历约2周的导管愈合期后才能开始规范的透析治疗[12]。而USPD是指放置导管后2周内开始PD，现有证据表明，它为需要紧急透析治疗的患者提供了一个避免临时血管通路、保护残余肾功能、安全、经济、家庭治疗的机会[13]-[18]。

本文旨在描述USPD的基本原理，并与紧急起始HD及传统PD进行比较，对USPD的安全性、有效性和临床可行性进行综述。

2. 方法学

为系统评估紧急起始腹膜透析(USPD)作为ESRD患者紧急替代治疗的证据，本研究采用系统综述方法，预先明确研究问题、纳入排除标准及分析方案。研究遵循PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses)指南进行报告。系统检索PubMed、Embase、Cochrane Library、中国知网(CNKI)、万方数据知识服务平台和维普中文科技期刊数据库，时间范围为2008年1月至2025年5月。检索词围绕“终末期肾病”、“紧急起始腹膜透析”、“紧急起始血液透析”、“腹膜透析”、“血液透析”、“死亡率”、“并发症”、“成本”等中英文关键词及其同义词/主题词组合。同时手工检索相关综述参考文献。

3. USPD与紧急HD

基于系统检索与筛选，比较USPD与紧急起始HD (主要通过CVC)的临床结局。纳入研究的基本特征见表1。

Table 1. USPD vs urgent-start HD

表1. USPD与紧急起始HD

对比指标	USPD组结果	USHD组结果	统计学差异	参考文献
菌血症风险	风险显著降低	导管相关菌血症风险高	P < 0.05	[19] [21]
侵入性操作次数	显著减少(0.61 ± 0.84次)	显著更高(4.6 ± 3.9次)	P < 0.0001	[22]
半年死亡率	30%	42.1%	P = 0.191	[25]
年死亡率	0.08例/患者–年	0.11例/患者–年	校正风险比0.84 (95% CI: 0.62~1.15)	[26]
全因死亡率	风险显著降低	风险较高	USPD死亡风险更低(RR = 1.06, 95% CI: 1.02~1.09)	[21] [32]
总体并发症	显著降低	风险更高	P < 0.05	[21] [31]
感染并发症	显著降低	风险更高	P < 0.05	[21] [32]
非感染并发症	显著降低	风险更高	P < 0.05	[21] [32]
医疗成本	首90天成本低$3000 (中国：年成本更低，HD/PD成本比1.16)	成本更高(发达国家HD成本为PD的1.25~2.35倍)	经济性显著占优	[27]-[29]

3.1. 菌血症

现有研究数据充分证实，采用中心静脉导管(CVC)进行紧急血液透析的患者存在显著的导管相关菌血症风险。Ghaffari等人[19]研究发现与USPD相比，CVC引发的HD患者发生导管相关菌血症的风险更高(调整后的发病率风险比(IRR) 4.32；95% CI：1.48~12.62)。值得注意的是，临床实践中约80%的紧急HD患者需要依赖CVC，这类患者在治疗首年内发生感染相关并发症、住院及死亡的风险均显著增加。Jin等[20]的研究同样观察到HD组的菌血症发生率高于PD组，尽管组间差异未达到统计学显著性。Wu等[21]的最新研究进一步支持这一结论，其结果显示与紧急HD相比，USPD可显著降低菌血症发生风险(OR: 0.18; 95% CI: 0.07~0.42; P < 0.05)，具有明确的统计学意义。这些研究结果共同提示，在需要紧急透析的情况下，USPD可能是更安全的肾脏替代治疗选择。

3.2. 侵入性通路程序

现有临床证据表明，USPD较HD可显著减少侵入性通路相关操作。美国一项纳入73例需紧急肾脏替代治疗患者的回顾性队列研究[22]认为，与长期紧急启动HD相比，USPD导致侵入性通路作更少。结果显示在随访期间，与PD组相比，HD组与通路相关的手术数量显著更高(4.6 ± 3.9 vs 0.61 ± 0.84, P < 0.0001)。经标准化分析后，HD组每月手术率仍显著高于PD组(0.37 ± 0.57 vs 0.081 ± 0.18次/患者月，P = 0.019)。值得注意的是，即使在年龄和糖尿病状态匹配的亚组分析中，这种差异仍保持统计学显著性。研究结果证实，USPD不仅能有效降低患者对反复血管通路手术的需求，同时并未增加感染风险。这一优势使其特别适合晚期转诊的终末期肾病患者，为临床决策提供了重要依据。

3.3. 生存率

现有研究对USPD与紧急起始HD的生存预后进行了系统比较，关于生存结局的研究结果存在一定异质性。多项研究[23] [24]表明两种治疗方式的生存率差异未达统计学显著性(P > 0.05)。短期预后评估中，Koch等[25]的研究发现HD组半年死亡率(42.1%)较PD组(30%)呈现升高趋势，但无显著差异(P = 0.191)，与PD患者相比，HD患者在前183天内发生菌血症的可能性显著更高(21.1 vs 3.0%, P < 0.01)。然而一项多中心回顾性研究[26]显示USPD患者的年死亡率(0.08例/患者–年)显著低于中心静脉导管HD (ICHD-CVC)组(0.11例/患者–年)，校正风险比为0.84 (95% CI: 0.62~1.15)。此外，一项涉及1338名患者的研究结果显示[21]，在ESRD患者中，与接受紧急启动HD的患者相比，接受紧急启动PD的患者在随访期间的风险较低。USPD与全因死亡率显著降低有关。结果表明，USPD有可能作为USHD的适当替代品。综合现有证据表明，尽管部分研究结果尚未达到统计学显著性，但USPD在改善患者生存预后方面显示出潜在优势。

3.4. 成本

在医疗保健支出不断上升的情况下，大多数发达国家的HD的成本是PD的1.25~2.35倍[27]。这使得PD是一种比HD更经济有效的透析方式，最近的一项研究发现，USPD的第一个90天成本比紧急启动HD低3000美元[28]。在中国，PD的每年估计成本低于HD，HD/PD的成本比为1.16 [29]。国外一项小型前瞻性研究结果显示[30]，血液透析和腹膜透析各有优缺点，但腹膜透析相比血液透析费用更低。因此，延长PD的使用可能有助于减少ESRD的经济负担，以解决日益增长的透析需求。

3.5. 并发症

多项临床研究对USPD与HD的并发症特征进行了系统比较。金海姣等[31]在比较ESRD患者不同紧急透析方式的研究中发现，USPD较紧急HD能显著降低总体并发症发生率(P < 0.05)。Wu等[21]研究结果显示USPD和USHD在腹膜炎方面没有显着差异。紧急启动PD降低总体并发症(OR: 0.27, 95% CI: 0.20~0.37, P < 0.05)，降低非感染并发症(OR: 0.32, 95% CI: 0.23~0.45, P < 0.05)，降低感染并发症(OR: 0.29, 95% CI: 0.17~0.51, P < 0.05)，认为在ESRD患者中，与接受紧急启动HD的患者相比，接受紧急启动PD的患者在随访期间的风险较低。USPD与全因死亡率、总体并发症、感染并发症、非感染并发症和菌血症发生率的显著降低有关。一项涉及941例PD和779例HD患者的研究进一步证实了USPD的临床优势，研究显示，紧急启动HD患者的全因死亡(RR = 1.06, 95% CI: 1.02~1.09)、透析相关感染并发症(RR = 1.05, 95% CI: 1.02~1.07)和机械并发症(RR = 1.08, 95% CI: 1.04~1.13)的风险高于紧急启动PD患者[32]。这些研究结果一致表明，对于需要紧急透析的ESRD患者，USPD在降低并发症风险和改善预后方面可能更具优势。

4. USPD与传统PD

多项研究对USPD与传统PD的临床效果进行了系统比较。研究数据表明，紧急起始腹膜透析(USPD)在不同医疗环境下的应用均展现出良好的可行性和安全性。在发展中国家的临床实践中，Dias等[33]对35例USPD患者的观察显示，虽然腹膜炎(14.2%)和机械性并发症(25.7%)发生率相对较高，但技术生存率仍达到85.7%，证实了USPD在资源有限地区的适用性。这一结果与多项大规模研究相互印证：刘曜蓉等[34]对657例患者的回顾性分析显示，USPD组与传统PD组的腹膜炎发生率(1次/58病人月vs 1次/62病人月)和无腹膜炎生存率均无统计学差异；张翠等[35]对165例患者的比较研究同样发现，早期(置管后1~3天)启动USPD与常规(2周后)起始PD在置管并发症(3.16% vs 4.29%)和腹膜炎发生率(3.16% vs 4.29%)方面无显著差异。值得注意的是，一项纳入305例患者(99例计划PD，206例紧急PD)的回顾性研究进一步证实[36]，两组在出口部位感染(18.9% vs 17.17%, P = 0.71)和腹膜炎发生率(24.27% vs 27.27%, P = 0.57)方面相似，但病原体分布存在差异。该研究同时发现，USPD组的渗漏(10.68% vs 2.02%, P = 0.0085)和住院率(35.44% vs 17.17%, P = 0.0011)显著高于传统PD组，而两组患者生存率相当。Cox回归分析揭示，死亡风险主要与年龄(HR = 1.051, 95% CI 1.026~1.07, P = 0.0001)和低白蛋白水平(HR = 0.66, 95% CI 0.501~0.893, P = 0.0064)相关，而非透析起始方式。Wojtaszek等[37]的研究同样指出，渗漏是USPD组最常见的并发症，但一项单中心匹配病例对照研究[18]证实，与传统PD相比，USPD不仅早期并发症发生率处于可接受水平，长期技术生存率也相当。综合现有证据表明，USPD作为提高腹膜透析使用率的有效策略，在不同医疗环境下均展现出良好的临床应用价值。虽然可能伴随较高的机械并发症风险，但通过优化置管技术和透析方案，其安全性和有效性可以得到保障。以上纳入研究的基本特征见表2。

Table 2. USPD vs Conventional PD

表2. USPD与传统PD

对比指标	USPD组结果	传统PD组结果	统计学差异	参考文献
腹膜炎发生率	1次/58病人月或3.16%~14.2%	1次/62病人月或4.29%~27.27%	无显著差异(P > 0.05)	[33]-[36]
技术生存率	85.7% (发展中国家)	与传统PD相当	长期技术生存率相似	[18] [33]
导管渗漏	发生率较高(10.68%)	发生率较低(2.02%)	P = 0.0085	[36]
住院率	显著更高(35.44%)	较低(17.17%)	P = 0.0011	[36]
出口感染率	17.17%	18.9%	无显著差异(P = 0.71)	[36]
机械并发症	较高(25.7%)	较低	通过优化技术可控	[33] [37]
患者生存率	与传统PD相当	相似	死亡风险主要与年龄､低白蛋白相关(非起始方式)	[36]

5. 结论与展望

综上所述，紧急起始腹膜透析(USPD)作为终末期肾病患者的替代治疗方案，在安全性、有效性和经济性方面展现出显著优势。与紧急起始血液透析相比，USPD可显著降低导管相关菌血症风险、减少侵入性操作需求、可能改善生存预后并降低医疗成本，同时并发症更为可控。与传统腹膜透析相比，USPD在腹膜炎发生率、技术生存率等关键指标上表现相当，证实其临床可行性。现有证据支持USPD可以作为需要紧急透析患者的优选方案，尤其适用于晚期转诊或残余肾功能突然恶化的患者，但未来仍需更多高质量前瞻性研究进一步验证其长期预后优势。

基金项目

绍兴文理学院2023年研究生校级科研课题(Y20230325)。

致 谢

本研究得到了绍兴文理学院2023年研究生校级科研课题(Y20230325)的支持。

NOTES

^*通讯作者。