1. 伏邪理论溯源与发展
伏邪理论源于《内经》，《素问·阴阳应象大论》曰：“冬伤于寒，春必温病；春伤于风，夏生飧泄；夏伤于暑，秋必痎疟；秋伤于湿，冬生咳嗽”，《灵枢·贼风》曰：“此亦有故邪留而未发”等，指出有邪气具有伏藏于内，过时而发的特点，同时《素问·金匮真言论》载：“藏于精者，春不温病”，指出正气不足是伏气温病的发病条件。“伏气”首见《伤寒论》，《伤寒论·平脉法》言：“伏气之病，以意候之，今月之内欲有伏气。假令旧有伏气，当须脉之”，提出了伏气为病的诊法。明清时期，随着温病学说的兴起，伏邪理论的发展也随之进入到了成熟阶段，医家论述颇多。“伏邪”一词为明代吴有性首倡，其在《瘟疫论》中提出：“凡邪所客，有行邪，有伏邪”。清代王燕昌在《王氏医存》中言：“伏匿诸病，六淫、诸郁、饮食、瘀血、结痰、积气、蓄水、诸虫皆有之”。进一步扩大了伏邪的范围[1]。清代刘吉人所著的《伏邪新书》则可视为论述伏邪的第一部专著，其较为系统归纳了伏邪为病的四种类型，体现出伏邪概念在明清时期已较为成熟。
古代典籍中关于伏邪理论在皮科中的论述在明清前较少，如《诸病源候论》载：“至春又被积寒所折，毒气不得发泄，至夏遇温热，温毒始发出于肌肤，斑烂隐疹如锦文”“邪气客于皮肤，复逢风寒相折，则起风瘙疹。白疹者，由风气折于肌中热，热与风相搏所为”，为伏邪理论应用在皮科疾病中的较早记载。明清时期，伏邪理论关于皮肤病的论述多集中在温病斑疹领域，如吴又可在《瘟疫论》云：“邪留血分，里气壅闭，则伏邪不得外透而为斑。”或叶天士所言“急急透斑为要”等，可看出斑疹类皮肤病在明清时期被认为是由邪热内伏不得外达所致，且运用“透法”治疗斑疹成为主流。
总的来说，伏邪概念起源于《内经》，成熟于明清，它是指“藏伏于体内而不立即发病的病邪伏邪”[2]。无论是外感六淫、疫疠，还是内生之寒热、痰饮、瘀血、滞气等一切致病邪气，感邪之后，如若未能即发，而是伏而后发病者皆可称之为伏邪，故据此伏邪可分为伏寒、伏热、伏湿、伏瘀、伏风等。伏邪理论运用于皮科领域的相关记载较少，且多见于温病学论著。近代以来，对伏邪的理论阐释更为深入，伏邪理论的应用范围也扩增到感染性疾病、肾病、肿瘤等临床各科，其在皮科疾病中亦有广泛运用，特别是在湿疹、银屑病、荨麻疹等反复发作、缠绵难愈的疾病的诊治中更为凸显。
2. 伏邪的致病特点
2.1. 伏邪的一般致病特点
2.1.1. 起病隐匿，伏而不发
伏邪致病始于正虚不御邪，邪气内伏不显。《素问》指出“藏于精者，春不病温”，精气足则邪不伏。当正气不足时，邪正交争微弱，病邪如“鸟栖巢”般深藏，待时发作[3]。
2.1.2. 邪胜正虚，伺机而发
正邪动态变化是发病关键。正盛可抑邪不病，而久病耗精、外感引动等致正虚邪盛则发。如《诸病源候论》中就指出：“至春又被积寒所折，毒气不得发泄，至夏遇温热，温毒始发出于肌肤，斑烂隐疹如锦文”，这种皮肤病冬伏夏发的特点符合《内经》所言“邪之所凑，其气必虚”及“同气相求”病机[4]。
2.1.3. 反复发作，缠绵难愈
如前文所说，伏邪起病隐匿，待证候外显时邪气多已日久根深，正气已伤，虚实寒热错杂，陷入“发作–伤正–再发”的病理闭环，表现为病程缠绵难愈。故喻昌言：“邪陷入里，虽百日之久，仍当引邪由里出表，若但从里去，不死不休”。
2.2. 伏邪致皮肤病的病机特点
2.2.1. 伏邪多般，易于变化
皮肤的正常生理功能与脏腑、气血紧密相关，同时皮肤为卫外之藩篱，易受外邪侵袭，故导致皮肤病的伏邪多源于外邪或内外邪气相合，常见有伏风、伏热、伏湿、伏瘀、伏毒等。伏邪致病的临床表现与其邪气特点相符，如伏风致皮肤病具游走性、瘙痒、脱屑等特点，与风邪致病相似，但前者多有诱因且易反复。
此外，伏邪致病易变化，一方面与各种内外邪气互结，出现兼夹证，出现多种症状，如伏风与热相合致荨麻疹皮肤红斑、灼热；另一方面，伏邪日久阻滞气机，暗耗气血，可化热、生痰、成瘀等，加重正气亏虚，病情由初起转为慢性、迁延不愈，甚至向脏腑传变，临床症状愈加复杂，如皮肌炎中后期伏热内舍肺脏发为肺痿，即为《素问·痹论》所言：“五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也……皮痹不已，复感于邪，内舍于肺”。
2.2.2. 久伏入络，多虚多瘀
伏邪所致皮科疾病虽病症外显但病位较深，难以根除，病势缠绵难愈，叶天士认为“久发频发之恙，必伤及络”，伏邪日久也可入舍于血络。《证治准绳·伤燥》又言：“阴中伏火，日渐煎熬，血液衰耗，使燥热转甚为诸病，在外则皮肤皴揭”。故邪气久伏而络脉可生郁热，伤阴耗血为虚，津亏血稠为瘀，虚、热、瘀胶结致使病情更为难解。
久伏入络，虚瘀相结可视为伏邪致皮肤病的普遍传变规律，多见各种慢性皮肤病，具体可表现为皮损色黯，干燥起屑，瘙痒明显，皮损肥厚，日轻夜重，或有疼痛结块，迁延不愈。名老中医赵绍琴所说“其属血分伏热，发为肌肤皮损，故当治以凉血化瘀之剂”，亦从侧面印证伏邪皮病多瘀。
3. 伏邪理论在中医皮科中的应用
3.1. 伏瘀
伏瘀为瘀血留伏皮络，致病特点与瘀血类似，具体表现为病位较固定，皮损色黯或肥厚，好发夜间等，舌黯淡，脉细或涩。艾儒棣教授[5]认为慢性荨麻疹责之气血虚损，瘀伏阴分，遇引发作。伏瘀病性属阴，同气相求，故好发于阴经，且多发于夜间；伏瘀固着，复发部位较为固定、缠绵难愈；营血亏虚生风，风团淡红、瘙痒频作。刘宏伟等[6]认为情志不遂致气逆血瘀，瘀伏皮络，皮肤失养而成白癜风，此类型形态大小多不规则，颜色偏暗，且与周围界限清楚。秦松林等[7]认为硬皮病本在阳虚寒盛，津血内停化为痰瘀，痰瘀伏于肺，致肺不能散精于皮毛，肌肤失于濡润则见肌肤及关节肿胀，硬化、或甚如皮革，皮毛色夭不泽。
治疗上，伏瘀致病既有阴血不足，又有瘀血阻络，宜补血祛瘀通络，常用熟地黄、生地黄、鸡血藤、当归、枸杞子、菟丝子、女贞子等培补阴血；若为阳虚血凝者可加菟丝子、淫羊藿、桂枝、麻黄等；以桃仁、川芎、鸡血藤、当归、赤芍、丹皮等通络除瘀；对于瘀血顽固者还可应用蝉蜕、僵蚕、乌梢蛇等虫类药物搜络透瘀[5]。
3.2. 伏风
伏风多潜藏于血分或肌腠，发病具有游走性、瘙痒明显、皮肤脱屑等特点，舌质多淡，脉浮，多与外感诱因相关。汪受传教授[8]-[10]认为过敏性疾病患儿先天禀赋有异、体质多虚而伏风内潜，多因外感风邪或接触异物等而引动伏邪，发为瘾疹、湿疹等皮肤病，表现为病程迁延、瘙痒难耐或突发突止、来去无踪。岳仁宋教授[11]认为顽固性慢性荨麻疹缠绵难愈、剧烈瘙痒的病机是体虚感风，风邪与血搏结伏于肌肤，“伏风”邪气具有根深顽固的特点。余峥瑶等[12]认为特应性皮炎是由于小儿肺脾常不足，肝常有余的生理特点或天生特禀体质产生的内在伏风被“过敏原”等“外风”引动而发。伏风日久化燥伤阴而见皮肤干燥、剧烈瘙痒、脱屑。
治疗上，伏风致病具有明显的发作性及瘙痒特点，大致可分为发作期与缓解期论治，发作期当以透风、散寒、清热等攻实治法为主，兼热者金银花、连翘、贯众、薄荷、蝉蜕、菊花、蒺藜等透风散热，热重者予水牛角、生地黄、赤芍、牡丹皮、紫草、板蓝根等清热凉血之品；兼寒者麻黄、荆芥、防风、白芷、辛夷、蒺藜等祛风散寒；夹湿者苍术、秦艽、薏苡仁、佩兰、羌活、独活、土茯苓、白鲜皮、地肤子等祛风胜湿。缓解期伏风耗伤气血，宜补虚为主，宜黄芪、白术、防风、党参、熟地黄、当归、白芍等益气养血益阴，佐以川芎、鸡血藤、首乌藤、乌梢蛇等活血祛风。
3.3. 伏热/火
伏热/火为热邪内伏于血分或脏腑，常表现为皮损潮红、灼热、斑疹、水疱甚至脓疱等鲜红色水肿性皮肤急性皮损，舌质红，苔黄厚，脉洪数或弦数。国医大师刘祖贻[13]指出带状疱疹是由体虚感邪郁久不解，化为火毒伏于少阴，灼伤肌肤、经络而见皮肤水疱、灼热感、疼痛。陈丽莹等[14]提出伏热邪气是皮肌炎发病的重要病机。疾病初期，肌腠卫气虚弱或有外邪侵袭，伏热发作灼伤肌腠血络，迫血妄行，故肌肤出现水肿性紫红色斑片及丘疹；疾病中后期若气分伏热不解进入营血分，则三焦热盛，阴血大伤，五脏精气失守，可发为肺痿、神志失常、肌痿等。赵悦岐等[15]认为新发银屑病皮损肿胀、潮红甚至密集脓疱、关节肿痛与热邪内伏密切相关，其根据伏热发生发展过程将其分为三个阶段：潜证、前证、显证。前证阶段正气尚充，症状较轻；显证伏邪外发，邪气旺盛，且多夹湿、夹瘀；潜证期正气已虚，邪气深伏。
治疗上，伏热致皮肤病传变与温病传变有类似之处，亦需分期论治，同时重视透热法使用，依据临床特点与邪正关系，可分为前、中、后期。前期，多有外邪扰动，宜辛凉宣透，透热防变多用金银花、连翘、薄荷、青蒿、柴胡、防风、石膏、知母、升麻、葛根等；中期，热入气营，火热炽盛，需用凉血解毒如生地黄、赤芍、牡丹皮、紫草、大青叶、栀子、野菊花等，可配合运用透热转气法，即用银花、连翘等轻清宣透之品，或以搜风通络之药向阳分疏通逐邪，如蕲蛇、乌梢蛇、川乌等[13]；后期，气阴大伤，多用青蒿鳖甲汤、当归六黄汤等培补气阴，清透郁热，常用药物有生地黄、熟地黄、当归、鳖甲、龟甲、首乌藤、鸡血藤、黄芪、黄柏、知母等。
3.4. 伏湿
伏湿指湿邪内蕴于肌表或脏腑，初期多见渗液、水疱、糜烂等渗出性皮损为主，后期湿邪停聚亦可发为斑块、苔藓样变等增生性皮损，且伏湿发病有好发阴位、迁延难愈之象，舌质多淡胖，或有齿痕，苔腻，脉濡或弦。赵炳南先生[16]认为湿疹、天疱疮、带状疱疹、荨麻疹、结节性痒疹、皮肤淀粉样变等皮肤病发生与“蕴湿”密切相关，所谓“蕴湿”即为皮下肌外所蕴湿热或湿气，常因脾虚、外感而生，同时因外邪特别是阳邪引动而发，在疾病初期以湿邪泛滥为主要病机，渗液、水疱、糜烂等症状；而疾病中后期多以脾胃虚弱、湿邪停聚为主要矛盾，表现为肥厚增生、结节、苔藓样变等，是谓“湿痹”。丁樱教授[17]认为过敏性紫癜反复发生是湿热伏邪与外邪相合所致，其病机有五：湿热灼伤血络、迫血妄行则为紫癜；湿性趋下则下肢关节及肾脏发生病变；湿热困阻中焦则表现为腹痛、呕吐甚至便血；湿性黏滞，病情缠绵难愈；小儿为阳旺之躯且脾常不足易生湿热。
治疗上，湿性黏滞，故伏湿病程更为缠绵，需抓住祛伏湿、健脾胃治法核心。伏湿皮病急性期多由风邪、热邪等引伏湿而发，故重在祛邪利湿，荆芥、防风、蝉蜕、野菊花、薄荷、藿香等散风解表，同时亦可开通玄府；以五苓散、除湿胃苓汤利水渗湿，常用药物有薏苡仁、黄柏、枳壳、车前子、茯苓、川牛膝、滑石、猪苓、泽泻等；慢性期气血两伤则重在健运脾胃，兼以化湿，多用四君子汤加味黄芪、山药、陈皮、半夏、豆蔻、苍术、木香等；疾病后期伏湿停聚局部，可用当归、地龙、川芎、赤芍、蜈蚣、全蝎及藤类药物散结通滞。
3.5. 伏毒
伏毒本质为内外各种毒邪与瘀、热等邪气胶结，具有更强的传变与内陷性，其临床表现较为多样，病情多较为严重，其皮损呈顽固性暗红色肥厚斑块、黏着厚鳞屑，鳞屑甚呈蛎壳样，或有皮肤溃疡等坏死病灶，舌绛红或紫暗，多有瘀斑，脉弦涩或沉细。另外，此类皮病可有侵袭脏腑功能特征。谭新华教授[18]认为“伏毒内蕴”是银屑病核心病因，患者多因正虚而感毒，毒邪与血搏结则日久为瘀毒，其在内暗耗阴血，在外可表现为肥厚的斑块状皮疹、鳞屑较多、皮损黯红、瘙痒难耐、缠绵难愈等症状。黄高孝[19]、任瑞星[20]等认为系统性红斑狼疮发病与“瘀毒内伏”密切相关，瘀毒伏邪既为病因又为病理产物，瘀毒伏邪外达则见皮肤斑疹、关节肿痛，内陷则见高热、甚则邪袭心包出现神志异常。并指出无形邪热与有形之瘀血胶结，最易伤肝肾之阴，而使疾病缠绵难愈。国医大师周仲瑛教授[21]提出带状疱疹病机为“肝经伏毒，络脉瘀阻”，伏毒由肝经郁火所致，毒火发作则气血运行失常，络脉瘀阻，挟湿热邪气发于皮肤则表现为红斑、水疱、脓疱、疼痛。
治疗上，应针对所伏毒邪类型分而克之，固本防变。伏毒多见瘀毒、热毒或二者互结，热毒盛者，一方面应辛凉宣散、透邪外出，如升麻，青蒿、金银花、连翘等品；另一方面宜釜底抽薪，如水牛角、生石膏、栀子、黄芩、黄柏、紫草、地榆等清热凉血解毒。瘀毒盛者，宜用化瘀解毒法，宜用赤芍、丹皮、丹参、当归、全蝎、地龙、桃仁、红花及藤类药物化瘀散结，解毒通络；痰瘀互结者，可加胆南星、僵蚕和川芎[21]。伏毒后期，多有瘀热二毒互结，大伤气阴，宜养阴透热，祛瘀解毒可予鳖甲、龟甲、生地、熟地、知母、丹皮、银柴胡、胡黄连、女贞子、墨旱莲等养阴活血，清透虚热；若阴损及阳，亦可加入菟丝子、肉桂、附子等温补肾阳。
3.6. 伏燥
伏燥为内燥或外燥伏于肌肤，临床表现多为皮肤干燥、瘙痒、鳞屑等症状，舌质多偏红而少津，脉细数或浮。胡紫腾等[22]认为燥邪内伏与慢性湿疹发病，尤其是血虚风燥及血热风燥型关系密切。一方面伏燥暗伤阴津或患者素有阴虚，另一方面燥邪最易干肺，肺伤则宣降失司，津液布散失常，肌肤不得荣养，同时大便秘结，毒素累积，从而表现为色暗无泽、干燥、瘙痒、皮肤肥厚，鳞屑较多为典型表现的慢性湿疹。
治疗上，首当固护阴液，伏燥初起，可予杏苏散、桑杏汤等疏散外燥，辅以麦冬、天冬、沙参等养阴润燥，防止内外燥邪相合，伏燥伤及人体阴血后，需清透血分燥热，养血消风，可用当归饮子加麦冬、生地、玉竹、天花粉及蝉蜕、乌梢蛇等共起养血清热，搜风剔络之效[22] [23]。
4. 讨论
综上，伏邪致病以“邪气潜藏、动态传变”为核心，致病具有隐匿潜藏、反复发作、易变难解、久病入络等特点。不同的伏邪致皮病的临床表现虽有不同，但大致都有潜伏期和急性期、缓解期的临床分期特点和易伤正气的共同点。临床治疗上应注重：① 分型论治：依据不同伏邪类型选择散寒、清热、化瘀、解毒等不同的“祛伏”治法；② 分期论治：依据当前疾病邪正关系与临床特点不同选用不同的治法方药，潜伏期以透达伏邪为主，补益正气为辅；急性期宜辨证论治，攻补兼施；缓解期宜培补脾肾，益气养阴为主，透达伏邪为辅；③ 重视“透法”：伏邪潜藏，依据伏邪潜藏部位与当前病机特点选用不同“透散”治法予伏邪以出路。经笔者临床观察实践及跟师皮科名医之经验，治疗伏邪所致皮肤病还需注重以下两点。
4.1. 透法为要，灵活运用
治疗伏邪所致皮科疾病时，在当前证候辨证施治的基础上，多针对不同的伏邪予以不同的透散之法，给予伏邪出路，即《重订广温热论》言：“伏邪初发……落在皮肉肌腠时，非发表则邪无出路”。然而伏邪所用透法并不局限于狭义理解的汗法，而是凡具有因势利导，开通郁闭，宣畅气机特点的治法皆可为透法[24]，故具体在皮科应用中应根据所伏之邪需灵活选用不同透法。伏热，多在清热解毒药基础上加用银花、连翘、薄荷、青蒿等轻宣透散芳香之品以透热外达；伏瘀，则在活血化瘀化瘀药基础上还可加用虫类药以搜络透瘀；伏风致病则多用荆芥、防风药对，有疏风透邪，消疮透疹之功；伏湿，多用健脾利湿或渗湿法忌用燥湿法，多用茯苓，白术，泽泻及风药透散湿邪；伏毒则依据所结邪气不同灵活选用祛瘀、透热等治法……另外，伏邪根深且缠绵，透除伏邪应贯穿治疗始终。在使用透法过程中避免使用过量宣散、渗利、活血药物而耗伤正气，当如《伏邪新害·序》曰：“一面扶正，一面祛邪，不操切圆功，务使内伏之邪解，脏腑之真元复旧而后已”。
4.2. 久病祛瘀，重视虫药
如前文所述，皮科伏邪日久易入于皮络，生虚生瘀，故在伏邪致病后期除扶助正气外，还应重视祛瘀通络。常用活血祛瘀药物有赤芍、丹皮、丹参、当归、桃仁、红花等，通络药物选择上主要有忍冬藤、青风藤、鸡血藤、首乌藤等藤类药物及乌梢蛇、蝉蜕、僵蚕、地龙、全蝎、蜈蚣等虫类药，赵炳南先生认为藤类药物治疗顽固性皮肤病疗效甚佳，有较好的疏泄通达、活血通络之功。而虫类药物在治疗伏邪所致皮肤病疗效尤其独特，其不仅可深入经隧膜腠通络散滞，同时还有托透伏邪之效[5] [25]，被广泛运用于顽固性、反复发作性皮肤病，然而虫类药物在使用过程中同时也面临毒性与过敏反应等问题。安全使用虫类药物可遵循以下几点：① 详询病史：若患者既往存在虫类药物使用不良反应，虫类药物当应慎用；② 剂量宜小不宜大：一是因为虫类药物走窜之性较烈易伤气血，而伏邪致病后期正虚较为突出，故应避免大量使用、久用虫类药物，且应逐渐加量，勿操之过急，二是因为部分虫类药如蜈蚣、全蝎具有明确的肝肾毒性，故剂量宜小，若久服应定期检查肝肾功能；③ 注重配伍，增效减毒：在使用规范的虫类药炮制品的同时，还可配伍甘草、地肤子、徐长卿等达到降低毒性，减少过敏反应发生的目的[26] [27]。
5. 结语
伏邪理论始于《内经》，成熟于明清时期温病学派，近年来，诸多学者发现伏邪致病正虚邪伏，伺机而发，病程缠绵反复的特点与一些皮科顽疾的病因病机与临床特点相契合，故从伏邪论治此类皮肤病，多有良效。从伏邪论治皮肤病需注意以下几点：伏邪致病变化多端，需谨慎辨清伏邪性质；需抓住“正虚邪伏，伺机而发”的核心病机；以“扶正透邪”为治疗大法，贯穿始终，以分型论治、分期论治为治疗重点，并要灵活运用透法、重视虫类药物运用。从伏邪理论论治皮科疾病，特别是皮肤顽疾颇具特色和优势，临床工作者可从中学习经验，拓展其临床应用。
基金项目
四川省中央引导地方科技发展专项(编号：2024ZYD0120)；四川省中医药管理局中医药科研专项(2024zd027)。
NOTES
*通讯作者。