摘要: 糖尿病足溃疡作为一种常见病、多发病，也是糖尿病足患者病情恶化、致残、死亡的最主要原因之一。因此应综合多学科知识与技术对糖尿病足溃疡患者的溃疡疮口愈合进行全面治疗。通过查阅资料文献后发现近年来对糖尿病的治疗除了一贯基础方法之外，中西医不断精进治疗方法，中医将传统外治法与新型敷料联合治疗，而西医在创新治疗技术的同时搭配新型药物，都取得了较为满意的结果。本文对糖尿病足溃疡的临床特征、影响愈合因素及中西医疗法进展进行阐述，以期为该并发症的防治提供更多参考。
Abstract: Diabetic foot ulcer, as a common and frequently occurring condition, are also one of the main causes of disease progression, disability, and death in diabetic foot patients. Therefore, it is essential to integrate multidisciplinary knowledge and techniques for comprehensive treatment aimed at promoting ulcer healing in patients with diabetic foot ulcer. After reviewing the literature, it has been found that in recent years, diabetes treatment has advanced beyond traditional methods. Traditional Chinese medicine has combined external therapies with new dressings, while Western medicine has introduced innovative techniques alongside new medications, yielding satisfactory results. This article elaborates on the clinical characteristics of diabetic foot ulcers, the factors influencing healing, and the advancements in both traditional and Western medical treatments, aiming to provide additional references for the prevention and management of this complication.
1. 引言
糖尿病足溃疡作为糖尿病的常见并发症，其高复发率及致残率给患者及家属带来了严重的经济及心理负担。糖尿病足溃疡患者如果血糖控制不佳、长期处于高血糖状态，会导致足部血管狭窄、阻塞，再加上足部为身体最远端，供血较差，因此很容易影响溃疡愈合。如何促进创面愈合，降低截肢率，恢复下肢血供并提高生存质量，减轻患者负担成为临床亟待解决的重大难题，遂笔者就近年糖尿病足溃疡的临床特征及影响其愈合的因素和中西医治疗进展进行阐述。
2. 糖尿病足溃疡的临床特征及影响愈合因素
糖尿病足溃疡是指由于长期高血糖引起的神经和血管损伤，导致局部缺血、感染和溃烂等，属于中医上“脱疽”的范畴。早期出现的临床症状如患肢末端的温度下降、出现麻木或刺痛感、皮肤颜色变淡、患肢局部的感觉降低等，随着病情逐渐加深，患者脚部出现肿胀或变形，皮肤龟裂或出现色素沉着，严重时脚部出现难以愈合的溃疡或疮口，足趾间皮肤糜烂，周围皮肤变成红色或紫色，疼痛难忍，出现间接性跛行甚至丧失行走功能。中医认为，糖尿病足溃疡发病的主要原因是体内的血瘀阻滞，影响溃疡愈合因素是下肢血液无法顺畅循环，新血再生困难而营血过于旺盛再加上体内瘀血阻滞加重，使内分泌系统和免疫系统受到了严重的损伤，即便溃疡处出现新生的迹象，也很难自行愈合[1]。从西医角度分析，首先对糖尿病足严重程度进行Wagner分级评估，Wagner分级是目前临床中常用的分级方法，Wagner分级3~5级的糖尿病足溃疡患者常常伴随着重度感染。其次，高血压也是糖尿病足患者溃疡愈合不良的独立危险因素之一，随着患者血压升高，加剧血管内皮损伤及血流动力学应激，进而阻碍溃疡愈合。同时还要关注患者的白蛋白和糖化血红蛋白，以保持患者的营养供给和更好地控制血糖，嘱咐患者疮口溃疡部位做好防护，以免交叉感染[2]。
3. 中医治疗糖尿病足溃疡的进展
中医治疗包括内治法与外治法，两种方法常联合应用，内外同调，加强疗效。中医内治法是对患者进行辨证论治，根据患者不同证型选用相应的方剂加减进行个体化治疗；中医外治法包括中药外敷、足浴、熏蒸、溻渍、针灸等，同样需综合评估患者溃疡创面大小、综合状态、有无不良反应及个人偏好后个体化制定治疗方案。
3.1. 中医内治
中医理论认为，糖尿病足溃疡的主要病机在于“湿”、“邪”、“瘀”三者相互搏结，其动态演变过程可概括为：“因虚感邪→邪气致瘀→瘀阻伤正→化腐致损”。糖尿病迁延日久，耗伤气阴。气虚则推动无力，津血难以输布四肢；阴虚则津液亏乏，二者共同作用，终致肢端气血津液匮乏失养[3]。根据《中西医结合防治糖尿病足中国专家共识》，将糖尿病足分为三型，具体如下。1) 气阴两虚型：表现为气短自汗、神疲乏力伴有肢体发沉、麻木酸胀，时有疼痛，破溃后创面浅表、苍白、少量渗出。2) 气虚血瘀型：表现为神疲乏力、气短自汗，肢体麻木、皮色紫暗伴有溃疡面久而不愈、渗液清稀。3) 湿热壅盛型：表现为面红、口渴伴有患肢肿胀或疼痛，足趾青紫，溃疡面红肿，局部脓性分泌物较多、黏稠[4]。结合以上，中医治疗糖尿病足溃疡原则均以活血化瘀、扶正固气为本。该病病机复杂多变，且不同患者间的病情进展与预后存在显著差异性。因此许多中医大家在此治疗理念上进行创新，我国著名的中西医结合脉管病专家奚九一将糖尿病足溃疡分为急性发作期、好转缓解期、恢复期三期，认为糖尿病足溃疡的急性发作期应先清解湿毒，扶助阳气，温清并用，同时在祛邪的基础上，早期施以温阳通络之品，可有效缩短病程。而好转缓解期和恢复期则遵循“缓则益气养筋康复”的治疗原则，主以益气、养阴、通络之品以促进患者康复；国医大师唐祖宣认为糖尿病足溃疡由于肢端缺血而得，提出“消渴脱疽”的病名，同时认为控制血糖是病情转机的关键，一般患者病变初期呈气阴两虚的状态，此时需固护阴液，佐以活血化瘀，滋阴补气；中期发展为阴阳两虚之证，则应温阳益气、大补阴阳；后期呈热毒蔓延之势，要用大剂来清热解毒、养阴活血，该治疗方法在临床治疗中取得了很好的反馈[5]。由上我们可以发现对糖尿病足溃疡患者实施精准的中医辨证论治，能有效缓解临床症状，提高创面愈合率，并改善整体预后。
3.2. 中医外治
中医外治法作为促进糖尿病足溃疡愈合的关键治疗方案，中医外治源远流长，其方法体系丰富多样。针对患者具体病证个体化选用适宜的外治技术，可显著增效于糖尿病难愈性创面的修复过程。下文将介绍中医外治经典治法及一些新的研究进展。
3.2.1. 外用药物疗法
中医外用药物多种多样，油膏又称软膏，是将药物与油类煎熬或捣匀成膏的制剂，多适用于肿疡溃疡，临床多用美宝湿润烧伤膏、紫草软膏等；箍围药是药粉和液体调制成的糊剂，具有箍集围聚、收束疮毒的作用，且使用广泛，常见的有金黄散、玉红膏等；掺药是将不同的药物研成粉末，根据不同的作用配伍成方，用时掺布于膏药或油膏上。掺药种类较多使用广泛，常见的有拔毒生肌散、珍珠散、八宝丹等都有清热解毒和生肌敛疮之效。
3.2.2. 中药熏洗
中药熏洗是将中药煎汤，通过熏蒸局部的温热作用使药物渗入伤口，使药效更好地达肌肤腠理，活血通络以改善创面局部血液循环，促进伤口愈合，缓解溃疡处疮口疼痛。中药熏洗基础治方主要有四黄洗剂、四妙勇安汤和复方黄柏液等等，陈和珍等[6]在此基础上联合银离子藻酸盐敷料进行治疗，银离子藻酸盐敷料作为新型敷料，在临床上相对比普通敷料抗菌效果更佳，贴合度更好，更适合用于糖尿病足溃疡的感染性伤口或需要特殊抗菌处理的伤口。联合用药干预14天后，SF-36各方面评分均高于单独熏洗用法，干预总有效率高于前者，差异有统计学意义(P < 0.05)。以上可以总结出中药熏洗法联合银离子藻酸盐敷料能缩短溃疡疮口愈合时间，大大地减少患者的痛苦。
3.2.3. 中药溻渍
中药溻渍是将特制的药袋在人体局部热敷，利用温热之力将药性通过体表毛窍透入经络血脉，从而达到活血化瘀、舒筋通络、祛风除湿等作用的一种治疗操作方法。临床主要用三妙解毒汤、复方黄柏汤等进行治疗，但是普通的溻渍治疗见效较慢，病程较长，基于此牛武国等[7]在基础方的同时增加虫药进行治疗，将全蝎10 g、蜈蚣10 g、冰片5 g水煎取汁1000 ml对患足进行溻渍治疗，同时再搭配生肌玉红膏涂抹，二者相得益彰，取得了令人满意的结果。
3.2.4. 针灸疗法
针灸疗法依据中医经络理论，将针具刺入特定腧穴，通过捻转、提插等行针手法激发经气，调和气血，从而达到防治疾病的目的。胡春燕等[8]采用温针灸的治疗方案，同时取关元、阳陵泉、阴陵泉、悬钟、太溪、气海、足三里、丰隆、三阴交为主要针灸穴位，调节阴阳，治疗后患者溃疡愈合达95%以上，缓解了患者的痛苦。
除以上叙述的中医外治法，还有许多特色中医疗法如中药足浴、熏蒸、外敷、蚕食清创法等，常金霞等[9]在此基础上进行了创新改良，提出了“五体辨证”，以皮、肉、脉、筋、骨的损伤思维模式，精准定位创面病位病性，治疗时积极预见五体传变趋势并加以防治，通过五体–六经–五脏和外治内治相结合治疗糖尿病足溃疡，在指导糖尿病足溃疡治疗及效果评估方面发挥着重要的作用，充分体现了中医治法独特的优势。
4. 西医治疗糖尿病足溃疡的进展
近年来西医治疗糖尿病足呈多元化发展，多方面多学科进行协作治疗。主要包括密切关注患者血糖进行调控，应用药物抗感染和清创治疗等，而随着科学技术的发展，一些先进的对糖尿病足溃疡创面处理的治疗方式也广泛应用于临床治疗中，如局部清创术、负压封闭引流术、皮瓣移植修复术、高压氧疗等，都取得了较好的疗效[10]。下文将对这些治疗方式进行重点介绍。
4.1. 西药治疗
治疗糖尿病足溃疡最重要的就是控制好血糖，吡格列酮二甲双胍已经被临床证实为是一种可有效改善2型糖尿病患者血糖的药物，但是其在预防和控制患者发生并发症方面的效果有一定的局限性。而注射胰岛素在临床上有不同程度的副作用，如体重增加、低血糖、恶心、呕吐、胰岛素抵抗低等[11]。随着医学科技的发展和临床上对2型糖尿病的研究不断深入，各种新型降糖药在临床中显示出更好的降糖效果，其中利拉鲁肽作为新型降糖药的一种，与二甲双胍相比，能更好地调节患者血糖以及减轻患者体重。利拉鲁肽可有效延缓胃肠道蠕动，在抑制食欲的同时，增强2型糖尿病患者饱腹感，减少饥饿感[12]。此外，达格列净也在降糖方面有明显优势，其在降糖的同时保护心血管和肾脏系统，降低糖尿病并发的心脑血管疾病和肾脏疾病的风险[13]。
在改善糖尿病足溃疡微循环和扩张血管方面，前列地尔舒张血管作用显著，能有效改善足部的血液供应并且缓解糖尿病足溃疡的缺血症状[14]。叶铁良等[15]创新用前列地尔联合依帕司他，在扩张血管的基础上抑制氧化反应和局部抗炎，显著改善了患者足部创面溃疡情况。经联合用药治疗后治疗总有效率(95.65%)高于单独用药(80.43%, P < 0.05)，提示前列地尔联合依帕司他可有效提高患者的临床疗效，缓解疾病症状，促进病情恢复。同样盐酸沙格雷酯也起到了显著作用，沙格雷酯通过改善患者血清胆红素水平以提高机体抗氧化能力和增强红细胞变形能力，来调节患肢血糖供应，改善患肢循环闭塞[16]。
4.2. 西医新型敷料以及凝胶治疗
随着医学的进步，糖尿病足溃疡的敷料也不断更新，越来越多新型敷料用于临床治疗。近年来银离子敷料广泛用于临床，银离子水凝胶敷料是目前临床上用以治疗糖尿病足溃疡的有效方式，其有效成分可以有效的灭杀创面的细菌及真菌以抑制外来细菌侵袭创口，有助于更好地促进创面愈合[17]。厉胜等[18]运用银离子敷料联合负压创面疗法，借助负压作用彻底清除创面渗出液与坏死组织，创造更好的创面环境从而让银离子更好被吸收，加快创面愈合速度。经临床验证后联合组创面愈合时间及住院天数均短于单独敷料组，换药次数少于单独敷料组，而且治疗后两组ABI较治疗前均升高，且联合组升高幅度大于敷料组；泡沫敷料的主要成分是聚氨基甲酸及聚乙二醇多孔泡沫，能有效地隔离创面细菌并且能锁住水分，控制渗出液渗出，保持创面的湿润，更重要的是泡沫敷料维持时间较长并且减轻患者换药痛苦[19]。此外还有藻酸盐敷料、水凝胶敷料、壳聚糖敷料等都有其独特的优势和优异的治疗效果。
除了新型敷料，一些新型凝胶也在临床上大放异彩。近年来，胶原酶软膏在临床治疗糖尿病足溃疡坏死组织起到了积极作用，创面坏死组织通过变性固定在伤口上，阻碍创面肉芽组织生成，导致创面愈合缓慢，而胶原酶软膏能将溃疡创面变性组织分解，给肉芽组织提供生长平台，有效地减少了创面出血风险及对周围组织的潜在伤害[20]；同样重组人表皮生长因子通过抑制蛋白质和脂肪分解，大大地缩短了创面愈合时间。郑立武等[21]用重组人表皮生长因子联合负压引流技术，发挥二者协同作用，促进创面肉芽组织形成及上皮化进程，保证了溃疡创面的良好愈合。
4.3. 局部清创术
局部清创术的意义主要在于有选择地清除失活坏死组织，以控制创面感染和炎症的发生风险，并促进创面的愈合和恢复。目前糖尿病足溃疡的常用清创方法主要包括物理清创(如锐器清创、超声清创、水射流清创等)、生物清创(如蛆虫清创)、酶学清创及自溶性清创等。其中，物理清创技术凭借其直接、高效移除坏死组织的优势，在临床实践中应用最为广泛。恽瑞元等[22]利用超声清创术联合外用重组人粒细胞巨细胞刺激因子凝胶剂减少溃疡面炎症因子释放，加强溃疡面组织修复能力。临床研究后，联合用药组降钙素原、超敏C反应蛋白水平低于单独用药组(P均<0.05)，由此可见超声清创术可深入深层溃疡面，改善血液循环，避免细菌残留，可以提高彻底清创效果，同时联合重组人粒细胞巨细胞刺激因子凝胶剂涂抹，作为新型生长因子，可以更好使受损细胞活化，尤其对慢性溃疡创口愈合有很好的疗效。
4.4. 负压封闭引流技术
该技术通过在创面上形成有效屏障，避免创面暴露与继发感染，同时，其材料的生物活性特质可促进创缘细胞增殖及肉芽组织生成，从而加速愈合进程。王夕栩等[23]认为负压封闭引流技术治疗提高了缺血性糖尿病足溃疡患者的临床效率，此技术减少了换药次数、加快了创面愈合、减少抗生素使用和住院费用及时间，在缓解患者疼痛、减轻患者经济负担促进溃疡愈合方面有较好效果。张杰等[24]在治疗2型糖尿病足溃疡中，用前列地尔联合封闭负压引流术进行治疗，最后在溃疡愈合的关键评估指标上，相较于单纯的引流术，联合治疗后有了更显著的改善。目前负压封闭引流技术治疗糖尿病足溃疡的优势以及疗效已得到了认可。
4.5. 皮瓣移植修复术
皮瓣移植修复术指在皮瓣转移后，由于带有全层皮肤和丰富的脂肪组织，能覆盖深大创面，保护深部组织，耐受外力摩擦，并在难愈性糖尿病足创面治疗中应用越来越广泛，逐渐进入大家的视野。邓锦华等[25]提出皮瓣移植术联合负压封闭引流技术治疗糖尿病足溃疡，其安全性较高，能够有效促进肉芽组织形成，缩短溃疡创面愈合时间，减少皮损面积，降低截肢率。
4.6. 高压氧治疗
高压氧治疗是指在高于1个绝对大气压的环境中吸入纯氧或高浓度氧以治疗疾病的方法。它是一种有效的辅助治疗方法，可以通过提高创面的氧分压，减轻水肿，促进创面的愈合和降低截肢率[26]。但临床上单独使用的情况仍是少见的，多为辅助治疗，例如：药物联合高压氧，负压封闭引流术联合高压氧治疗等。而高压氧治疗也存在一些较明显的弊端，患者对其认知差，医护人员对此了解不深，高凌云等[27]人也提出若要增加高压氧疗效，需要加强糖尿病科普健康教育和高压氧舱医院感染的管理，以减少和降低院内感染的发生。
5. 小结与展望
综上所述，糖尿病足溃疡患者临床症状由早期足部轻微红肿热痛到逐渐加重甚至截肢，给患者带来了很大的痛苦和负担。而影响糖尿病足溃疡愈合的因素众多，包括Wagner分级3~5级、合并高血压、白蛋白和糖化血红蛋白数值，交叉混合感染等。因此，在临床工作中对于伴有以上影响愈合因素的患者必须高度重视以及积极干预治疗，以促进溃疡面的快速愈合、减轻患者痛苦和经济压力。关于糖尿病足溃疡的治疗，中医内治主要以辨证论治为主，在基础方药上根据不同患者的症状进行加减，中医外治涵盖了中药熏洗、中药溻渍、中医针灸疗法等有中医特色和优势的治法。西医治法是在服用药物的同时用局部清创术、负压封闭引流术、皮瓣移植修复术、高压氧疗等方式治疗。总的来说，中医的优势则在于标本兼治，但存在疗效较慢，治疗时间长等问题，而西医的优势在于短期效果较好，但存在价格相对昂贵，治疗风险较大，术后易复发等问题。因此，如何将中西医治疗更好地结合，取长补短，发挥更大的作用，还需要临床多多研究创新和做大样本的随机临床试验验证。虽然随着科学的进步，对糖尿病足溃疡的治疗不再拘泥于单一的治疗，新型联合疗法不断涌现，但是仍要不断集合多学科力量，对患者进行个性化治疗，后期对糖尿病足的康复手段也要不断丰富和优化，让患者功能尽可能地得到恢复与重建，减轻患者负担。同时还需要加大对糖尿病足以及并发症的科普和健康教育，做到早预防、早发现、早治疗，减少糖尿病足溃疡的发病率。相信在未来医学，经过临床不断研究和创新，中西医多学科努力协作，可以总结出一套便于普及、价格适中且疗效明确的综合诊疗方法，让糖尿病足溃疡的治疗取得更进一步！
NOTES
*通讯作者。