1. 前言
乳腺癌手术切缘状态是影响手术预后的重要因素之一，切缘阳性会显著增加局部复发率，需要二次手术，文献报道切缘阳性导致二次手术率(补充切除或全乳切除)达10%~30% [1] [2]。扩大切除不仅增加手术创伤，而且还可能导致乳房变形。目前针对肿瘤切缘评估的方法有：术中冰冻快速病理、印片细胞学、术中钼靶、ICG荧光引导等技术，但仍然存在诸多未被满足的需求，如耗时长、精度不足、可视化不足、检测范围及样本有限等问题。
术中手持显微镜(EndoSCell®)可在体、最高可以放大1280倍观察肿瘤切缘，最早应用于神经外科领域，在脑胶质瘤手术中辨别肿瘤与正常脑组织的边界，其敏感性和特异性分别达到了88%和100% [3]。判断乳腺癌前哨淋巴结也取得满意的结果[4]；我们将其用于判断甲状腺癌是否累及喉返神经及气管也取得较好的效果[5]。本文通过3例乳腺癌手术的典型病例，介绍其在乳腺癌手术中切缘判断的应用价值。
2. 资料与方法
2.1. 临床资料
病例一：判断腺体切缘。患者女，36岁，“左乳肿块局部切除后确诊乳腺癌10天”入院，查体：左乳3点钟见手术疤痕3 cm，腋窝淋巴结未触及。门诊病理：左乳浸润性癌，WHO 2级，周围见导管原位癌。Luminal A。2025-04-16行左侧乳腺癌保乳根治术。
病例二：判断乳头乳晕基底切缘。患者女，31岁，“发现左乳肿块1周”入院，查体：左乳外上象限可触及一肿块，大小约2 cm × 2 cm，腋窝淋巴结未触及。乳腺超声：左乳外上象限25 mm × 9 mm × 19 mm低回声，左乳晕部位3点钟9 mm × 6 mm × 8 mm低回声结节，BI-RADS：4b级。左侧腋窝显示大小约8 mm × 6 mm肿大淋巴结。术前穿刺活检：1) 左腋窝淋巴结镜下为淋巴组织。2) 左乳外上象限符合中核级导管原位癌。3) 左乳3点钟方向乳腺浸润性癌。免疫组化结果：ER (中~强+，90%)，PR (中~强+，80%)，HER2 (1+)，Ki-67 (+, 5%)。于2025-05-27行经腋窝腔镜左侧乳腺根治性切除术 + 同侧腋窝淋巴结清扫术 + 左侧乳房假体植入术。
病例三：判断皮肤切缘。患者女，62岁。“发现右乳肿块8年”入院，查体：右乳偏外侧象限可触及一巨大肿物，大小约10 cm × 10 cm，质硬，边界不清，移动度差，局部表面破溃，右侧窝可触及一肿大区域，约3 cm × 2 cm大小。乳腺超声：乳外下象限巨大低回声肿块，约107 mm × 92 mm，边界不清，后缘与胸大肌分界不清，前缘局部突破皮肤层。右侧探及多个肿大淋巴结回声；BI-RADS 5类；右侧腋窝肿大淋巴结(M灶可能)。
诊疗经过：排除手术禁忌后于2025-04-22行右乳癌改良根治术 + 腋窝淋巴结清扫。
2.2. 手术方法
麻醉及手术体位：采用气管内联合静脉全麻，患者取仰卧位。
2.3. 手术步骤
遵循手术规范完成手术，病例一：保乳手术 + 前哨淋巴结活检。病例二：经腋窝腔镜左侧乳腺癌根治性切除术(保留乳头乳晕) + 腋窝淋巴结清扫术 + 乳房假体植入术。病例三：右乳癌改良根治术 + 腋窝淋巴结清扫。
在体采用手持显微镜EndoSCell判断切缘：病例一：判断腺体切缘，病例二：判断乳头乳晕基底切缘；病例三：判断皮肤切缘。
所有手术均由同一高年资主任医师采用术中手持显微镜EndoSCell系统(安徽树突光学科技有限公司，ES)完成，术中荧光染料的制备步骤如下：用5%葡萄糖注射液稀释原液分别制备0.125%荧光素钠和0.5%亚甲蓝溶液。术中荧光成像标本的制备步骤如下：对外科医生关注的可疑肿瘤的区域，先用浸有荧光素钠溶液的明胶海绵敷染30 s，再用浸有亚甲蓝溶液的明胶海绵敷染50 s，从而确保组织完全染色。染色后使用5%葡萄糖注射液再次冲洗。标本制备完成后使用EndoSCell扫描仪扫描观察组织以确认病理结果。
对离体标本采用术中手持显微镜EndoSCell系统二次扫描，然后送术中冰冻及术后常规病理。
3. 结果
三例患者均成功完成手术。术中显微镜能观察到：正常的乳腺组织细胞排列规则，可见清晰腺体、导管结构或间质细胞，而浸润癌的细胞图像中腺体或导管结构杂乱甚至消失，细胞核大大小小且密度很高，差异明显。三例患者切缘的显微镜观察，冰冻及术后常规病理结果一致。
病例1判断保乳手术腺体切缘，术中显微镜发现下切缘导管内癌，下切缘扩大切除后切缘显微镜观察未见癌残留，均与术中冰冻相符合(图1、图2)。案例2判断保留乳头乳晕的基底切缘，术中显微镜观察基底切缘阴性，与距乳晕较远区肿瘤阳性对照区别明显(图3~5)。案例3判断皮肤切缘阴性，术中显微镜观察的皮肤阴性切缘，与肿瘤表面皮肤阳性切缘有明显差异(图6~8)。
病例1：术中显微镜
Figure 1. Intraductal carcinoma observed at the inferior margin
图1. 下切缘见导管内癌
Figure 2. No carcinoma involvement observed in the re-excised inferior margin
图2. 下切缘补切未见癌累及
切缘冰冻：下切缘见导管内癌累及。上、内、外、基底切缘未见癌累及。第二次送检：下切缘补切未见癌累及。术中前哨淋巴结(0/6)。术后病理提示：乳腺浸润性癌。上切缘(−)，下切缘(−)，内切缘(−)，外切缘(−)，基底切缘(−)。前哨淋巴结(−) 0/6枚。pT2N0M0，Luminal A。
病例2：术中显微镜
Figure 3. Laparoscopic observation after areolar base staining
图3. 乳晕基底染色后腔镜观察
Figure 4. Negative areolar base
图4. 乳晕基底阴性
Figure 5. Positive control of tumor in the distant areolar region
图5. 距乳晕较远区肿瘤阳性对照
术中快速冰冻送检左前哨淋巴结1/5枚见癌转移(宏转移)，左乳头基底部未见明显癌累及。术后常规病理提示：乳腺浸润性癌，左外上1.2 cm × 1.2 cm × 1 cm，非特殊型；左乳晕3点高级别导管内癌伴坏死5 cm × 0.4 cm。左乳头基底部未见癌累及。腋窝淋巴结(1/10)枚。pT1bN1aM0，Luminal A。
病例3：术中显微镜
Figure 6. Observation of skin margins
图6. 观察皮肤切缘
Figure 7. Negative skin margins
图7. 皮肤阴性切缘
Figure 8. Positive tumor margin at skin surface
图8. 肿瘤表面皮肤阳性切缘
术后常规病理提示：乳腺浸润性癌，肿瘤：10 cm × 10 cm × 9.5 cm，非特殊型，WHO 3级，乳头下方(+)，皮肤(+)，基底切缘(−)，上切缘、下切缘及外切缘均未见癌累及。右侧腋窝淋巴结(−) 0/24枚。pT4N0M0，Luminal B (未送术中冰冻)。
4. 讨论
乳腺癌手术切缘状态是影响手术预后的重要因素之一，切缘阳性需要二次手术，否则增加术后复发的风险。中国因术中广泛采用快速冰冻病理检查，切缘阳性率显著低于欧美，但术中冰冻快速病理判断切缘，存在耗时长、取材有限等问题。术中手持显微镜技术最早应用于神经外科领域，细胞级荧光导引技术能够在术中瘤腔内进行实时探查，既能离体又在体观察，从而辅助医生实现微米级精准的手术操作，减少对周围正常组织的不必要损伤[3]-[5]。
病例1通过显微镜扫描，快速判断并筛选出重点可疑区域在下切缘，与冰冻结果一致，能减少冰冻取材漏检的风险。病例2中EndoSCell®可以快速全面探查整个基底部，弥补了冰冻病理取材有限的不足。病例3患者的肿瘤体积较大，皮肤切缘周长近30 cm，如果送冰冻病理取材点位多、耗时长，而EndoSCell®不仅可以快速探查整个瘤腔切缘，还能精准指导手术，避免切除范围过大增加创伤。通过术中显微镜技术，上述保乳手术、保留乳头乳晕乳腺癌手术、乳腺癌根治术病例均获得阴性切缘。
5. 结论
本文通过分析3类乳腺癌手术中需要判断切缘的典型病例，显示术中手持显微镜(EndoSCell®)在乳腺癌手术中具有较好的潜在应用价值。随着AI技术的加持及大样本的临床研究，未来将有更多的应用被发现。
基金项目
安徽省卫生健康科研项目(AHWJ2022b011)；安徽省卫生健康科研项目(AHWJ2023A10015)；安徽理工大学2023年度医学专项培育项目(H2重大项目) (YZ2023H2A006)。
声 明
该病例报道已获得病人的知情同意。
NOTES
*通讯作者。