1. 引言
股骨粗隆间骨折属于髋部骨折中的常见类型，多发生于伴随骨质疏松的老年患者，随着我国人口老龄化的加剧，其发病率也有上升趋势。通过传统的手术模式能有效恢复患者的骨骼稳定性，但在围手术期护理方面仍存在显著不足[1]。术后快速康复理念其核心在于通过构建多学科团结协作机制，逐步优化围手术期管理，加速患者康复。ERAS的相关措施主要包括：术前缩短禁食时间、术中精准体温保护、多模式镇痛减少阿片类药物依赖、术后营养支持、功能锻炼及出院指导等[2]。本次研究旨在构建适用于股骨粗隆间骨折患者的ERAS护理方案，通过分析并发症发生率、疼痛控制水平、功能康复等指标，探讨ERAS在创伤骨科中的适用性及优化方向，以期为降低患者围手术期风险、提升康复质量。
2. 资料与方法
2.1. 一般资料
选取2023年1月至2024年6月股骨粗隆间骨折患者45例，随机分为两组。观察组(n = 23)，年龄分布：(68.5 ± 7.2)岁，其中，男性11例、女性12例；对照组(n = 22)年龄分布：(68.1 ± 6.8)岁，男性10例、女性12例。两组基线资料无统计学差异(P > 0.05)。
纳入标准：① 患者经X线或CT确诊为股骨粗隆间骨折的患者；② 患者无严重心肺功能障碍；③ 患者同意参加研究并签订知情同意书。
排除标准：① 患者为病理性骨折；② 患者合并心脑血管等重大疾病；③ 患者合并精神疾病不能配合研究；④ 含有其他可能干扰分析研究因素的患者。
2.2. 方法
2.2.1. 对照组采用常规护理
采取术前禁食6~8小时，术后卧床制动3天，根据患者情况给予阿片类镇痛药，卧床3天后开始康复训练[3]-[5]。
2.2.2. 观察组实施快速康复护理
主要措施如下：① 手术前的准备。进行手术之前，护理人员向患者说明手术的目的、方法和流程，缓解术前紧张。指导患者术前6~8小时禁食禁饮，术前排空大小便。安排心理科医师进行心理疏导，缓解患者的焦虑情绪。② 术中管理。密切观察患者各项生命体征，将手术室温度调整至22℃左右，术中输液注意液体温度，并对患者做好保暖措施，避免出现术中低体温。③ 术后护理：多模式镇痛：联合使用非甾体抗炎药与神经阻滞，术后6小时启动自控镇痛泵(舒芬太尼剂量减少30%)。早期活动：术后6小时指导床上踝泵运动；术后24小时在支具保护下坐立；术后48小时扶助行器行走。营养支持：术后4小时饮温开水，6小时进流质饮食，24小时过渡至高蛋白半流质饮食。并发症预防：每日2次气压治疗预防深静脉血栓；指导深呼吸训练预防肺部感染。④ 出院指导：协助办理出院手续，告知患者居家应当注意的事项。建立个人健康档案，通过电话，微信视频等方式按时回访，了解患者手术后身体恢复状况，随访时告知患者居家护理事项，注意关注切口愈合情况，预防切口感染，如有不适情况一定要回院处理[6]-[8]。
2.3. 观察指标
① 两组患者的并发症发生率(肺炎、深静脉血栓、切口感染)；② 两组患者术后24小时VAS疼痛评分；③ 两组患者下床活动时间及住院时间；④ 两组患者术后3个月Harris髋关节评分(满分100分)。
2.4. 统计学方法
采用SPSS 21.0分析数据，计量资料以均数 ± 标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料以率(%)表示，采用χ²检验，P < 0.05为差异有统计学意义。
3. 结果
3.1. 术后并发症比较
观察组并发症发生率为13.0% (3/23)，显著低于对照组的40.9% (9/22) (P < 0.05) (表1)。
Table 1. Comparison of postoperative complication rates between the two groups (n/%)
表1. 两组术后并发症发生率比较(n/%)
并发症 |
观察组(n = 23) |
对照组(n = 22) |
P值 |
肺炎 |
1 (4.3%) |
3 (13.6%) |
|
深静脉血栓 |
1 (4.3%) |
4 (18.2%) |
|
切口感染 |
1 (4.3%) |
2 (9.1%) |
|
总发生率 |
3 (13.0%) |
9 (40.9%) |
0.034 |
Table 2. Comparison of rehabilitation indexes between the two groups (mean ± standard deviation)
表2. 两组康复指标比较(均数 ± 标准差)
指标 |
观察组 |
对照组 |
P值 |
VAS疼痛评分(分) |
2.8 ± 0.7 |
4.5 ± 1.2 |
<0.001 |
下床活动时间(天) |
1.5 ± 0.3 |
3.2 ± 0.8 |
<0.001 |
住院时间(天) |
7.2 ± 1.1 |
10.5 ± 2.3 |
<0.001 |
Harris髋关节评分(分) |
85.6 ± 6.4 |
72.3 ± 8.1 |
<0.001 |
3.2. 康复指标比较
观察组术后疼痛评分、下床时间及住院时间均优于对照组(P < 0.05)；术后3个月髋关节功能评分观察组显著更高(表2)。
4. 讨论
股骨粗隆间骨折作为髋部骨折的主要类型，其高发病率与人口老龄化进程紧密关联。老年患者常合并骨质疏松及多种基础疾病(如心血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系统疾病等)，生理储备功能下降，对手术创伤的耐受性显著降低，使得围手术期管理面临严峻挑战。传统的围手术期护理模式，如长时间术前禁食、术后严格卧床制动、单一阿片类药物镇痛等，虽有其历史依据，但易引发或加重一系列并发症，包括肺部感染、深静脉血栓形成(DVT)、压力性损伤、泌尿系感染、肠梗阻以及谵妄等，显著延长住院时间，增加医疗负担，并严重影响患者的远期功能恢复与生存质量[9]-[11]。本研究表明，将快速康复外科(ERAS)理念系统化地应用于股骨粗隆间骨折患者的围手术期护理中，能够有效破解传统模式的困局，显著优化患者预后。
4.1. 研究结果深度解读与应用价值
本研究结果清晰显示，实施ERAS护理路径的观察组在多项关键指标上均显著优于采用常规护理的对照组。并发症发生率显著降低(13.0% vs 40.9%, P < 0.05)，这是ERAS最核心的优势体现。观察组肺炎、DVT、切口感染的发生率均低于对照组。这主要得益于ERAS多环节、多靶点的综合干预：术前心理疏导与营养评估优化患者基础状态；术中严格的体温管理(维持手术室22℃左右、加温输液)有效避免了低体温导致的凝血功能障碍、药物代谢减慢及免疫功能抑制，直接降低了术后感染与出血风险[2] [12]；术后早期(6小时即开始)且规律的气压治疗是预防DVT的关键物理措施；术后多模式镇痛减少了阿片类药物用量，降低了由此引发的呼吸抑制、肠麻痹和尿潴留风险；而早期下地活动(术后24小时坐立，48小时行走)则极大地促进了呼吸功能恢复和血液循环，是预防坠积性肺炎和DVT的主动策略[6] [13]。侯红霞的研究同样指出，系统化的ERAS措施能显著降低老年股骨粗隆间骨折患者围手术期并发症[1]。
疼痛控制效果更优(VAS 2.8 ± 0.7 vs 4.5 ± 1.2, P < 0.001)，疼痛是影响患者术后康复意愿和速度的核心障碍。观察组采用的多模式镇痛策略是ERAS的基石之一。其精髓在于：① 联合应用不同作用机制的镇痛药物(如非甾体抗炎药NSAIDs)和/或技术(如神经阻滞)，实现协同增效；② 强调预防性镇痛，在疼痛发生前或加剧前进行干预；③ 显著减少阿片类药物用量(如本研究术后PCA中舒芬太尼减量30%)。这不仅有效控制了急性疼痛，更避免了单一阿片类药物依赖导致的恶心呕吐、便秘、呼吸抑制、过度镇静、成瘾风险等不良反应，极大提升了患者的舒适度和早期活动的依从性[2] [14]。邓丽霞等的研究也证实了多模式镇痛在老年骨折患者ERAS中的核心地位及其对疼痛评分改善的显著效果[2]。
康复进程显著加速，下床活动时间提前(1.5 ± 0.3天vs 3.2 ± 0.8天，P < 0.001)：打破“术后绝对卧床”的传统观念是ERAS的核心突破。在有效的多模式镇痛和支具保护下，早期、渐进式的功能锻炼(术后6小时踝泵运动→24小时坐立→48小时行走)被证明安全可行且益处巨大。早期活动能有效刺激骨骼肌收缩泵，促进下肢静脉回流，预防DVT；促进肺部分泌物排出，降低肺部感染风险；刺激胃肠蠕动，预防便秘和肠梗阻；维持肌肉力量和关节活动度，防止废用性萎缩；更重要的是，它能极大地增强患者康复的信心和主观能动性[6] [15]。陈丽欢等的研究强调，基于老年综合评估(CGA)的早期活动干预对高龄患者的功能康复具有决定性影响[7]。
住院时间缩短(7.2 ± 1.1天vs 10.5 ± 2.3天，P < 0.001)：这是并发症减少、疼痛控制良好、早期活动顺利实施的必然结果。缩短住院时间不仅降低了院内感染风险，减轻了患者经济负担，也提高了医疗资源的周转效率[1] [8]。髋关节功能恢复更佳(Harris评分85.6 ± 6.4 vs 72.3 ± 8.1，P < 0.001)：术后3个月Harris评分是评估功能康复的金标准之一。观察组更高的评分得益于上述所有ERAS措施的综合效应：更低的并发症发生率保证了康复进程不被中断；更好的疼痛控制使患者能更积极地参与康复训练；更早地下床活动奠定了功能恢复的生理基础。此外，贯穿始终的营养支持(术后早期饮水和进食，快速过渡至高蛋白饮食)为组织修复和肌肉合成提供了充足原料；而出院后系统化的随访指导(电话、微信视频等)确保了康复训练的连续性和居家管理的规范性，对维持和进一步提升关节功能至关重要[7] [16]。李嘉等的研究也观察到ERAS理念的应用显著改善了老年股骨粗隆间骨折患者的远期关节功能[8]。
4.2. ERAS核心要素在本研究中的应用机制剖析
本研究所构建的ERAS方案涵盖了围手术期全流程，其成功的关键在于各环节的协同作用。术前优化，充分的医患沟通与心理疏导(必要时联合心理科)可显著缓解术前焦虑和恐惧，提高治疗依从性。术前缩短禁食禁饮时间(本研究为6~8小时，传统常为12小时以上)，尤其是术前口服碳水化合物饮品(虽未在本研究方案中明确列出，但属于经典ERAS措施)，已被大量研究证实可减轻手术应激引起的胰岛素抵抗，维持术中血糖稳定，减少术后恶心呕吐和蛋白质分解[2] [17]。
术中关键点，体温保护是常被忽视但极其重要的一环。低体温(核心体温 < 36℃)是骨科手术常见的并发症。本研究强调术中保温(环境温度控制、液体加温、体表保暖)，有效维持了患者正常的凝血功能、药物代谢动力学和免疫功能，是降低术中出血量和术后感染率的基础保障[12]。
术后快速通道，术后早期(本研究4小时饮水，6小时流质)恢复经口摄入，不仅提供能量和蛋白质促进伤口愈合与体力恢复，刺激胃肠功能，还能满足水分需求，降低脱水及电解质紊乱风险，为早期活动提供能量基础。而早期活动又能反过来促进食欲和消化功能[6] [15]。针对老年骨折患者高发的DVT和肺部感染，本研究采用了主动的物理预防(气压治疗)和功能锻炼(深呼吸训练、早期活动)，效果显著。提前规划出院，提供详细的书面和口头居家指导(伤口护理、药物管理、康复锻炼计划、风险识别、复诊安排)，并利用现代通讯工具进行定期随访，有效弥合了医院与家庭护理的间隙，保障了康复的连续性和安全性，是巩固院内ERAS成果、实现长期良好功能恢复的关键环节[7]。
4.3. ERAS在老年股骨粗隆间骨折患者中的特殊价值与挑战
老年患者是股骨粗隆间骨折的绝对主体，其生理特点(多病共存、器官功能衰退、认知功能可能受损、营养不良风险高)和社会心理因素(独居、经济条件、照护能力)使得ERAS的实施面临独特挑战，但也凸显了其特殊价值。ERAS通过系统化、个体化的干预，能最大程度地减少老年脆弱患者对手术应激的生理打击，预防“多米诺骨牌”式的并发症链，显著缩短卧床和住院时间，降低医源性损害风险，最终目标是促进其尽快恢复到骨折前的功能状态，维护生活自理能力和生活质量，甚至降低死亡率[9] [18]。唐洁的研究也强调了ERAS对改善老年患者预后、提升生活质量的积极意义[4]。
4.4. 临床推广意义
本研究结果有力证实，将系统化地快速康复护理应用于股骨粗隆间骨折患者围手术期管理，具有显著的临床效益和经济学价值。提升医疗质量与安全，显著降低并发症，改善患者体验，加速康复，提高髋关节功能恢复水平。优化资源配置，缩短住院日，加快床位周转，使有限的医疗资源能服务更多患者，符合当前医疗卫生体系改革方向。减轻社会经济负担，减少患者住院费用、陪护成本及因疾病导致的生产力损失。
因此，本研究结论支持在具备条件的医疗机构中，将ERAS方案作为股骨粗隆间骨折，特别是老年患者围手术期护理的标准路径进行推广。
4.5. 研究局限性
本研究为单中心、样本量相对较小(n = 45)的前瞻性随机对照研究，其结果虽具有积极意义，但在推广时仍需谨慎，并考虑以下局限性：1) 样本量限制，较小的样本量可能影响对某些低发生率并发症(如肺栓塞、死亡)的检出效力，也可能限制对亚组(如不同骨折分型、不同内固定方式、不同年龄段)的分析深度。2) 单中心研究，结果可能受到特定医院医疗水平、护理常规和地域特点的影响，外推性(Generalizability)有待多中心、大样本研究进一步验证。徐磊等的研究曾探讨过手术时机等因素对预后的影响[10]，未来研究可结合ERAS进行更深入分析。随访时间：主要功能评估(Harris评分)在术后3个月进行，虽然能反映中期恢复情况，但缺乏更长期(如6个月、1年)的功能状态、生活质量、再骨折率及死亡率的数据。老年髋部骨折的远期预后评估至关重要。3) ERAS方案细节，某些ERAS经典措施在本研究方案中未明确体现或详细描述，如术前碳水化合物负荷、目标导向性液体治疗、预防性抗恶心呕吐药物应用等。其在本研究人群中的具体效果未能评估。
5. 结论
综上所述，本研究通过严谨的随机对照设计证实，相较于传统常规护理，基于快速康复外科(ERAS)理念构建的系统化、多学科协作的围手术期护理路径，能显著降低股骨粗隆间骨折患者(尤其是老年患者)的术后并发症发生率(如肺炎、深静脉血栓、感染)，提供更优的术后疼痛控制，有效促进患者早期下床活动，显著缩短住院时间，并最终获得更佳的髋关节功能恢复(术后3个月Harris评分显著提高)。其核心优势在于通过术前优化患者状态、术中精细管理(尤其是体温保护)、术后多模式镇痛、早期活动与营养支持、目标导向的并发症预防以及结构化的出院计划与随访，形成了一套减少手术应激、加速生理功能恢复的整合性干预策略。
尽管存在样本量、单中心、随访时间等局限性，本研究的积极结果为推广ERAS在股骨粗隆间骨折，特别是老年患者中的应用提供了有力的临床证据。推广过程中需强调路径的标准化与本土化、医护人员的理念更新与培训、多学科团队的紧密协作、信息化手段的支持以及院内外延续护理的衔接。未来研究应着力于开展多中心大样本的长期随访研究，深入探索ERAS对不同亚组患者的效果，细化并优化护理方案中的具体措施，并纳入卫生经济学评价，为ERAS在创伤骨科，尤其是老年髋部骨折领域的规范化、精准化应用提供更坚实的循证基础。快速康复护理代表了围手术期管理的发展方向，其在提升股骨粗隆间骨折患者治疗效果、改善预后及优化医疗资源配置方面具有广阔的应用前景，值得在临床实践中大力推荐和应用。