基于网络的认知行为疗法在治疗惊恐障碍中的应用进展

Advances in the Application of Internet-Based Cognitive Behavioral Therapy in the Treatment of Panic Disorder

摘要: 当前互联网逐渐成为获取心理健康信息的重要渠道，并为那些面临心理健康挑战或问题的人们提供结构化的治疗计划。基于互联网提供的认知行为疗法(internet-delivered cognitive behavior therapy, ICBT)为治疗各种精神健康障碍提供了一种创新的治疗方法，其优势包括广泛的可及性、便捷的自我节奏安排，以及对那些不愿与治疗师直接接触的个体的吸引力。惊恐障碍是一种以反复的恐慌发作为特征的焦虑障碍，会降低患者的主观幸福感、生活质量及心理社会功能。基于网络的认知行为疗法是治疗焦虑相关疾病如惊恐障碍的一种有效的替代方案。本文主要聚焦于对惊恐障碍这一较为常见且致残风险极高的焦虑障碍的网络治疗研究进展。

Abstract: The internet has increasingly become an important channel for accessing mental health information and providing structured treatment plans for individuals facing mental health challenges or issues. Internet-delivered cognitive behavior therapy (ICBT) offers an innovative treatment approach for various mental health disorders, with advantages including widespread accessibility, convenient self-paced scheduling, and appeal to individuals who prefer not to interact directly with therapists. Panic disorder is an anxiety disorder characterized by recurrent panic attacks, which can reduce patients’ subjective well-being, quality of life, and psychosocial functioning. Internet-based cognitive behavioral therapy is an effective alternative treatment for anxiety-related disorders such as panic disorder. This article primarily focuses on the latest research developments in internet-based treatment for panic disorder, a relatively common and highly disabling anxiety disorder.

1. 引言

焦虑障碍(Anxiety Disorder)因其高发病率、易慢性化和共病倾向，对全球精神疾病造成了一定的负担[1]-[3]。惊恐障碍(Panic Disorder, PD)及其伴有广场恐惧症的亚型(Panic Disorder with Agoraphobia, PDA)是青年期最常见的焦虑障碍[3]。惊恐障碍的终身患病率约为1.7%，且80.4%的PD患者伴有终身共病精神障碍[4]。惊恐障碍表现为反复出现的突发性恐慌发作，以及对再次发作的持续性恐惧。惊恐障碍与广场恐惧症密切相关，常被视为同一连续体的一部分[5]。在《精神障碍诊断与统计手册》(DSM)的早期版本(即第三版和第四版[DSM-III和DSM-IV])中，广场恐惧症被定义为惊恐障碍的特征(即伴有广场恐惧症的惊恐障碍或不伴有广场恐惧症的惊恐障碍)，因此部分研究围绕这一概念框架展开。

惊恐障碍(伴或不伴广场恐惧症)会使生活质量下降，增加其他精神障碍的风险[5] [6]。它还给患者带来显著的经济负担，超过其他焦虑、情绪或酒精相关障碍的经济负担[7]。这些成本包括住院治疗、医疗就诊，以及最值得注意的缺勤，占所有费用的60% [8]。因此，为了社会和个人的福祉，提供有效且及时的惊恐障碍治疗至关重要。除药物治疗外，惊恐障碍还可选择多种基于证据的心理治疗方案，例如认知行为疗法(Cognitive Behavior Therapy, CBT) [9]。然而，患有焦虑障碍的年轻成年人似乎更倾向于选择在线自助服务而非面对面服务[10]。因此基于互联网的心理治疗被提议作为扩大治疗可及性的选项。网络认知行为疗法是一种成本低效益高的治疗替代方案，其疗效与面对面CBT相当[11]。基于网络的心理治疗已广泛用于精神心理学领域，国外对基于网络的心理治疗，尤其是ICBT的研究颇多，该领域在国内也是一个热点。本文对ICBT的应用现状进行综述，以期为本土化研究提供理论依据。

2. 认知行为疗法

认知行为治疗由A. T. Beck在60年代发展出的一种有结构、短程、认知取向的心理治疗方法，主要针对抑郁症、焦虑症等心理疾病和不合理认知导致的心理问题[12]。它的主要着眼点，放在患者不合理的认知问题上，通过改变患者对己、对人或对事的看法与态度来改变心理问题。认知行为疗法被视为治疗焦虑障碍的心理治疗中的“金标准”，尤其因其全面的科学证据基础及相较于心理动力学疗法等替代疗法的优越性[13]，是目前针对伴有或不伴有广场恐惧症的恐慌障碍最具有实证支持的心理治疗方法[9]。美国精神病学协会[14]发布的临床指南推荐认知行为疗法作为惊恐障碍的一线干预措施。在治疗惊恐障碍时，传统面对面形式的认知行为疗法不仅能有效减轻恐慌症状，还能改善共病状况(如残留焦虑或抑郁)并提升生活质量[15]。此外，多项随机对照试验(RCTs)和荟萃分析已证实其长期积极效果[15] [16]。尽管针对惊恐障碍的认知行为疗法的治疗方案多种多样，但其共同点在于识别并改变因功能失调的条件反射过程导致的对身体症状及其后果的不适应性信念。此外，将回避行为视为维持惊恐障碍的因素是所有惊恐障碍CBT方案的共同核心[17]。因此，面对恐惧刺激是惊恐障碍认知行为治疗的基本组成部分[18]。尽管有这一坚实的实证基础，而CBT在社区临床实践中仍长期被低估[19]。导致焦虑障碍患者接受CBT治疗不足的因素包括临床医生培训不足和专业能力欠缺以及患者层面的交通障碍[20]。根据Kessler和Greenberg的研究[21]，约三分之二的惊恐障碍患者未接受治疗，其中高昂的治疗费用是他们不选择心理治疗的最常见原因之一。此外，偏远地区居民长途跋涉的距离使他们接受传统面对面心理治疗的可能性降低[22]，因此该精神健康障碍的治疗亟需创新[23]。

3. ICBT概述

3.1. ICBT起源与发展

ICBT的理论基础源于传统认知行为疗法，该疗法由Aaron Beck [24]和David Clark [25]等先驱者于20世纪60年代至70年代开发。CBT结构化、手册化及技能导向的治疗模式使其特别适合数字化交付。21世纪初，通过互联网提供CBT的首次成功尝试主要针对抑郁症和广泛性焦虑障碍。随后，惊恐障碍成为ICBT的治疗目标，这得益于CBT在惊恐障碍治疗中已建立的丰富实证基础[26]。

针对惊恐障碍的ICBT研究始于2000年代中期，主要集中在北欧和澳大利亚。Carlbring [26]和Titov [27]等的开创性研究证明了针对惊恐障碍定制的在线CBT模块的可行性和有效性。随着高速互联网和智能手机的普及，ICBT项目日益完善，整合了多媒体内容、互动评估和实时反馈机制。近几年，新冠疫情加速了数字心理健康干预措施的采用，ICBT也获得了英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)等国家卫生机构的认可[28]。

3.2. ICBT的内容与机制

互联网认知行为疗法在惊恐障碍中的应用基于与传统认知行为疗法相同的心理原则，但经过数字化格式调整。其核心目标是提供结构化、易于获取的心理治疗，以解决引发恐慌症状的不适应性思维和行为。ICBT的模块化设计支持循序渐进地学习、自主节奏的进展以及互动元素，同时提升患者的理解力和参与度。针对惊恐障碍的ICBT项目是基于恐慌的认知行为模型(Cognitive Behavioral Model of Panic) [25]和Triple Vulnerability模型[29]。这些模型强调患者对身体感觉的灾难性误解、习得性恐惧反应以及高度焦虑敏感。治疗目标是通过认知重构和暴露疗法打破恐惧与回避的循环。大多数针对惊恐障碍的ICBT平台被划分为6至12个模块，每个模块聚焦于特定的认知行为疗法原则。模块通常包含文本信息、视频、音频练习、互动任务及可下载的任务表。内容大致包括如下：心理教育、自我监测与觉察、认知重构、内感受性暴露、情境暴露与行为实验、应对技巧与呼吸训练、作业、反馈与进展监测等[30]。ICBT可通过减少对身体感觉的灾难性误解、提高对身体不适的耐受性、提升认知灵活性和重新评估能力、减少安全行为和回避行为、增强应对焦虑的自我效能感来改善临床症状[31] [32]。

4. ICBT在治疗惊恐障碍中的应用形式

4.1. 互联网平台

基于网络的认知行为治疗是目前研究最为广泛且应用最普遍的互联网交付治疗形式之一。这些平台通常被设计为模块化结构，与传统认知行为疗法相呼应，包括心理教育、认知重构、内感受性暴露及复发预防等模块。用户通过互动式的文本、视听材料和家庭作业完成治疗，通常辅以自动反馈或少量治疗师支持(如电子邮件跟进)。Panic Online是最早且最广泛使用的平台之一，包含心理治疗师指导的模块[33]。FearFighter经国家卫生与护理卓越研究所(NICE)认可的基于证据的ICBT项目，适用于焦虑障碍，包括惊恐障碍[34]，临床试验也显示了显著的效果大小和随时间推移的持续改善。Carlbring等[35]的元分析表明，指导性的ICBT在疗效上与面对面认知行为疗法(CBT)相当。其优势在于跨地理区域的可及性以及灵活的日程安排和自主学习节奏。而局限性在于缺乏治疗师支持时依从性较低、对严重或复杂共病的患者可能效果较差、需要基本的计算机素养和互联网的接入。效应量和脱落率是评估ICBT干预措施影响和可行性的关键指标。Berger等[32]发现指导性ICBT的治疗前与治疗后相比效应量为Hedges’ g = 1.05，脱落率约为15%。Titov等[36]在焦虑障碍(包括惊恐障碍)中报告了效应量范围为g = 0.88至1.08，脱落率在18%至22%之间。这些数据凸显了指导性ICBT的临床有效性，并强调依从性仍是持续挑战，尤其在ICBT非指导性干预中。

4.2. 移动应用程序

移动应用程序(Mobile Applications)将ICBT的原则应用于智能手机和平板电脑，提高了治疗的便携性。这些应用程序包含以下功能：心理教育内容、情绪和恐慌追踪、认知行为疗法练习(如呼吸训练、认知重构)、危机应对工具和提醒、推送通知以提升参与度。应用程序通常为自助的方式，但部分应用包含应用内心理治疗师消息或远程治疗。针对恐慌和焦虑的流行ICBT应用MindShift提供专门针对焦虑的CBT工具。Bakker等[37]发现，使用基于应用程序干预的参与者在恐慌频率和严重程度上均有显著改善，尤其当应用程序包含每日使用提示和互动工具时。其优势在于高度可及性和用户参与度、实时支持和提醒、与可穿戴设备和追踪工具的联合使用。而局限性在于与基于网络的程序相比，治疗时长较短且深度有限。若设计不佳，可能导致临床忠实度降低。

4.3. 虚拟现实

基于虚拟现实(Virtual Reality, VR)增强型认知行为治疗是一种新兴且创新的治疗模式，通过互联网将沉浸式、计算机生成的环境整合到治疗过程中，将标准ICBT原则与沉浸式暴露疗法相结合。用户佩戴VR设备，在模拟环境中进行训练，这些环境会引发与恐慌相关的反应(例如拥挤的空间、电梯或内感受性线索，如心率加快)。该方法可在治疗监督下或通过预设情境实现可控、可重复且安全的暴露。针对恐慌障碍的VR增强型ICBT仍处于实验阶段，但已展现出令人鼓舞的结果。有研究表明，基于互联网的自我主导版VR暴露疗法同样可使患者的症状大幅度减轻，与现实暴露疗法效果相当[38]。其优势包括在无现实风险的情况下提升暴露的真实感、提升用户参与度和沉浸感、可在受控环境中实现个性化暴露治疗。VR设备成本高昂且技术要求严苛、可及性和可用性受限、仍需治疗师参与以实现最佳实施效果。相较于基于网页或移动端的ICBT，VR仍处于相对早期阶段且应用范围较窄。

4.4. 聊天机器人

聊天机器人(Chatbot)利用人工智能(Artificial Intelligence, AI)模拟人类对话，并提供结构化的认知行为疗法干预。基于聊天机器人的互联网认知行为疗法可包括：对话式心理教育、认知行为疗法工作表与日记记录、危机应对计划、互动式认知重构，这些系统通过自然语言处理(NLP)技术响应用户输入，并引导用户完成治疗活动。初步研究表明，聊天机器人可减轻焦虑和恐慌症状。Fitzpatrick等[39]的随机对照试验显示，使用Woebot两周后，用户的焦虑症状显著减轻，且参与度较高。其优势在于全天候可用性、即时性、匿名和无污名化的支持，成本效益高，适合大规模应用。但它回应深度和适应性有限、无法处理复杂心理问题或危机、依赖于用户参与度和对人工智能的信任。

4.5. 混合模式

混合护理模式将ICBT与传统面对面治疗相结合，融合了两种方法的优势。这种模式可以采用多种形式：初始面对面评估后进行在线模块、交替进行在线和面对面会话、治疗师通过视频或办公室面谈进行实时干预，同时监控在线模块的进展。该模式在保持治疗的同时，最大化了ICBT的便利性和可扩展性。在惊恐障碍研究中，Berger [32]和Erbe等人[40]的研究发现，混合式ICBT相较于单一模式，能显著提升依从性、降低脱落率并改善治疗效果、具有强大的治疗支持、治疗方案更具个性化、能灵活匹配患者偏好与需求。但它的局限性在于仍需占用治疗师时间并协调排程、在现有医疗体系中实施更为复杂、相较于纯数字化ICBT，可能会增加成本。

5. 文化适应性

随着ICBT在全球范围内的普及，文化适应对于其在不同环境中的有效性至关重要，ICBT在我国能否得到有效实施受以下几个文化特异性因素的影响：1) 语言与沟通风格：中文的语言特色用字少、组词力强、信息量大，需要对ICBT材料进行细致的本地化处理。必须考虑符合文化背景的例子、比喻和表达方式，以引起患者的共鸣。2) 家庭角色：在中国文化中，家庭在个人和健康相关决策中往往扮演重要角色。这种集体主义倾向表明，将家庭成员纳入心理教育和支持过程中可能有助于提高依从性并减少脱落率。模块中可以包含指导家庭成员更好地理解惊恐障碍并支持康复的内容。3) 社会污名与求助行为：精神疾病在中国社会许多地区仍存在污名化现象，尤其在农村地区。许多人可能因担心社会评判或丢脸而避免寻求帮助，ICBT的匿名性可帮助缓解这一障碍。

6. 总结与展望

ICBT在治疗惊恐障碍方面显示出强大的、具有临床意义的效果，包括减少恐慌症状、认知扭曲和回避行为，以及改善功能和生活质量。它的成本效益、便捷性以及弥补了时间空间等不足，使其成为现代心理健康护理的重要工具。认知行为疗法向各种基于互联网形式的数字化转型，彻底改变了惊恐障碍的治疗格局。随着ICBT在众多领域的广泛应用，展示出巨大的应用价值，在国外越来越被认为是传统面对面CBT的可行且有效的替代方案，同时已取得显著进展。而我国开展ICBT研究较少，将ICBT推广应用还面临着一定的挑战[41]。缑梦克等人[42]在探讨ICBT在社交焦虑中的应用时强调借鉴西方干预方案需要考虑中国文化背景才能取得更好的效果。综上所述，开发一种成本低、可及性高的ICBT对我国惊恐障碍患者的治疗与管理具有重要意义。