并发心力衰竭的双胎产后产妇于体外肺氧合治疗1例

A Case Report: Postpartum Twin Mother Complicated by Heart Failure Treated with Extracorporeal Membrane Oxygenation

摘要: 本文报道1例并发心力衰竭的双胎产后产妇。结合患者临床表现、体格检查及辅助检查结果，诊断为急性心力衰竭、围产期心肌病、子痫前期、双胎妊娠。经体外膜肺氧合(ECMO)治疗后预后良好。结合文献复习发现，ECMO应用于急性心力衰竭、围产期心肌病、子痫前期患者，可减少神经系统、出血及血栓形成等并发症，有效挽救孕期及产后心力衰竭孕妇的生命。

Abstract: This article reports on a case of a postpartum twin mother complicated by heart failure. Based on clinical manifestations, physical examination, and auxiliary test results, the patient was diagnosed with acute heart failure, peripartum cardiomyopathy, pre-eclampsia, and twin pregnancy. Following treatment with extracorporeal membrane oxygenation (ECMO), the prognosis was favorable. Literature review indicates that ECMO application in patients with acute heart failure, peripartum cardiomyopathy, or pre-eclampsia can reduce complications such as neurological impairment, hemorrhage, and thrombosis, effectively saving the lives of pregnant and postpartum women suffering from heart failure.

1. 引言

妊娠合并心脏病占所有妊娠的0.5%~3%，随着医疗技术进步，更多罹患心脏病的育龄期女性得以妊娠，使得妊娠合并严重心脏病成为我国孕产妇死亡的前三位原因之一，日益受到社会的重视[1]。随着“二孩”、“三孩”等生育政策实施，高龄、糖尿病、慢性高血压及社会经济条件等多重危险因素叠加，导致妊娠合并危急重症心脏病的孕产妇管理难度增加，成为保障母婴安全领域的热点问题[2]。体外膜肺氧合(ECMO)是一种挽救生命的技术，可在重症监护条件下暂时替代心肺功能，迅速改善危重症患者的氧合与循环[3]。30余年来，ECMO一直是管理严重心肺功能障碍的重要工具。截至2015年，全球已向体外生命支持组织(ELSO)报告超过78,000例病例，报告中心超过300家，且数量仍在稳步增长。其中，患有心脏和呼吸系统疾病的成人是ECMO应用增长最快的群体，2015年报告病例2000例，出院存活率达57% [4]。ECMO通过专用循环系统在体外为血液氧合，使肺和心脏得以休息和恢复[5]，是一种改良的“人工心肺机”，能显著改善危重症患者的氧合与循环，为提高生存率及改善预后作出重要贡献[6]。孕妇及产后妇女是独特群体，在重症监护中需特殊考量。妊娠可影响心血管及呼吸系统，增加严重并发症风险[7]，危重症孕产妇的管理面临诸多挑战。ECMO作为一种有价值的工具，为保障母体及胎儿的氧合、循环和器官灌注提供了可行的治疗选择[8]。妊娠期心力衰竭病因多样，包括妊娠期高血压疾病性心脏病、风湿性心脏病、围产期心肌病等[9]。这些不同的病因对妊娠结局有不同的影响，但共同点是心力衰竭的发生都可能威胁到母婴健康。2023年本院收治的1例并发心力衰竭的双胎产后患者行体外肺氧合治疗，成功救治，对有关应用ECMO的情况进行回顾性分析，现报道如下。

2. 临床资料

患者女性，23岁，体重82 kg，孕35 + 5周单绒双羊(MCDA)双胎妊娠，因“憋喘半月，加重2天”于2023年10月17日入院。孕6月起出现双下肢水肿并逐渐蔓延至全身，测血压正常，近1月伴顽固性干咳，当地医院止咳治疗无效；近半月憋喘加重至不能平卧，需半卧位休息，1周前憋喘、干咳加重，正常活动受限，2天前自觉憋闷加重，出现痰中带血。当地医院心脏彩超提示“左室增大、左心功能不全，EF 39%”，遂转入我院。孕期体重增加25 kg，入院时查体：T36.5℃，P 105次/分，R 16次/分，BP 139/101 mmHg，心音低钝，呼吸音粗，双肺可闻及干湿啰音，双下肢重度水肿，被迫端坐呼吸，意识清醒。实验室检查：血小板59 × 10⁹/L，尿蛋白+++，白蛋白27.2 g/L，肌酐112.9 μmol/L，BNP 2744 pg/ml，心肌酶谱升高，血气分析提示代谢性酸中毒(pH 7.34, BE −9.7 mmol/L)。初步诊断：急性心力衰竭、重度子痫前期、HELLP综合征(待排)、35 + 5周妊娠G2P0双胎妊娠、肥胖症。

入院后心脏彩超示左室EF 33%，左心扩大(左房39 mm，左室55 mm)，室壁运动弥漫性减低；双下肢静脉彩超提示皮下水肿。经心脏急诊科、麻醉科、妇科、血液科及新生儿科等多学科会诊术前病例讨论，探讨手术方案及应急处理预案，决定在抗心衰治疗同时行紧急剖宫产。当日19:44行子宫下段剖宫产+双侧子宫动脉上行支结扎 + 改良子宫背带缝合术，娩出两男婴(早产儿，1分钟Apgar评分7分，5/10分钟9分)，立即转入NICU，术中见腹壁水肿、腹水50 ml，胎盘胎膜娩出完整。20:05患者心率增快，BP 120/60 mmHg→70/30 mmHg，给予去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺泵入，血气危急值PH 7.24，给予碳酸氢钠静滴。干纱布清理宫腔后，探查宫缩差，子宫出血多，给予双侧子宫动脉上行支结扎，出血好转，0/1肠线行全层缝合子宫及膀胱反折腹膜并水平褥式包理。探查子宫收缩仍差，强生(W9391)行改良子宫背带式手术。探查子宫体及双侧附件可见炎性滤泡及渗出。查无出血、渗血，清点纱布、器械如数，逐层关腹，留置盆腔引流管1根、筋膜下引流管1根，术后切口皮内缝合，皮下放置负压引流泵1个。手术于20:40手术结束，术后血压80/40 mmHg，因宫缩差致出血约500 ml，经多重止血措施后好转，术后转入监护室。入室后给予镇静、镇痛、肌松，并给予补液、扩容、纠正内环境紊乱，头孢哌酮舒巴坦3gq8h进行抗感染治疗。

21:20血压短暂回升，对光反射迟钝，去甲肾上腺素0.1 ug/kg/min泵入、肾上腺素0.03 ug/kg/min泵入、多巴胺10 ug/kg/min泵入，无创血压108/62 mmHg，窦性心律，心率126次/分，心律齐，心音低钝，无尿状态。急请心外科行ECMO上机操作，在监护室行ECMO植入术，右腹股沟区常规消毒铺单，纵行切开皮肤、皮下组织，游离股动脉、股静脉，套管，缝合荷包，分别植入股动脉、股静脉置管，连接ECMO转机。并右下肢远端置管转流，间断缝合皮下组织、皮肤。术中出血约100 ml，输去白悬浮红细胞4单位，输液2200 ml，无排尿。观察引流量，血压等生命体征变化，及时监测血气分析。因患者术中出血较多、ECMO置管过程中出血较多、心功能衰竭，给予预约输注病毒灭活血浆、去白悬浮红细胞等血制品，并给予人血白蛋白20 g纠正低蛋白血症减轻组织渗出、利尿减轻液体负荷。

01:25活化部分凝血活酶 > 150s，分析原因为肝素抗凝，调整肝素用量，给予病毒灭活血浆，补充凝血因子治疗，过程顺利，无不良输血反应。上机时给予患者肝素100 U/kg的负荷量，之后肝素持续静脉泵注，目标活化部分凝血活酶时间(APTT)维持1.5~2倍的正常值。采用肝素全身抗凝，根据APTT延长时间调整肝素剂量。每间隔4小时监测血常规。每两小时监测APTT，专用通道送检。

术后第1天持续ECMO支持，心功能改善(EF 46%)；第2天撤除ECMO，心脏彩超示EF 53%，因感染指标升高加用万古霉素；第4~6天体温逐步正常，水肿减轻，拔除气管插管，调整抗凝方案为那屈肝素，康复科会诊协助下床康复；术后12天生命体征平稳出院。

患者出院后3月复查，基本生命体征平稳。

3. 讨论

目前，针对并发心力衰竭的产后产妇的治疗，在某些情况下，为了确保母婴安全，及时终止妊娠是必要的。在心力衰竭未能得到有效控制的紧急情况下，实施紧急剖宫产术以抢救母婴生命是一项关键的临床干预措施[10]。孕产妇循环系统病理生理改变特殊，常合并基础疾病(如先天性心脏病、慢性高血压等)及妊娠相关并发症(如子痫前期、围产期心肌病等)，临床呈现显著的疾病多样性与个体异质性。这种异质性不仅体现在病理机制差异，更反映在合并症组合、疾病进展速度及器官受累程度等方面，对临床诊疗策略与预后评估产生显著影响。即便同一诊断，治疗方案选择、风险分层及转归预测均需个体化评估，这对多学科协作诊疗(MDT)提出了更高要求[11]-[14]。对于妊娠期高血压疾病合并心力衰竭的产妇，实施镇静、解痉、降压、利尿、预防感染及纠正产后循环衰竭的多维度综合治疗策略，可显著提升患者总体生存率[15]，妊娠合并心力衰竭的诊疗需构建多学科协作诊疗体系，通过产科、心内科、麻醉科及重症医学科等多学科的深度协同，实现个体化精准救治[16]。这种多学科合作模式有助于从不同角度评估和处理患者的情况，从而提高治疗效果。这表明在处理并发心力衰竭的双胎产后产妇时，应采用多方面的治疗方法。

近年来，在重症医学领域，ECMO应用于孕产妇心功能衰竭的疗效，已经得到广泛认可[17]-[20]。体外膜氧合作为高级生命支持技术，可通过改善氧供、减轻心脏负荷、维持重要器官灌注及缩短热缺血时间，为心肺功能恢复争取宝贵时间[21]，该技术不仅能在器官紧急获取或血流动力学不稳定等情况下有效维护供者器官功能[22] [23]，还作为终末期心肺功能衰竭患者的高级生命支持治疗方案被广泛应用[24]，尽管国外已有ECMO救治危重症孕产妇的病例报道[25]-[29]，但在妊娠合并危急重症心脏病孕产妇救治中的临床应用仍较为有限。

ECMO治疗过程中，血栓形成、出血、感染及多器官功能障碍综合征(MODS)等并发症是影响预后的关键因素，其中出血与血栓栓塞尤为突出[28]-[30]。临床数据显示，治疗期间因出血、感染继发的多器官功能衰竭，是导致孕产妇死亡的主要诱因。因此，实施积极的多学科综合管理、强化并发症防控、重视器官功能保护，成为降低患者死亡率的核心策略。在抗凝管理方面，鉴于ECMO应用期间血栓形成风险显著升高，临床需在设备启用后即刻启动肝素治疗，同时动态监测血常规及凝血功能，并密切观察患者皮肤黏膜、ECMO管道、手术切口及恶露的出血征象，以便及时发现凝血功能异常，按需精准调整肝素剂量[28] [31] [32]。对于妊娠合并心脏病患者，液体管理同样至关重要，需通过实时监测出入量、电解质水平，动态优化补液方案，维持机体的内环境稳态[14] [25]。感染防控层面，由于ECMO管道留置时间长，极易引发感染，需落实严格的管道护理措施，并预防性应用广谱高效抗生素。同时，通过定期对管道、体液及分泌物进行细菌培养，结合药敏试验结果及时调整抗感染方案，最大限度控制感染进展[14]。此外，多器官功能衰竭作为危重症患者死亡的“致命推手”，需建立早期识别机制，一旦发现器官功能异常趋势，立即启动多学科协作干预，降低病情恶化风险[33]。

对于并发心力衰竭的双胎妊娠产后产妇，其救治一直是全球产科医生面临的严峻临床挑战。这类病例的成功治疗高度依赖经验丰富的医疗团队及多学科协作机制——需整合产科、新生儿科、麻醉科、重症医学科、超声影像科等优势学科资源，在充分评估母婴状态的基础上制定个体化诊疗方案。本文聚焦体外膜氧合技术在孕产妇群体中的应用价值，强调其作为高级生命支持手段的关键作用：通过暂时替代心肺功能、维持器官灌注，为原发病治疗及心肺功能恢复争取时间窗，显著改善母婴危重症结局。值得关注的是，孕妇及产后女性的ECMO应用存在特殊挑战：妊娠生理变化(如血容量激增、高凝状态)与ECMO相关风险(血栓/出血平衡、感染防控)相互叠加，加之母体与胎儿利益的动态权衡，使得诊疗决策需兼顾医学指征与伦理考量。多学科协作模式(涵盖心血管、产科、麻醉、影像及伦理团队)的全程介入，成为优化治疗方案的核心保障。随着技术迭代与研究深入，ECMO在该领域的应用前景广阔，未来研究将聚焦最佳抗凝策略优化、长期预后评估、高危人群预测模型构建等方向。通过持续探索技术边界与完善管理体系，ECMO有望为危重症孕产妇救治提供更精准的支持方案，切实提升母婴安全水平，其临床实践经验值得在高危妊娠管理中推广借鉴。

同意书

该病例报道已获得病人的知情同意。

NOTES

^*通讯作者。