神经内镜技术治疗慢性硬膜下血肿的临床进展

Clinical Progress in Neuroendoscopic Techniques in the Treatment of Chronic Subdural Hematoma

摘要: 在全球人口老龄化背景下，慢性硬膜下血肿(CSDH)已成为神经外科常见的高发病率疾病，其临床诊疗策略亟待优化。手术干预被确立为首选治疗方法，但传统钻孔引流术存在高复发率的局限性。神经内镜技术凭借直视化与微创操作的核心优势，显著提升了其治疗CSDH的临床疗效。本综述系统梳理了从传统术式到神经内镜技术再到多模态联合治疗的演进过程，旨在为临床医生提供全面、前沿的诊疗知识更新，以促进临床决策的科学化。未来研究需进一步探索神经内镜技术治疗双侧CSDH的临床疗效，建立基于多模态治疗的标准化临床路径，从而推动神经内镜技术治疗CSDH从经验性治疗向精准化、个体化诊疗模式的转型。

Abstract: Against the backdrop of global population aging, Chronic Subdural Hematoma (CSDH) has become a prevalent high-incidence disorder in neurosurgical practice, necessitating optimized clinical management strategies. Surgical intervention is established as the primary treatment modality; however, conventional burr hole drainage remains limited by high recurrence rates. Leveraging its core advantages of direct visualization and minimally invasive manipulation, neuroendoscopic techniques have significantly enhanced therapeutic efficacy for CSDH. This review systematically delineates the evolutionary trajectory from traditional procedures to neuroendoscopic approaches and onward to multimodal combined therapies, providing clinicians with comprehensive, cutting-edge knowledge updates to facilitate scientific decision-making in clinical practice. Future research should focus on exploring clinical outcomes of neuroendoscopic intervention for bilateral CSDH while establishing standardized clinical pathways rooted in multimodal management, ultimately advancing the transformation of neuroendoscopic techniques in the treatment for CSDH from empirical treatment toward precision-based, individualized therapeutic paradigms.

1. 引言

1.1. 研究背景

慢性硬膜下血肿(Chronic Subdural Hematoma, CSDH)是指发生在硬脑膜和蛛网膜之间并有包膜的血肿[1]。传统上，CSDH被认为是低流量、含血的静脉源性液体在硬膜下腔内逐渐积聚的结果，这种积聚是由连接硬膜静脉窦的桥静脉发生破裂所致[2]。然而尸检罕见桥静脉撕裂，生物力学证据表明，这些血管破裂需要相当大的力量，因此在无创伤情况下，它们不太可能成为CSDH的唯一来源[3]。目前有新观点认为CSDH的形成首先是初始创伤事件，可能包括单次或多次亚临床或临床创伤事件。随后是无症状潜伏期，持续时间从数周到数年不等，涉及多种促进CSDH生长的介质，包括I型和III型前胶原蛋白、纤维蛋白以及多种细胞因子和趋化因子。最后，当扩大的血肿超过颅内代偿机制时，症状期开始[4]。由于血肿存在时间较长，在血肿周围已经形成明显的包膜，紧贴硬脑膜的外层为壁层包膜，紧贴蛛网膜的为脏层包膜。壁层包膜常较厚，由硬脑膜发出的新生滋养血管负责血供，通过颈外动脉造影时可以观察到典型的“棉花团”样表现[5]。硬脑膜中动脉供应的壁层包膜是CSDH术后复发的主要出血来源。脏层包膜与蛛网膜之间界限明显，通常为半透明状，无血液供应。CSDH血肿增加或术后复发的主要出血来源为硬脑膜中动脉[6]。当前针对CSDH的治疗研究虽呈多元化发展，但手术干预仍被确立为首选治疗方案[7]。传统手术虽能有效缓解占位效应，但其伴随的高复发率、并发症发生率及死亡率始终是临床关注的焦点问题。尤其当患者伴有多种与年龄相关的合并症时，这些合并症可能影响手术的预后。并且手术后临床过程存在极大变异性，例如术后/院内死亡率报告范围为2.3%至27.5%，复发率则被认为在10%至30%之间[8] [9]。

1.2. 神经内镜技术的引入

近年来，在内镜技术不断发展的背景下，神经内镜技术已成为治疗CSDH的临床手术方式之一。神经内镜硬膜下血肿清除术是将内镜通过骨孔置入血肿腔，具有视野清晰的优势，医师能够在内镜下清晰观察患者的脑部结构，术中可充分暴露血肿腔，在直视下充分吸引和冲洗，从而有效地清除血肿[10]。在放射学上，计算机断层扫描(CT)或磁共振成像(MRI)中出现的新月征(即隔室化)是复发性CSDH的预测指标，表明硬膜下血肿未发生液化[11]。临床上，神经外科医生难以通过简单的操作(如传统钻孔引流术)完美地清除由小梁粘连组成的蛛网膜隔膜和内膜(隔室化) [12]。Cai等人[13]的研究结果显示，通过经颅神经内镜微创手术切除CSDH的纤维间隔后，所有患者均恢复良好，无复发。并且所有引流管放置准确，无并发症。因此，神经内镜硬膜下血肿清除术可作为传统手术的一种有前景的替代方案[14]。

2. 神经内镜技术治疗CSDH的优势

神经内镜手术治疗CSDH具有以下优势：1) 操作简便，设备要求低：手术过程在直视下进行，内镜可同时用于照明和冲洗。2) 直观、安全且有效：当内镜进入血肿腔时，可在直视下观察整个血肿腔，避免盲目操作导致脑组织损伤。对于隔膜血肿，可在直视下将内镜延伸至间隙进行冲洗以减少残留。必要时，可在直视下通过双极电凝对纤维条进行电凝和切开来打开血肿间隙。3) 可在直视下最大限度清除血肿壁上的血块或血肿残留物，以避免术后血肿复发。对于血肿壁上的新鲜出血，也可在直视下进行止血处理。4) 在血肿清除后通过内窥镜放置引流管，可避免误插入脑组织或损伤蛛网膜，从而防止术后脑脊液进入血肿腔[15]-[18]。对于传统钻孔引流术来说，分隔型慢性硬膜下血肿的治疗仍然是一个治疗难题。其主要问题是新膜将血肿分隔成多个腔室，这阻碍了血肿液体通过一个或两个钻孔排出。这种特定类型的CSDH通常需要进行开颅手术，而开颅手术伴有显著的并发症和死亡率，尤其是在老年患者中[15] [19]。相关医学研究表明，神经内镜辅助手术在治疗分隔性硬膜下血肿时具有良好的疗效、高可靠性和安全性，可作为首选的临床手术方式[20]。

3. 神经内镜技术和钻孔引流术治疗CSDH的临床疗效对比

Wu等人[21]的研究结果显示，神经内镜组的复发率显著低于传统骨孔组(3.1% vs. 13.8%, p < 0.001)。Fang等人[22]的研究结果显示，神经内镜组在术后24~48小时内血肿清除率更高(p < 0.001)、气颅体积更小(p < 0.001)、住院时间更短(p < 0.001)以及神经功能评分(Markwalder)更优(p < 0.001)。但两组在Markwalder评分(出院时及术后6个月)和死亡率方面均无显著差异。此外，神经内镜组的手术时间更长(p < 0.001)。Liu等人[23]的研究结果显示，试验组(神经内镜组)的总有效率显著高于对照组(钻孔引流组) (p < 0.001)；试验组的手术时间显著高于对照组；试验组的住院时间显著低于对照组(p < 0.001)；试验组的并发症(颅内积气、残留血肿、脑内血肿、脑挫伤、颅内感染和血肿复发)发生率显著低于对照组(p < 0.001)；试验组的复发率显著低于对照组(p < 0.001)；Wu、Fang、Liu等人的研究结果均显示，神经内镜组的复发率显著低于传统骨孔组；同时Fang、Liu等人的研究结果还显示，神经内镜组在血肿清除率、住院时间、神经功能评分(Markwalder)等均优于传统骨孔组，但神经内镜组的手术时间更长。因为以上研究的样本量有限，其普适性和准确性也存在一定的局限性，所以未来还需要更多的前瞻性研究来验证神经内镜技术治疗CSDH的临床疗效。

4. 神经内镜技术治疗CSDH的难点与脑组织切开器的应用

尽管硬性内镜具有良好的可视化优势，但由于操作空间将面临以下4个难点：1) 难以观察远端血肿腔：由于邻近脑组织的阻挡，内窥镜无法弯曲观察血肿腔的远端部分。2) 血肿腔狭小或脑组织快速膨胀：有时在部分清除血肿后，脑组织会快速膨胀，导致血肿远端被卡住。腔体狭小限制了内窥镜和器械的置入及操作。3) 镜头污染：当镜头接触血肿腔的内壁或外壁时，镜头可能会频繁污染。4) 有损伤大脑的风险：血肿腔呈弯曲状，使用硬性内窥镜或器械难以安全到达最远端，存在损伤风险[24] [25]。虽然柔性内窥镜可以沿着血肿腔的曲面向内推进，但是其图像质量不如硬性内窥镜，而且工作通道也很小，无法通过它吸出大血块[26]。因此，需要将硬性内窥镜与脑部牵开器相结合，来克服以上这些难点。Sharma等人[27]共研究了68名患者，其中49名患者(19.8%)的远端血肿腔呈弯曲状，新型脑组织牵开器帮助其中的19名患者(7.7%)实现了血肿的快速减压。除实现血肿腔的完整可视化外，脑组织牵开器还协助内窥镜对血肿腔进行彻底快速冲洗，保护脑组织并防止镜头污染。即使在血肿腔宽度较小的患者中，该牵开器也允许通过双手法轻松插入内窥镜和器械[24]。

5. 新兴的辅助治疗策略

5.1. 中脑膜动脉栓塞术联合神经内镜技术治疗CSDH的可行性

近年来，中脑膜动脉栓塞术(Middle Meningeal Artery Embolization, MMAE)在治疗CSDH中的应用呈现上升趋势。该技术通过使用线圈、液体或颗粒材料进行MMAE，切断新膜的血液供应，从而为CSDH提供一种微创治疗方法[28]。2019年，Ng等人[29]描述了首项CSDH随机对照研究，将患者随机分配至单纯手术组或手术联合MMAE，结果显示手术联合MMAE可缩短CSDH吸收所需时间。2020年，Rajah等人[30]在包含46例CSDH患者的研究中报告了经桡动脉MMAE的有效性和安全性。大多数病例(80.4%)采用Onyx作为CSDH的一线治疗。根据研究结果显示，经桡动脉MMAE对老年CSDH患者安全有效[30]。ARISE关于MMAE持续及未来临床试验的共识认为：多项随机对照试验已达到其主要疗效终点，为MMAE作为神经功能稳定的CSDH患者标准治疗(手术和非手术)的有效辅助治疗提供了高水平证据，尤其在降低疾病复发率方面[31]。近年来，神经内镜辅助下血肿清除术及MMAE也得到越来越多的关注。理想的CSDH手术方式需要在微创的前提下，同时达到清除血肿改善症状及预防血肿复发两个目标。因脑膜中动脉血管内治疗(MMAE)后可明显降低血肿外层包膜出血，神经内镜可微创下彻底清除凝血块[32] [33]。因此，MMAE联合神经内镜技术可作为一种新兴的治疗方式来治疗CSDH。

5.2. 中脑膜动脉栓塞术联合神经内镜技术治疗CSDH的疗效分析

Guo等人[34]的研究结果显示：所有20例CSDH患者均通过MMAE联合内镜辅助引流成功治疗。所有患者的症状均得到缓解，未发生手术并发症，随访CT检查未发现再出血和复发。研究结果显示，MMAE联合内镜治疗CSDH具有良好的临床效果，且可能预防术后复发[34]。但这仅是单中心数据，样本量较小，其普适性和准确性有限。未来还需要更多前瞻性的研究来验证MMAE联合神经内镜技术治疗CSDH的疗效。

6. 神经内镜技术治疗CSDH的未来方向

6.1. 神经内镜技术在双侧硬脑膜下血肿(Bilateral Chronic Subdural Hematoma, BCSHD)中的价值

BCSDH占所有CSDH病例的10%至30%。但BCSDH的进展机制尚不明确，且双侧慢性硬膜下血肿的最佳手术策略仍未确定。且很少有研究报道神经内镜用于治疗BCSHD [35]。研究表明，如果对侧CSDH为膜性或体积较小，可考虑对BCSDH患者进行单侧引流手术[36]。但这是一项单中心研究，样本量较小，其普适性和准确性有限。以上是钻孔引流术治疗BCSHD的研究报道，而神经内镜技术治疗BCSHD的病例研究仅在儿童中有少量报道，因此未来需要更大规模的前瞻性研究来探索神经内镜技术在治疗成人BCSHD中的价值。

6.2. 神经内镜技术多模态治疗CSDH的探索

6.2.1. 神经内镜技术联合阿托伐他汀治疗CSDH

神经内镜手术治疗CSDH具有准确定位的优势，较传统手术，该术式血肿清除效率更高，但仍不可忽视其术后复发情况[37]。阿托伐他汀因其降低血脂、稳定动脉斑块、减轻炎症反应等药理优势，被广泛应用于CSDH患者的术后治疗，可有效促进血肿吸收[38]。研究认为，将神经内镜手术与药物(如阿托伐他汀)联合治疗，可在一定程度上提高临床疗效[39] [40]。王涛等人[41]的研究结果显示，在经额入路神经内镜手术后辅助应用阿托伐他汀治疗可显著提高CSDH患者的临床疗效，改善血管内皮功能及全身炎症反应，提高术后生活能力，减轻神经功能损伤。

6.2.2. 中脑膜动脉栓塞术联合阿托伐他汀治疗CSDH

研究指出，炎症反应是CSDH血肿形成的病理基础，白介素-6、肿瘤坏死因子-α等炎症因子可刺激硬膜下血肿，促使血肿病灶外形成血管化新生膜，该新生膜由大量内皮间隙大且底膜不完整的未成熟新生微血管组成，且这些新生血管与上覆硬脑膜远端MMA分支相通，可反复渗漏血液至硬膜下腔，介导血肿进展或CSDH复发[42] [43]。同时研究发现，阿托伐他汀钙片可通过干扰Toll样受体2 (TLR2)信号通路、抑制炎性体合成、减少脑动脉粥样硬化斑块内巨噬细胞数量等机制来起到良好抗炎作用，继而有助于减少不成熟新生血管数量，降低CSDH患者术后硬膜下腔血液渗漏风险。脑膜中动脉栓塞虽然可较好阻断血肿外膜新生血管血液供应，但其亦可影响血肿外新生血管形成的密度，继而影响血肿吸收的速度，延缓血肿完全吸收时间[44] [45]。因此，需联合其他干预方案。研究发现，阿托伐他汀钙片可通过刺激血管内皮生长因子和血管生成素合成分泌来加快新生血管成熟速度，有助于提高CSDH后血肿吸收速率，缩短血肿完全吸收时间[46] [47]。所以，阿托伐他汀钙片与MMAE联合应用，可以弥补脑膜中动脉栓塞在血肿吸收速率层面的不足，提高整体治疗效果[48]。

6.2.3. 神经内镜技术多模态治疗CSDH的流程图

根据本文回顾的证据，初步绘制了一个神经内镜技术多模态治疗CSDH的流程图(如图1所示)。未来随着神经内镜技术多模态治疗CSDH指南的建立和更多前瞻性研究结果的出现，有望建立神经内镜、MMAE、阿托伐他汀以及尿激酶等多模态治疗CSDH指南，更好地指导临床治疗，进一步减少CSDH术后复发率，提高临床疗效。

6.3. 神经内镜技术治疗CSDH围手术期管理的优化

目前，CSDH的围手术期管理其他方面的研究尚不充分，证据仍显不足，需要进一步的优化和更多的I级证据来补充[49]。手术期间放置硬膜下引流管是CSDH研究中可获得的第一个I级证据，与6个月的复发率和死亡率降低相关(Santarius et al., 2009) [50]。而且近期研究指出，与硬膜下引流相比，骨膜下引流可减少复发率(Greuter et al., 2020 [51]; Pranata et al., 2020 [52]; Soleman et al., 2019 [53])。研究显示，临床上引流管最常(64%)留置24~48小时。术后，67%的患者会卧床休息直至引流管拔除[54]。除此之外，在大多数神经外科中心，冲洗是慢性硬膜下血肿(CSDH)手术过程中的一个重要环节[55]。研究结果表明，与生理盐水(NS)相比，人工脑脊液(ACF)可将术后复发率降低47% [(优势比) OR = 0.53, 95%置信区间(CI): 0.31~0.90, p = 0.02, I² = 67%]。此外，体温的冲洗液可将CSDH的术后复发率与室温相比降低64% (OR = 0.36, 95% CI = 0.22~0.59, p < 0.0001, I² = 0%) [56]。因此，研究结果显示，在手术过程中使用体温的生理盐水或室温的人工脑脊液应被

Figure 1. Flowchart for multimodal treatment of CSDH using neuroendoscopic techniques

图1. 神经内镜技术多模态治疗CSDH的流程图

视为慢性硬膜下血肿手术的标准操作[56]。目前尚无关于抗凝药物的管理指南，但通常建议在钻孔引流术后3天恢复抗凝药物(华法林治疗) [57]。未来随着神经内镜治疗CSDH围手术期管理指南的建立以及更多的一级证据的出现，有望进一步降低CSDH的复发率并且可以更好地促进患者神经功能的恢复。

NOTES

^*第一作者。

^#通讯作者。