以极后区综合征为表现的视神经脊髓炎谱系疾病1例

A Case of Neuromyelitis Optica Spectrum Disorder Presenting as Area Postrema Syndrome

摘要: 目的：探讨视神经脊髓炎谱系疾病(Neuromyelitis Optica Spectrum Disorder, NMOSD)的主要临床表现、早期诊断和治疗方法，提高临床医师对NMOSD的认知水平。方法：回顾分析我院1例以极后区综合征(Area Postrema Syndrome, APS)为表现的视神经脊髓炎谱系疾病患者相关病例资料、辅助检查结果及诊疗过程并复习相关文献。结果：患者因“反复呕吐1月余，加重5天”于2023年9月收住于我院，早期使用抑酸护胃等药物治疗后效果欠佳，随后出现视物模糊、右侧肢体乏力等神经系统症状，根据患者临床表现、实验室检查和其他辅助检查结果，最终确诊为NMOSD中的APS，经积极治疗后患者好转出院。结论：NMOSD是一种较为罕见的疾病，临床医师应提高对它的认知，尽可能减少漏诊、误诊，提高NMOSD的早期诊出率。

Abstract: Objective: To explore the main clinical manifestations, early diagnosis, and treatment strategies of Neuromyelitis Optica Spectrum Disorder (NMOSD), aiming to enhance clinicians’ understanding of the disease. Methods: A retrospective analysis was conducted on the case data, auxiliary examination results, and treatment process of a patient diagnosed with NMOSD presenting as Area Postrema Syndrome (APS) admitted to our hospital. Relevant literature was also reviewed. Results: The patient was admitted to our hospital in September, 2023, due to “recurrent vomiting for over a month, worsening for 5 days”. Initial treatment with acid suppression and gastric protection was ineffective. Subsequently, the patient developed neurological symptoms, including blurred vision and right-sided limb weakness. Based on the clinical manifestations, laboratory tests, and auxiliary examination results, the patient was ultimately diagnosed with APS, a subtype of NMOSD. Following active treatment, the patient’s condition improved. Conclusion: NMOSD is a relatively rare disease. Clinicians should increase their awareness of the condition to minimize misdiagnosis and missed diagnosis, thereby improving the early diagnosis rate of NMOSD.

1. 病例资料

1.1. 主诉及病史及体格检查

患者青年女性，32岁，因“反复呕吐1月余，加重5天”于2023年9月收住于消化内科。患者1月余前无明显诱因开始出现反复呕吐，胃内容物为主，无血丝、咖啡样物，无宿食，进食约2~3小时可出现，呕吐约1次/日，非喷射性，无固定时间，伴反酸、嗳气，伴咳嗽，曾两次于外院治疗，完善胸部及全腹部计算机断层扫描(Computed Tomography, CT)未见明显异常，外院考虑为“胃食管反流病”，予抑酸护胃、促胃动力等治疗后症状可稍缓解，后患者上述症状加重，呕吐次数较前增多，约3~4次/日，进食或进水后均可出现，偶有少许咖啡样物。既往有甲状腺功能减退病史，余个人史、家族史无特殊。入院后查体：左下腹轻压痛，无反跳痛，余未见明显阳性体征。

1.2. 实验室及辅助检查

血常规示：中性粒细胞比率72.6%，生化示：钾3.21 mmol/L；呕吐物隐血试验阳性；绒毛膜促性腺激素 < 0.100 IU/L；粪便常规、肿瘤标志物、甲状腺功能、感染指标等未见明显异常。胃镜示：慢性胃炎伴胆汁反流。全消化道造影示：胃排空延迟，可疑慢性胃炎；胃下垂。腹部CT、头颅CT未见明显异常。

1.3. 诊治经过

入院后予抑酸护胃、促胃动力、营养支持、抗感染等治疗，1周后患者诉视物模糊(左眼视力：0.2；右眼视力：0.15)，查体可见眼球震颤，随后出现右眼凝视障碍、左侧咬合无力，言语稍含糊，右侧肢体乏力，偶有右侧偏身麻木。完善头颅磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging, MRI)示：延髓后部斑片状异常信号，边界欠清，T1加权成像(T1-weighted imaging)呈等信号(见图1)，T2加权成像(T2-weighted imaging)呈高信号(见图2)，液体衰减反转恢复序列(Fluid Attenuated Inversion Recovery, FLAIR)呈高信号(见图3)，右侧视神经可疑信号增高，考虑视神经脊髓炎可能，遂转入神经内科进一步治疗。神经专科查体：神清，对答切题，言语含糊，双侧瞳孔等大等圆，直径均为2.5 mm，水平性眼震，右侧眼裂较左侧窄，右侧鼻唇沟浅，伸舌居中。右侧肢体肌力V-级，左侧肢体肌力V级，四肢肌张力正常，双侧腱反射正常，双侧巴氏征、克氏征阴性。进一步完善头颅增强MRI + MRS示：第四脑室周围、延髓后部斑片状异常强化信号，T1WI增强呈边缘强化，大小范围约3.8 × 0.9 cm (见图4)。单体素磁共振波谱学(Magnetic Resonance Spectroscopy, MRS)示延髓病变区N-乙酰天门冬氨酸(NAA)与胆碱(Cho)和肌酸(Cr)比值(NAA/cho + Cr)未见降低，可见乳酸峰(lactate peak)出现，符合炎性/非肿瘤性病变。脑脊液(Cerebro-Spinal Fluid, CSF)生化：

Figure 1. T1WI

图1. T1WI

Figure 2. T2WI

图2. T2WI

Figure 3. FLAIR

图3. FLAIR

Figure 4. T1WI enhanced scan

图4. T1WI增强扫描

氯117.7 mmol/L，葡萄糖5.1 mmol/L，蛋白164.0 mg/L。CSF IgG阴性，CSF和血清均未见寡克隆区带(Oligoclonal Bands, OCB)。CSF常规、涂片及培养均未见明显异常。病程中以恶心、呕吐为突出症状，结合辅助检查，考虑为极后区综合征。后患者出现胸闷、气促不适，并出现幻觉，伴有血氧饱和度下降、心率加快，考虑病情进展，呼吸中枢受到抑制，此时扩展残疾功能量表(Expanded Disability Status Scale, EDSS)评分为9.5分，遂予气管插管接呼吸机辅助通气并转入重症医学科行双重血浆置换、甲泼尼龙1 g qd冲击治疗，激素剂量阶梯减量至125 mg qd，2周后患者病情好转，无恶心、呕吐，无胸闷、气促，四肢乏力及肢体麻木较前改善，仍有视物模糊(左眼视力：0.4；右眼视力：0.3)。继续予泼尼松片60 mg qd、抑酸护胃、抗感染等治疗，后患者视物模糊、四肢乏力较发病高峰期明显改善，左眼视力：0.5，右眼视力：0.35，EDSS评分4.5分，一般情况尚可，病情稳定。嘱患者出院后继续口服泼尼松片维持治疗，并遵医嘱序贯递减。

出院1月后电话随访，患者泼尼松片减量至30 mg qd，诉偶有双手震颤及行走时头晕，无恶心、呕吐，无四肢乏力，视力恢复如常，EDSS评分1.5分，嘱患者继续口服激素规律减量治疗，门诊定期随诊。

2. 讨论

该患者起初表现为反复呕吐，症状持续并逐渐加重，曾在多家医院消化内科就诊，诊断为“胃食管反流病”，并接受抑酸护胃、促胃动力等治疗，但疗效不显著，最终在我院确诊为NMOSD，病例较为罕见。

视神经脊髓炎谱系疾病(NMOSD)是一种罕见的自身免疫性疾病，它会引起多灶性中枢神经系统炎症，主要影响视神经和脊髓，通常会导致视力丧失和瘫痪发作[1]-[3]。还可能会导致永久性神经损伤[4]。NMOSD病因尚不明确，环境和遗传研究将是确定NMOSD中其他潜在的致病因素和特定生物标志物的有用佐剂[5] [6]。NMOSD全球患病率较低，为0.3~4.4/100,000人，估计全球汇总患病率1.82/100,000人[7]。其中女性占比较高，男女比例高达9:1。平均发病年龄在30~40岁之间[8]。本例患者为青年女性，32岁，符合本病流行病学特点。

NMOSD包含6组核心临床表现，分别是视神经炎、急性脊髓炎、极后区综合征、急性脑干综合征、急性间脑综合征以及大脑综合征。最常见的是视神经炎和横贯性脊髓炎，以及导致顽固性或重复性呕吐和呃逆的极后区综合征[1] [2] [9]-[11]。磁共振成像(MRI)是诊断视神经脊髓炎谱系疾病(NMOSD)的重要辅助手段，极后区综合征(APS)的主要临床表现包括不明原因的难治性呃逆、恶心和呕吐，其病变可能源自脊髓上段的延伸，也可能仅局限于延髓背侧。在MRI影像上，主要表现为延髓背侧的斑片状或线状病灶，在T1加权成像(T1WI)中呈等信号或低信号，而在T2加权成像(T2WI)和液体衰减反转恢复序列(FLAIR)中则呈高信号[12] [13]。本例患者头颅MRI示延髓后部斑片状异常信号，T1WI呈等信号，T2WI、FLAIR呈高信号，符合上述特点。依据NMOSD诊断标准【水通道蛋白4 (aquaporin-4, APQ4)抗体状态未知】[1] [2]：(1) 在一次或多次临床发作中，必须具备至少两项核心临床特征，并符合下列条件：① 至少有一项核心临床特征为视神经炎、急性横贯性脊髓炎或延髓极后区综合征；② 空间多发T2个或以上不同的临床核心特征；③ 符合MRI相关附加标准；(2) 使用可靠的检测方法，确保APQ4-IgG为阴性，或未进行检测；(3) 排除其他可能的诊断。本例患者以顽固性呕吐起病，后出现视物模糊、肢体乏力等神经系统阳性症状，头颅MRI病灶符合极后区综合征特征，故可诊断为NMOSD中的APS。

鉴别诊断方面，需注意以下疾病与本病在早期症状上的重叠：① 功能性呕吐：临床表现与APS类似，但无神经系统症状及特异性MRI表现，常规消化系统治疗有效，而NMOSD相关呕吐则治疗反应差、病程进展性强。② 多发性硬化(Multiple sclerosis, MS)：同属脱髓鞘疾病，但MS极少累及延髓APS区域，且影像学以脑白质“指状征”为主，免疫谱与NMOSD不同，MS常为CSF特异性OCB阳性。③ 抗髓鞘少突胶质细胞糖蛋白免疫球蛋白G抗体(anti-MOG immunoglobulin G antibody, MOG-IgG)相关疾病(MOG-IgG associated disorders, MOGAD)：临床表现部分与NMOSD重叠，但MOGAD患者AQP4抗体阴性，血清MOG-IgG阳性，影像学亦少有背侧延髓病灶。其致残率低，发作后恢复较好[1] [2]。因此，本例的独特性在于APS为首发表现，临床表现以持续性顽固呕吐为主，早期无明显神经体征，MRI及时提示延髓病灶是诊断关键。

NMOSD急性期可通过静脉注射甲泼尼龙、人免疫球蛋白和血浆置换治疗[14]。NMOSD严重发作期间尽早开始使用血浆置换可以有效改善临床效果[15]。本病具有高复发性，长期管理方面，补体(Complement 5, C5)抗体(依库珠单抗)、白细胞介素-6 (Interleukin, IL-6)受体抗体(托珠单抗)、靶向B淋巴细胞分化抗原19 (Cluster of Differentiation 19, CD19)的B细胞消耗抗体(伊奈利珠单抗)和靶向B淋巴细胞分化抗原20 (Cluster of Differentiation 20, CD20)的利妥昔单抗均有效延长了首次复发的时间[16] [17]。其中IL-6阻断剂用于预防NMOSD患者复发的试验结果表明，其复发风险可降低55%至74% [18]。其他免疫抑制剂如硫唑嘌呤和吗替麦考酚酯已被用作NMOSD标准治疗方法20多年，亦证实可有效降低复发率[19] [20]。本例患者予甲泼尼龙冲击、血浆置换等治疗后，症状明显好转，出院1月后未再发作，但考虑到NMOSD的高复发特性及潜在残疾风险，应尽早制定规范的长期预防复发治疗方案，可使用利妥昔单抗治疗(A级推荐)，国内的给药方式包括两种：① 单次静脉滴注500~600 mg；② 每周1次静脉滴注100 mg，连续使用4周，可于6~12个月后重复疗程[1]。另有研究表明，连续3周每周100 mg或2周间隔2次1000 mg，在减少年度复发率(ARR)和EDSS得分方面更有效[21]。

综上所述，恶心、呕吐是临床上常见的症状，通常首先考虑为消化系统疾病，但当临床上遇有反复恶心、呕吐并经常规治疗效果欠佳的患者，或症状进展出现视物模糊、肢体乏力等神经系统阳性表现，应考虑NMOSD可能，及早完善头颅MRI及脑脊液等相关检查。虽然该疾病较为罕见，但临床医师应提高对它的认知，尽可能减少漏诊、误诊，提高NMOSD的诊出率。

声 明

该病例报道已获得病人的知情同意。

NOTES

^*通讯作者。