中西医治疗甲减伴高脂血症的研究进展

Research Progress of Chinese and Western Medicine in the Treatment of Hypothyroidism with Hyperlipidaemia

摘要: 甲状腺功能减退症(甲减)指因甲状腺激素合成或分泌量不足，进而引发的全身性代谢异常综合征，常伴随血脂代谢紊乱，导致高脂血症。相比单纯西药治疗甲减伴高脂血症来说，中西医合并疗法具有不良反应少、疗效显著等特点。该文对近年来中西医结合治疗甲减伴高脂血症的临床研究进行综述。

Abstract: Hypothyroidism (hypothyroidism) refers to a syndrome of generalized metabolic abnormality caused by insufficient synthesis or secretion of thyroid hormones, which is often accompanied by lipid metabolism disorders, leading to hyperlipidemia. Compared with the treatment of hypothyroidism with hyperlipidemia by western medicine alone, the combination of Chinese and western medicine has fewer adverse effects and significant efficacy. This article reviews the clinical studies on the combination of Chinese and Western medicine in the treatment of hypothyroidism with hyperlipidemia in recent years.

1. 引言

甲状腺功能减退症(甲减)属于内分泌系统疾病，其致病机制为甲状腺激素合成与分泌量减少，或因甲状腺激素生理效应不足，进而导致机体代谢水平降低。该病症的病理基础在于甲状腺激素供给异常，可引发全身多系统代谢功能减退和交感神经兴奋性下降，也对血糖、血脂、蛋白质的代谢有重要影响，症状虽轻微，但大多数具有乏力、怕冷、下肢或脚踝浮肿、抑郁不舒、眠差易惊等阳虚证表现。甲减的起病具有隐匿性特点，且病程通常较长。临床中多数患者并无特异性的症状与体征表现，同时该疾病的发病率正呈现逐年升高的态势[1]。研究证据显示，临床甲减群体的高脂血症患病率高达65.22%，高脂血症作为冠心病的重要危险因素，其发生机制与甲状腺激素水平异常密切相关[2]。当甲状腺激素分泌失衡时，机体脂类代谢的动态平衡被破坏，导致血脂水平异常升高，进而增加冠状动脉粥样硬化的发病风险，并与心血管及脑血管系统疾病的发生发展存在显著关联[3]。在中医理论体系中，甲减尚无专属病名，根据其临床表现可将其归于“虚劳”“水肿”等病症范畴。在干预治疗甲减合并高脂血症方面中医药展现出良好的疗效，不仅安全性较高、无明显不良反应，且研究表明其可减少单纯西药治疗甲减时产生的不良反应，可显著促进甲状腺功能恢复正常，证明中西医结合治疗具有较大潜力[4]。

2. 甲减伴高脂血症的现代医学研究进展

2.1. 甲减伴高脂血症流行趋势

根据相关研究数据显示，我国甲减的患病比例约为17.8%，其中亚临床甲减的患病比例达到16.7%。在所有甲减病例中，原发性甲减的占比超过95%，且甲减的发病率呈逐年上升趋势[5]。研究数据表明，亚临床甲减人群的高脂血症患病比例显著高于甲状腺功能正常人群，而临床甲减人群的高脂血症患病比例(65.22%)又高于亚临床甲减(60.31%) [2]。近年研究发现，甲状腺功能减退与高脂血症常呈共病状态，约10%~15%的高脂血症患者其发病与甲状腺功能减退存在密切关联[6]。也有研究表明，合并高脂血症的肥胖患者血清TSH水平也有升高，并且经过治疗后，TC水平下降，TSH水平也有所降低。随着目前TSH检测方法的不断改进，国外报道本病患病率为4.3%，研究发现，当TSH > 10 mIU/L时，冠心病的发生风险上升86% [7] [8]。

2.2. 甲减伴高脂血症病因及诊断标准

甲减伴高脂血症患者多数由于甲减的临床表现缺乏特异性，临床诊疗过程中极易出现漏诊或误诊情况，进而造成病情延误，被其他心血管系统疾病症状所掩盖。究其病因繁杂，受遗传、环境、药物等多种因素影响，但自身免疫，手术，治疗不当等是引起甲减伴高脂血症的主要原因[9]。本病由于甲状腺激素的合成与分泌出现异常时，其水平无法满足机体正常代谢需求，进而致使机体能量消耗及代谢速率减缓，并伴随交感神经兴奋性降低的病理改变，可抑制血浆胆固醇、甘油三酯的分解代谢，这会致使血脂水平上升；同时加重血管内皮组织的炎性反应，加快动脉粥样硬化的病理进展。引发严重的心血管并发症，高血脂症为代谢综合征的一部分，是冠心病的独立危险因子[10] [11]。且有研究表明，甲减还对血糖代谢均有不利影响，且这种不利影响随着TSH水平的升高而增加[12] [13]。甲状腺功能减退可导致压力感受器反射敏感性降低，进而影响患者的血压调节机制，这一病理过程与体循环血管阻力增加存在关联[14]。此外，血脂谱的变化可作为评估甲状腺功能异常治疗效果及预测心脑血管并发症风险的间接指标[3]。甲减合并高脂血症的主要诊断指标涵盖血清促甲状腺激素(TSH)、游离三碘甲状原氨酸(FT3)、游离甲状腺素(FT4)水平的检测，以及总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)和甘油三酯(TG)的测定。甲状腺激素(TH)作为调控机体生长发育及新陈代谢的关键内分泌激素，其水平的波动与血脂浓度变化存在相关性，且对体内脂肪的合成、动员及分解过程均具有调节作用。当甲状腺功能出现异常时，人体的正常血脂代谢会受到影响[15]。TH降低时肝细胞中低密度脂蛋白受体相关蛋白的表达下降，影响脂质谱，循环残粒脂蛋白清除减少，促进动脉粥样硬化的发生[16]。同时TSH能够激活巨噬细胞内的丝裂原活化蛋白激酶及核因子κB信号通路，促使炎性细胞因子生成增多并增强其对单核细胞的募集作用，进而加剧动脉粥样硬化的病理进程，基于这一机制，血脂水平的变化可作为评估治疗效果的参考指标[17]。

2.3. 国内外甲减伴高脂血症西医治疗

目前西医对甲减伴高脂血症的治疗主要是替代治疗、对症治疗等。左甲状腺素钠片(优甲乐)作为治疗甲减的一线用药，具有无创、安全、使用便捷等优势，且可定期监测甲功调整用药剂量。该药物中的合成左甲状腺素与人体甲状腺自然分泌的甲状腺素具有相同的分子结构，作为内源性等效激素，其通过与受体结合而发挥作用，并可在外周器官中转化为具有生物活性的甲状腺激素[18]。甲状腺激素(TH)与脂类及载脂蛋白的代谢过程存在密切关联，与其他内分泌激素共同维持血脂的正常水平。随着TH水平升高或降低，血脂浓度也会随之产生相应的变化[19]。甲状腺激素(TH)能够通过抑制甘油三酯(TG)的合成、增强组织对其他脂解激素的敏感性，促进脂肪组织释放脂肪酸并提升TG清除率。而甲状腺功能减退症患者由于甲状腺激素水平降低，TG合成呈相对增加趋势，同时脂蛋白酯酶(LPL)活性减弱，致使TG分解率降至正常人群的50%，进而引起血浆TG水平升高[20]。甲状腺素替代治疗能够通过上调低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)受体的表达来加速LDL-C的降解，促进胆固醇向胆酸转化，同时增强脂蛋白酯酶(LPL)的活性，最终使总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)及LDL-C水平回归正常范围[21]。对甲减合并高脂血症患者尽早开展持续的甲状腺素替代治疗，对于预防心血管疾病的发生及延缓其进展具有重要意义[22]。但是优甲乐虽有疗效，仍会出现损伤肝脏功能的缺点，需终身服药，对于高龄甲状腺功能减退症患者，若甲状腺激素补充剂量增加速度过快或剂量过大，可能造成心肌耗氧量增加，进而诱发心绞痛或心肌梗死。基于此，有学者提出采用他汀类降脂药物进行治疗，但研究显示，他汀类药物可使甲减患者的肌酸磷酸激酶(CK)水平显著升高，进而诱发肌炎，甚至增加横纹肌溶解综合征的发生风险。由此可见，若不针对原发疾病进行干预，仅对甲减继发的高脂血症进行单纯降脂治疗，其效果往往欠佳[23]。临床研究显示，部分甲减患者在单纯接受甲状腺素片替代治疗时，其血脂水平的恢复速率滞后于甲状腺功能的改善进程。甚至有部分患者在甲状腺功能恢复至正常范围后，血脂指标仍未能得到有效调控。针对这部分患者治疗效果欠佳的生物学机制，仍需开展深入研究。目前，单纯西药联合治疗面临着疗程较长、不良反应较多、干预手段单一、及患者依从性差等问题。基于此，越来越多的学者开始探索甲减合并高脂血症的中西医结合治疗模式，主张结合临床实际进行辨证论治，审慎选择用药方案，尽量减少激素使用，并致力于开发新的中医药疗法，以降低不良反应发生率。

3. 甲减伴高脂血症的中医药研究进展及探讨

3.1. 中医学对甲减伴高脂血症的认知

传统医学中因其往往出现乏力、怕冷、下肢或脚踝浮肿以及眠差易惊等临床症状，故将其归属于“虚劳”“水肿”等病症范畴。认为其病机关键在于阳气虚衰，主要与肝脾肾三脏有关，病因与情志不遂、郁怒伤肝或劳倦过度，忧思内伤有关[4]。正如巢元方《诸病源候论·气病诸候》所述：“结气病者，忧思所生也。心有所存，神有所止，气留而不行，故结于内”。

3.2. 病因病机及辨证论治

在中医理论中，甲减伴高脂血症的致病因素主要涵盖情志内伤、饮食与水土失宜及体质因素。病理变化与痰浊生成存在密切关联，基本病机可归纳为脾肾阳虚、气滞痰阻[24]。病因复杂，病性虚实夹杂，以虚为主，与肝、脾、肾三脏功能失调密切相关，女性多见。发病初期多见情志不舒，气机郁结，善太息，胸胁或脘腹胀满，水肿及肢体倦怠常较轻微，又多兼忧思过度，肝郁则气机不畅，疏泄失常，肝木乘脾土，脾之功能亦随之受损，水谷精微化生不及，水液代谢失常，逐渐出现脾虚水停，难以化生水湿、痰饮等病理产物，故阻滞气机，出现脾虚气血不足之征象，主要表现为肢体浮肿，纳差，体重增加，倦怠乏力，形寒怯冷等症。随着病情发展，“五脏之伤，穷必及肾”，脾虚日久及肾，累及肾中元阳，肾阳虚衰，不能温煦脾土，或肾虚水泛而成脾肾阳虚之证，气为血之帅，气机阻滞，推动血行无力，气滞血瘀而兼夹痰湿、水饮，瘀血等实邪，痰、气、瘀作为病理产物，可阻滞气机运行，进而影响气机的升降功能，形成恶性循环，导致病势缠绵难愈，久而脾肾两虚见乏力、水肿、纳少、腰酸腰痛等症[4]。李丽等[24]学者提出，该病病机主要源于嗜食肥甘厚味，导致脾胃运化功能失常，进而引发浊阴不降、痰湿内阻的病理变化，故治疗原则应以燥湿化痰、健脾降浊为核心。刘鑫等[18]提出了甲减病之本质为阳虚，痰浊疲血则是标实之说，治宜温阳行气，健脾祛湿。张静毅等[4]认为脏腑功能减退，又兼久病失养、失治误治，临床表现复杂，辩证应分清主次，治疗以益气化浊，温肾健脾为法，兼以通阳利水、活血化瘀。《素问·至真要大论篇》中“诸湿肿满，皆属于脾”，在中医领域，不同医家针对甲状腺功能减退症形成了各具特色的治疗方案，且诸多学者逐渐认识到脾肾两脏在甲减病理过程中的关键作用。

4. 中西医治疗甲减伴高脂血症的方法

4.1. 中药联合治疗

张硕等[25]运用左甲状腺素钠片联合加减参苓白术散治疗脾气虚弱型原发性甲减，能够明显调节患者的甲状腺激素和低密度脂蛋白胆固醇、高脂血症(TG)、总胆固醇(TC)水平，改善血脂和甲状腺功能，且未发现明显不良反应，安全性高，显著提高患者生活质量。陈沈敏等[26]采用二陈汤加味方进行干预，可对患者的血脂水平发挥调节作用，促进脂代谢状态改善。具体表现为能显著降低血液中胆固醇、甘油三酯的含量，同时提升血清中一氧化氮浓度，并降低内皮素含量，进而有助于提升临床治疗效果。张贺美等[27]应用自拟温肾补脾方为基础联合左甲状腺素钠西药进行治疗方案治疗脾肾阳虚型甲减，能明显改善患者的甲状腺激素水平和临床症状，降低血脂，且无明显不良反应。研究者[28]对32例高脂血症患者采用中汇川黄液进行治疗后，其低密度脂蛋白、甘油三酯及胆固醇水平均呈下降趋势，而高密度脂蛋白水平则有所升高。临床观察表明，针对早发性甲减合并血脂异常的患者，在应用甲状腺素的基础上联用川黄口服液，相较于单纯使用甲状腺素，能更有效地改善患者的血脂异常状况。陈如泉[29]甲减合并冠心病多属于虚实夹杂的复杂证候，其根本病机为脾肾阳气虚衰。针对标实之证，当采用活血化瘀、豁痰利水之法以治其标。张正阳等[30]观察到运用附子理中汤加减联合左甲状腺素钠片治疗脾肾阳虚型老年原发性甲减可以较好地缓解患者临床证候，加速甲状腺功能水平的恢复，对脂代谢进行调节，改善骨代谢状态并提升骨密度，同时可减少老年甲状腺功能减退症患者的西药使用剂量，且不良反应较少。王书箱等[31]认为遇到血脂升高患者经降血脂治疗效果不佳时，需考虑甲减的可能性。此时应及时进行甲状腺功能检查，尽早明确诊断，并给予甲状腺素替代治疗，以纠正脂代谢紊乱，降低心血管疾病发生风险，进而改善患者的生活质量。张丹等[32]用丙硫氧嘧啶制备甲状腺功能减退症大鼠模型，发现温肾补虚方能够显著调节甲状腺激素水平，改善机体免疫状态，并可降低血液中胆固醇、甘油三酯及低密度脂蛋白等指标。

诸家认为甲减中医证型主要以虚实夹杂为主，脾肾亏虚，运化失常，痰湿内生，阻碍气血运行，导致气滞血瘀，痰滞久凝。甲减与浊阻皆见本虚标实，而血脂异常(浊阻)的发生与脾、肝、肾三脏密切相关，“病在血液，起源在脾”痰湿、瘀血无由生聚，血脂自然难以累积，因此脾失健运，水湿不归正化是首要问题，治疗当以祛湿健脾为第一要义。在辩证的基础上补泻兼施之法则，以益气化浊之法为主，配以祛瘀化痰之药，应能取得较为肯定的疗效。

4.2. 非中药联合治疗

针灸疗法作为我国“内病外治”的特色治疗手段，因其具有痛感轻微、疗效显著的优势，正逐渐成为疾病治疗领域的研究热点，主要涉及针刺、艾灸、埋线、耳穴压豆等。目前，针灸疗法被广泛应用于各类疾病辅助联合治疗，具有温经通络、行气活血、化浊降脂的作用。研究表明，针灸疗法能够对脂质代谢进行调节、抑制机体炎症反应、改善血管内皮功能状态以及调节免疫平衡机制。

在临床针对甲减合并高脂血症的治疗中，常选取大椎、肾俞、脾俞、足三里、关元、内关、丰隆作为主穴。若患者出现耳鸣耳聋症状，可加用耳门、听宫、太溪、照海、气海等穴位，以起到益肾养窍的功效；当患者存在肢体浮肿、尿少等表现时，可加用脾俞、阴陵泉、关元、三阴交等穴位，达到温补脾肾、利水消肿的治疗目的。据研究显示，针灸对于高脂血症患者的治疗具有明显的缓解作用。在改善甲减合并高脂血症患者的HDL-C水平、中医症状积分及中医临床疗效等方面，针灸疗法的效果显著优于他汀类药物。而在有效降低LDL-C、TC、TG等指标上，针灸疗法与常规他汀类药物的疗效相当[33]。此外，《灵枢·官能》曰：“针所不为，灸之所宜。”充分说明了艾灸在治疗中的重要地位。艾灸取穴从脾论治，类似针刺取足三里、内关、丰隆等穴以健脾和胃，促进水谷运化。现代研究也证实了艾灸具有良好的降脂作用，为治疗高脂血症提供了更多理论支持[33]。

5. 总结与展望

关于甲减与血浆脂蛋白关联的研究已受到学界广泛关注，中医药干预甲减合并高脂血症的临床案例亦有报道，然其研究侧重点各有差异。在临床实践中，需结合患者个体情况进行辨证选方与用药剂量斟酌，以最小化激素使用量为原则，同时持续探索中医药辩证创新疗法，从而降低不良反应发生率，提升患者生活质量。在传统西药优甲乐的基础上联合益气化浊汤药治疗甲减伴高脂血症，西医治疗结合中医治疗，临床症状缓解更加显著，对防治动脉粥样硬化、冠心病等继发疾病有更大的帮助，可有效调节血脂水平，改善脂代谢，利于提高临床治疗效果，治疗效果更理想，且不良反应较少，较为安全，具有较好的研究前景。但目前该证型临床试验较少，且分散并不全面，缺乏大样本和长期随访，尚未系统阐明治疗本病的完整机制，疗效以及有用药效成分，所以，未来还需要更有力的临床试验结论证明此方法。

NOTES

^*第一作者。

^#通讯作者。