1. 引言
神经根型颈椎病(Cervical Spondylotic Radicular Disease, CSR)属于常见的颈椎退行性疾病范畴。在临床上主要表现出颈项部的疼痛，活动受限，放射性的上肢麻木疼痛及肢体感觉异样等症状[1]。神经根型颈椎病在我们临床中是非常常见的，它极大影响着患者的生活质量水平。伴随现代医学不断进步，中西医结合治疗多种途径的优势，日益成为临床治疗神经根型颈椎病的关键举措，阶梯化治疗理念突出按照疾病严重程度以及患者具体症状、体征，实行个体化、分阶段化的治疗途径，来最大程度提高临床疗效，达到疾病良好的治疗作用。
2. 神经根型颈椎病的发病机制及临床表现
神经根型颈椎病乃常见的颈椎退行性疾病，主要致病因素有颈椎间盘退变、骨质增生以及椎管狭窄，此类结构上的改变可引发颈部神经根受到机械性的压迫和刺激，随之造成局部出现炎症现象及神经功能的失常。随着年龄增加，纤维环逐渐呈现退化、甚至破裂，其作为发病主要机制之一，髓核突出会压迫神经根；骨质增生往往表现为有骨刺形成，造成神经根受压迫进一步增强；椎管狭窄源于解剖结构椎体以及韧带变厚，减少了神经根可活动空间，引起神经根的活动受限。
就临床实际表现而言，患者往往有颈部疼痛，疼痛往往会向肩背部及上肢放射，伴随出现的有肢体不同程度的麻木、刺痛与感觉减退，多分布于受累神经根支配的皮节区域，部分患者还会出现上肢肌力的减弱，表现为握力下降，持物不稳，严重情况下，可出现手部肌肉的萎缩。体格检查时，臂丛神经牵拉试验和压颈试验常呈阳性，对诊断具有重要提示意义。
发病机制及临床表现复杂且多元化，除了年龄增长，长期颈部劳损，诸如低头伏案和长时间使用电子设备等这类不良姿势，还有遗传因素，都是关键因素。因神经根型颈椎病涉及神经系统及骨骼结构多方面的病变，临床诊断需借助详细病史、体格检查及影像学检查，达到对疾病的精确诊断，为后续治疗提供科学的依据。
3. 中西医结合阶梯化治疗的现状与意义
3.1. 西医治疗现状
目前西医治疗主要以缓解患者因神经根型颈椎病产生的疼痛症状，改善患者神经的功能水平，避免病情进一步加重。主要还是以药物治疗为主，常用的是非甾体抗炎药(NSAIDs)，此类药物可抑制炎症反应，减轻神经根受压引起的疼痛；甲钴胺这类神经营养药物以及神经保护剂，可促进受损神经修复和神经功能的恢复。若患者病情急性加重或炎症表现明显时，短期内可借助激素类药物可迅速抑制炎症反应，恢复受影响组织的功能和活动度。物理治疗作为一种非侵入性治疗手段，在神经根型颈椎病的治疗中也发挥着重要的作用，如红外线疗法、磁疗法、微波疗法等，能够松解黏连、放松肌肉、缓解痉挛和疼痛，从而改善患者的生活质量。牵引治疗通过牵拉病变椎体，能改善神经根与其周围组织之间的压迫，有效缓解颈肩部肌肉痉挛，恢复生理曲度。康复训练可增强颈部肌肉的力量及其稳定性，预防复发。对于采用保守治疗后仍无效的中重度患者，外科手术如颈椎前路减压融合术、颈椎间盘置换术、颈椎后路椎间孔术等可直接减轻对神经根的压迫，同时通过保持脊柱的稳定性以减轻疼痛[2]。采用西医治疗见效快，但长时间依赖药物存在一定的副作用，如消化道的不适和肝肾功能的损害等，而且难以从根源上解除病患，单纯采用西医治疗存在一定局限，应配合其他治疗方式以实现更理想的疗效[3]。
3.2. 中医治疗现状
在中医学，神经根型颈椎病被归于中医痹证、项强等范畴。中医针对神经根型颈椎病的治疗，突出其辨证施治的优势，常运用中药内服、中药外治、针灸、推拿、拔罐、艾灸联合等方法。中药内服方法是目前临床广泛应用的治疗手段之一，李盛华[4]等论述中药内服治疗神经根型颈椎病疗效确切，具有改善患者血液动力学指标、调控细胞因子等作用。郭建清[5]应用桂枝加葛根汤加味辅助治疗气滞血瘀型神经根型颈椎病有良好的临床疗效，并可以有效地降低血清中相关疼痛因子。中药外治法是利用活血化瘀、理气止痛或温经散寒等功效的中药制剂，以膏剂涂抹或外敷的方式施用于患处，通过皮肤吸收达到治疗目的，不仅可以减轻疼痛，还能防止药物对消化道、肝肾等器官的毒副作用，而且使用方便、安全可靠，易于推广。胡双等[6]将温经散寒、活血化瘀类的中药研磨装入布袋经加热后外敷于相应发病节段的颈夹脊穴及风池、大椎、肩井及天宗等穴位，其治疗总有效率较仅使用颈椎牵引法治疗的对照组高出13.8%。针灸已广泛用于治疗神经根型颈椎病，主要通过刺激穴位来缓解神经根水肿，进而改善颈部循环，减少炎症反应等。蔡海鑫等[7]认为针刺可有效改善神经根型颈椎病患者血清学指标，降低机体炎症反应、缓解疼痛、改善椎–基底动脉血流动力学、提升颈椎活动度，促进颈椎功能恢复。推拿能有效缓解颈部肌肉紧张，促进局部血液循环。王志云[8]通过在颈肩背部进行推拿使局部肌肉放松，后选取肩颈、风池、曲池部位进行重点施治，验证推拿治疗可使得患者颈肩部疼痛得到有效缓解，局部血液循环得以改善，颈部功能得以快速恢复。艾灸通过点燃艾绒或艾条，对患处进行温热刺激，以达到温经通络、散寒止痛的治疗效果，艾灸疗法较为柔和，患者更容易接受。张宁等[9]人在大杼、颈百劳、天柱三穴进行温针灸治疗，并采取超声检查对患者颈动脉的平均血流速度进行测定，得出结论温针灸疗法对于颈部血流速度及血液循环有明显改善。中医治疗大多是依据患者不一样的体质与疾病不同阶段，设定针对性个体方案，与西医疗法相比较，中医药具有辨证论治的优势，王康[10]通过观察中药、针刺、推拿、治疗神经根型颈椎病引起的肩臂痛、放射痛的临床疗效，发现治疗神经根型颈椎病具有操作简便，副作用小，疗效满意的特点。中医治疗注重整体，不单纯针对局部症状改善，还可以提升患者的总体生活质量，值得进一步研究、应用与推广。
3.3. 阶梯化治疗理念及优势
阶梯化治疗理念依据患者的病情程度与治疗反馈，按阶段和层次来开展治疗，进而实现疗效最大化，可分为早期、中期、晚期三个阶段。早期轻度症状患者以保守治疗为主，利用口服药物和物理治疗举措，主要目的是缓解症状，延缓病情加重；中期患者针对症状表现明显、保守治疗疗效欠佳的患者，推荐采用中西医结合的方法，结合中药调治、针灸推拿及物理疗法，与此同时减少单一治疗引发的副作用，延缓疾病的复发；病情严重、神经功能明显受损或保守治疗失败的患者可实施外科手术干预，术后配合康复训练，佐以中医调理，促进神经功能恢复，提高生活质量[11]。阶梯化治疗理念突出了个体化及精准化要点，防止无目的的治疗，并提高患者治疗的依从性与满意度，实现医疗资源的合理利用，该理念跟现代医学发展趋势相吻合，具有突出的临床实践意义。
3.4. 中西医结合的综合治疗优势
中西医结合在治疗神经根型颈椎病中，发挥着各自的优势，体现了症状缓解与快速康复的特点。西医疗法以精确诊断与症状快速缓解为特点，适合症状明显的急性期患者，可抑制炎症反应及缓解神经的压迫。中医借助其辨证论治手段，可调节机体的整体功能水平，针灸、推拿和艾灸等中医特色疗法能推动局部血液供应，促进气血运行，使受损的神经修复与生长，有效提升疾病疗效，促进快速康复，还可降低对西药的依赖，减轻药物的不良反应，且有利于防止疾病的复发。现代临床研究表明，和单一治疗相比，中西医结合阶梯化治疗方案在缓解症状、改善神经功能、提升患者生活质量方面有明显优势，伴随多学科协作深入推进的态势，该模式展现出广阔的发展潜力，是神经根型颈椎病标准化治疗的关键走向。
4. 对中西医结合阶梯化治疗方案实施优化的策略
4.1. 精确诊断与分期评估
精确诊断是中西医结合阶梯化治疗优化的前提，临床分期评估为疾病治疗提供参考，目前诊断神经根型颈椎病除常规病史及体格检查外，辅助检查核心手段当属MRI技术，它能精确显示椎间盘突出的位置、大小及神经根受压的具体情况。在临床诊疗实践中，采用T2加权成像序列，可更清楚地观察到神经根水肿和炎症情形，把CT扫描当作补充方式，重点观察骨质增生、破坏与椎管、椎间孔狭窄，再与肌电图神经传导速度测定相结合，精准判定神经根传导功能有无受损。
结合采用视觉模拟量表(VAS)实施疼痛评估工作，患者采用0至10分表示疼痛的强弱；采用神经功能评估量表，感觉功能由正常过渡到完全丧失，来判定病情的轻重级别。开展临床分期评估，轻度患者肌力多数时候维持在4级以上，疼痛呈间歇性发作；中度患者肌力降至3级，疼痛持续发作且伴有感觉减退现象；重度患者肌力降至2级以下，感觉严重减退甚至消失[12]。结合具体影像学与神经功能评估开展分期诊断，让治疗方案更具有针对性。
4.2. 个体化中医辨证论治
中医辨证论治以针对不同的个体以及疾病的不同阶段，灵活改动治疗方案。对于轻度患者，早期一般以活血化瘀、祛风散寒为主。临床上应用针灸疗法，普遍应用的针灸疗程是10次左右，每次的针刺时间大概30分钟，刺激时采用的穴位为颈夹脊、风池、天柱、肩井等，结合个体化辨证论治，增加其它穴位，并采用电针刺激，推动经络气血的运行；推拿时主要按揉颈部夹脊穴，颈肩部患处，一般采用一指禅、滚法、揉法等，舒筋通络，活血化瘀，缓解局部肌肉痉挛；再配合中药方剂内服，独活寄生汤等可消除颈部的风寒湿邪等，并具有活血止痛、舒筋活络的作用，能改善神经传导功能，促进患者康复。
中重度患者辨证施治，重点以放在补肾壮筋、益气养血为主，常规针灸推拿外，临床上还可采用艾灸，正常每次艾灸至少持续20分钟时长，温灸除颈肩部以外，加用命门、肾俞、足三里作为温灸点，补肾壮筋、益气养血，标本同治；若加用中药方剂，如六味地黄丸，持续服用4到6周，可起到滋补肾精之效。临床统计报告说明，采用该综合方案治疗后，治疗后患者疼痛VAS评分由7降为3，肌力明显好转，神经感觉减退程度得以降低。
4.3. 西医药物与物理治疗的合理应用
在治疗神经根型颈椎病时，常用的西药包括消炎镇痛药、肌肉松弛类药物、神经营养药和糖皮质激素类药物等[13]。西药治疗应严格把控剂量与疗程，避免药物毒副作用。诸如布洛芬、塞来昔布等消炎镇痛药物，一般推荐用药疗程至多4周，可缓解从中度至重度阶段的疼痛；肌肉松弛药主要用于缓解患者肌肉痉挛、酸痛等，如盐酸乙哌立松片[14]；神经营养药物甲钴胺等可以直接影响神经轴索膜，以致对疼痛刺激的传递产生阻断，改善患者的皮肤麻痹症状，连贯服用6到8周，可促进神经髓鞘重新生长[15] [16]；中后期可加用激素类药如甲泼尼龙，推荐的疗程一般在10天以内，并慢慢降低药量，疗程一般把控在10天以内，激素药能增加血管张力，从而有助于稳定血管壁，还可以减轻炎症反应。
物理治疗上，牵引疗法可调整和恢复颈椎内外平衡失调状态，恢复生理曲度，降低颈肩肌肉张力和椎间盘内的压力。按照2020年版的《中医康复临床实践指南·项痹(颈椎病)》采用坐位枕颌布带牵引，牵引时间固定为连续20 min，牵引角度为10˚ [17]，牵引重量根据医者对患者身体壮实程度来评判，牵引过大重量易导致血压、心率变化，有心血管疾患的患者应慎用。超声理疗红外线疗法、磁疗法，采用30分钟的照射、刺激时间，作用于被压迫的神经根区域，促进局部组织恢复与炎症消散，推动神经步入再生阶段；康复训练应循序渐进，早期阶段以等长颈屈伸训练为主导，持续时长设定为30秒，做10次循环重复，逐步提升难度至等张及动态平衡训练层面，推荐康复训练周期为6至8周，切实增强颈部肌肉的力量，稳定颈椎水平[18]。
4.4. 多学科合作与健康管理
多学科协作达到全面治疗体系，涉及有骨科、神经内科、中医科加上康复科，骨科医生系统评估，判定手术指征；神经内科借助肌电图检测，精准判别神经损伤情形；中医科依照辨证施治原则，制定由针灸推拿、中药方剂以及艾灸等组成的治疗方案；康复科设计功能训练方案，颈部肌力训练，再进行关节活动度训练及姿势矫正等。
后期健康管理贯穿始终。健康教育包含正确坐姿、防止颈部承受大重量、每小时工作间歇时间，以防止病情进一步恶化；采用认知行为疗法开展心理支持，帮助患者舒缓因疼痛而出现的焦虑抑郁，提升对治疗的依从度；科学随访体系推荐首次随访安排在治疗后1个月，而后每3个月实施一次，借助影像学复查和神经功能评估，以调整治疗方案[19]。
5. 小结
神经根型颈椎病病情复杂多变，采用单一治疗方式难以取得理想效果，中西医结合阶梯化治疗方案发挥着各自优势，实现症状控制与病因治疗的相结合，借助精确诊断、个性化治疗与多学科协作，可显著增强疾病疗效水平，减少复发，提高患者的生活质量。日后应提升临床研究水平，不断改进治疗办法，为神经根型颈椎病患者提供更加有效和安全的治疗保障。
NOTES
*第一作者。
#通讯作者。